工傷保險待遇

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什麼是工傷保險待遇

  工傷保險待遇,是指已經繳納了工傷保險費的用人單位職工,因工作原因遭受職業傷害或患職業病的,依照《工傷保險條例》的有關規定,由工傷保險基金對工傷職工給予一定的經濟上的補償。[1]

工傷保險待遇確定原則[2]

  工傷保險待遇是職工在受到事故傷害和患職業病時獲得的醫療救治和經濟補償。因此,必須保持一個相對公平和相對統一的待遇水平。所謂相對公平,就是要考慮制定工傷保險待遇的標準時,要充分考慮社會總體經濟狀況和職工總體工資收入,使工位職工的待遇水平適度,即不能偏高,也不能偏低。所謂相對統一,就是要考慮全國各地的工傷職工分佈情況和地區差異,在制定政策時,對工傷保險待遇的項目和享受待遇的條件方面不能各行其是。現行的工傷保險待遇,在待遇項目方面,國家統一進行了規定,而具體待遇標準則採取了中央和地方統籌兼顧的原則。一是要考慮相同等級的工傷職工,待遇支付比例要相同;二是要考慮工傷職工待遇與本地區職工生活水平相適應。所以,現行的工傷保險待遇,既有統一的規定,又與各地的實際工資水平相銜接,給地方一定的空間。

  因此,工傷保險待遇制定應當遵循以下幾條原則:一是要與生產力發展水平相適應。我國還屬於發展中國家,有一定的經濟基礎,但待遇過高與生產力發展水平不相適應,會導致社會的矛盾。二是要切實維護和保障勞動者的基本權益。無論是工傷保險待遇的項目還是待遇水平都要從維護和保障勞動者的基本權益來考慮,使工傷職工得到必要的經濟補償。三是考慮新老政策的平穩過渡。這不僅牽扯到老工傷人員與新工傷人員的待遇水平銜接問題,還涉及工傷保險待遇項目的銜接。《條例》規定原有待遇水平不降低,保證了政策的平穩銜接。四是要有利於增強用人單位做好勞動保護安全生產責任。五是補償與救助相結合。

  工傷保險待遇的標準應當是隨著經濟發展和生活水平提高而變化,因此,工傷職工或供養親屬按月領取的長期待遇,是需要適時進行調整的。一般情況,調整工傷保險待遇是需要經過統籌地區人民政府批准的。

工傷保險待遇內容及標準[3]

  工傷保險待遇由工傷保險基金支付主要部分,包括工傷醫療待遇、傷殘待遇、工亡待遇。

  1.工傷醫療待遇

  工傷醫療待遇包括工傷醫療費用、康復性治療費用、輔助器具安裝配置費用。

  (1)工傷醫療費用。工傷職工在簽訂服務協議的醫療機構治療工傷、職業病,所需醫療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規定的,由工傷保險基金支付。

  (2)康復性治療費用。工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療,所需醫療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規定的,由工傷保險基金支付。

  (3)輔助器具安裝配置費用。工傷職工因日常生活或就業需要,經勞動能力鑒定委員會確認,安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具所需費用,按照國家規定的標準由工傷保險基金支付。輔助器具安裝配置費用一般採用限額支付方式。

  2.傷殘待遇

  傷殘待遇包括一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費。

  (1)一次性傷殘補助金。職工因工致殘被鑒定為一至十級的,按照傷殘等級由工傷保險基金一次性支付給本人補助金。一至十級傷殘職工一次性補助金的標準分別為24~6個月的本人工資。

  (2)傷殘津貼。職工因工致殘被鑒定為一至四級的,由工傷保險基金按月支付傷殘津貼。一級傷殘為本人工資的90%,二級傷殘為本人工資的85%,三級傷殘為本人工資的80%,四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實際金額低於當地最低工資標準的,由工傷保險基金補足差額。

  (3)生活護理費。工傷職工已經評定傷殘等級並經勞動鑒定委員會確認需要生活護理的,由工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、大部分不能自理或部分不能自理三個等級,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%、30%。

  3.其他待遇

  其他待遇包括伙食補助、外地就醫差旅費、停工留薪待遇等。

  職工住院治療工傷的,由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發給住院伙食補助費。經醫療機構出具證明,報經辦機構同意,工傷職工到統籌地區以外就醫的,所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。

  職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的,在停工留薪期內,原工資福利待遇不變,由所在單位按月支付。

  停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或者情況特殊,經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認,可以適當延長,但延長不得超過12個月。工傷職工評定傷殘等級後,停發原待遇,按照本章的有關規定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿後仍需治療的,繼續享受工傷醫療待遇。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責。

  4.工亡待遇

  工亡待遇包括一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金。

  (1)一次性工亡補助金。工亡職工家屬可領取一次性工亡補助金,其標準為48~60個月統籌地區上年度職工月平均工資。具體標準由各地政府根據當地經濟社會發展水平規定,報省級人民政府備案。

  (2)喪葬補助金。工傷職工家屬可領取專項補助金喪葬補助金,其標準為6個月統籌地區上年度職工月平均工資。

  (3)供養親屬撫恤金。由工亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬可領取供養親屬撫恤金,撫恤金按工亡職工本人工資的一定比例按月支付。具體標準是:配偶每月40%,其他親屬每人每月30%,孤寡老人或孤兒每人每月在上述標準基礎上增加10%。供養親屬包括配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。各供養親屬的撫恤金之和不應高於因工死亡職工生前的工資

  一至四級傷殘職工在停工留薪期滿後死亡的,只享受喪葬補助金和供養親屬撫恤金。

工傷保險待遇的分類[2]

  (一)按內容分類

  職工發生工傷後,所享受的待遇按照內容分類,大致分為三大類,第一類是醫療救治期間的待遇;第二類是經濟補償的待遇;第三類是生活保障的長期待遇。

  所謂醫療救治期間的待遇,應當包括工傷醫療待遇、住院伙食補助待遇和停工留薪待遇三項。工傷醫療待遇是指工傷職工在搶救治療和康復治療以及職業病的治療過程中,個人不提額外要求的,所發生的住院費用和門診費用不需要個人負擔;住院伙食補助待遇是指工傷職工住院治療工傷期間的伙食費用的補貼停工留薪期待遇是工傷職工發生工傷停止工作接受治療期間,繼續享受原工資福利的待遇。

  所謂經濟補償的待遇,是一次性的工傷保險待遇,包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金、一次性工亡補助金等。一次性傷殘補助金是在職工發生工傷以後,停工留薪期滿經過勞動能力鑒定,傷殘達到等級的,按照不同的傷殘等級享受一次性的傷殘待遇;一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金是當工傷職工未達到退休年齡而勞動合同到期或者本人自願解除勞動關係,因工傷醫療和就業的困難,給予的經濟補償,按照不同的傷殘等級享受相應的一次性補償;一次性工亡補助金和喪葬補助金是職工因工死亡後給予其直系親屬的經濟補償喪葬費

  所謂生活保障的長期待遇,包括傷殘津貼、生活護理費、供養親屬撫恤金三項。傷殘津貼是指工傷職工完全喪失勞動能力或大部分喪失勞動能力時,由社會保險機構或用人單位按月支付的生活保障待遇。傷殘津貼是對工傷職工失去工資收入的替代性補償。生活護理費是工傷職工在進食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移動等五項不能自理,經過勞動能力鑒定委員會確認需要護理依賴的,雇用人員護理所需要的費用,所以按月享受生活護理待遇;供養親屬撫恤金是生活來源主要依靠因工死亡職工生前所供養的親屬,按月享受的基本生活待遇。

  (二)按支付項目分類

  工傷保險待遇按照支付項目分類,可分為兩類,第一類是用人單位支付項目;第二類是工傷保險基金支付項目。由用人單位支付項目有:停工留薪期內的工資福利和生活護理待遇;工傷治療住院期間的伙食補助費;到醫院就醫的交通費;傷殘達到五至六級工傷職工的傷殘津貼;一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。由工傷保險基金支付的項目有:工傷醫療費;工傷康復費;勞動能力鑒定費;一次性傷殘補助金;一至四級工傷職工的傷殘津貼;生活護理費;配置輔助器具費;供養親屬撫恤金;一次性工亡補助金和喪葬補助金。

工傷保險待遇支付[2]

享受待遇的對象和條件

  享受工傷保險待遇的對象是因工負傷、致殘的職工,以及工傷人員本人或因工死亡職工生前供養的直系親屬。1996年實行工傷保險制度改革,凡是實行工傷保險社會統籌的,經過勞動保障行政部門認定為工傷的職工,才考慮不同的情況享受不同的工傷保險待遇。而未實行工傷保險社會統籌以及1996年之前的工傷人員,如果是本單位認定的,也可根據不同的情況享受不同的工傷保險待遇,只是工傷保險待遇的支付渠道不同。

  對於傷殘職工,除工傷醫療待遇主要是根據醫療機構的診療確定外,其他待遇是要根據工傷職工的鑒定等級而定的。傷殘等級一至十級的工傷職工,如果舊傷複發傷情發生變化,隨之鑒定結論也發生變化的,除一次性傷殘補助金待遇不重新享受外,其他相關的工傷保險待遇是要隨之變化的。例如過去沒有護理依賴的,傷殘等級變化後需要護理依賴,或者提高了護理依賴級別的,就可以享受相應等級的生活護理資待遇;過去沒有達到一至四級享受傷殘津貼的,傷殘等級變化後達到了一至四級,沒有達到退休年齡的,可以享受傷殘津貼。死亡後還可以按照因工死亡的有關待遇處理。

  對於因工死亡職工的供養親屬,享受待遇的範圍和條件,在20世紀50年代就有明確規定,而幾十年過去了,情況發生了很大的變化,因此,《工傷保險條例》賦予勞動保障部重新作出規定的權力。在勞動保障部作出的規定中,將供養親屬的範圍和享受供養親屬撫恤金待遇的條件作了詳細規定。因工死亡職工供養親屬是指該職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。子女包括婚生子女、非婚生子女、養子女和有撫養關係的繼子女,其中,婚生子女、非婚生子女包括遺腹子女;父母包括生父母、養父母和有撫養關係的繼父母;兄弟姐妹包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或同母異父的兄弟姐妹、養兄弟姐妹、有撫養關係的繼兄弟姐妹。這些人員首先必須是依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源的,而且有以下情況之一的,才可以享受供養親屬撫恤金待遇。因工死亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲;因工死亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲;因工死亡職工子女未滿18周歲;因工死亡職工父母均已死亡,其祖父、外祖父年滿60周歲,祖母、外祖母年滿55周歲;因工死亡職工子女已經死亡或完全喪失勞動能力,其孫子女、外孫子女未滿18周歲;因工死亡職工父母已經死亡或完全喪失勞動能力,兄弟姐妹未滿18周歲。如屬於完全喪失勞動能力,需要經過因工死亡職工生前單位所在地設區的市級勞動能力鑒定委員會鑒定有結論。

待遇的核定

  工傷職工享受的工傷保險待遇,有些是需要社會保險經辦機構進行審核,有些是工傷職工按照政策規定應當享受而不需要審核的。例如,工傷職工住院期間的伙食補助費,只要是在醫院住院治療工傷,用人單位就應當按照住院的天數給予伙食補助。需要審核的項目有兩種審核形式,一種是根據一些材料作為依據進行待遇核定的項目,如有一次性傷殘補助金、一至四級工傷職工的傷殘津貼、生活護理費、喪葬費、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金等。這些待遇無論用人單位是否參加工傷保險,都需要進行核定,因為這是工傷職工享受待遇的憑據。因工負傷致殘的工傷職工,一次性傷殘補助金、一至四級工傷職工的傷殘津貼、生活護理費的核定,要等勞動能力鑒定有結論之後,而因工死亡職工直系親屬領取的喪葬費、一次性工亡補助金或供養親屬撫恤金,應當自收到工傷認定結論書後,到統籌地區的社會保險經辦機構進行審核。凡參加工傷保險的,由用人單位負責到社會保險經辦機構辦理審核手續;若應當參加工傷保險而未參加工傷保險的,工傷職工個人或其直系親屬也可以直接到統籌地區的社會保險經辦機構進行審核。另一種是根據一些票據進行審核的項目,如工傷保險待遇有工傷醫療費、工傷康復費、輔助器具費等。無論是哪一種待遇的核定,都直接關係到工傷職工的切身利益,同時也關係到工傷保險基金的合理支付,所以社會保險經辦機構進行審核時,準確把握工傷保險待遇的標準和工傷保險待遇的政策是十分重要的。

待遇支付渠道

  國家規定工傷保險待遇由兩種渠道支付,一部分工傷保險待遇的支付渠道是由用人單位支付,另一部分工傷保險待遇的支付渠道是由工傷保險基金支付。採取兩種支付渠道主要是基於工傷保險實行社會統籌還屬於初期,工傷保險基金支付部分待遇的費用,使工傷保險既體現了共濟的原則,又不使更多的用人單位增加經濟負擔。同時還為了讓用人單位增加安全生產勞動保護的責任感,採用經濟負擔的政策給予提示,從而降低工傷保險的繳費費率。但是,對於應當參加工傷保險而未參加的用人單位,工傷保險待遇的支付渠道就只有一個,那就是一律由用人單位支付。

  由用人單位支付渠道支付的工傷保險待遇項目有:伙食補助費、五至六級工傷職工的傷殘津貼、交通費和食宿費、停工留薪期待遇、一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金。職工治療工傷與治療疾病,雖說同是在醫院住院,但有著性質的區別。支付伙食補助費,是因為住院的伙食花銷要比在家裡的大,如果不是因工負傷,則不會給職工增加這個負擔,為保障工傷職工在住院期間的生活水平不降低,又不增加過多的經濟負擔,所以應當按照出差伙食補助對待j出差伙食補助的支付渠道在財務科目中已有,就不再另立科目了,由各單位負責支付。五至六級工傷職工的傷殘津貼由用人單位負責支付,是考慮到五至六級工傷職工屬於大部分喪失勞動能力,如果從事工作應當發放工資,如果用人單位不能安排工作,不能將其推向社會救助,則應當由用人單位支付傷殘津貼待遇。

  由工傷保險基金支付渠道支付工傷保險待遇的項目有;工傷醫療費、工傷康復費、一次性傷殘補助金、一至四級工傷職工的傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、喪葬費、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金。為了使工傷保險基金能夠合理支付,加強基金管理,《條例》規定,承擔工傷職工醫療和輔助器具配置的機構,要由統籌地區社會保險經辦機構與其簽訂服務協議,工傷醫痘費、工傷康復費以及輔助器具費,由社會保險經辦機構與工傷醫療服務機構和輔助器具配置機構直接結算。

特定的待遇支付

  以上的工傷保險待遇的支付是對於一般性和普遍性而言,而對於特殊性的問題是不適應的,還必須按照特殊情況進行特殊處理。

  (1)工傷保險待遇支付的一個基本原則是,在我國境內的合法用人單位中從業的人員,無論其戶籍、國籍在哪裡,只要是被勞動保障行政部門認定為工傷,都可以在國內享受有關工傷保險待遇。也就是說,如果被派往國外、境外工作期間發生工傷,回國後享受有關工傷保險待遇,而在國外、境外的工傷醫療費用,由用人單位負責處理,工傷保險基金就不予支付或報銷了。因為,工傷保險費的收繳測算無法預料在國外、境外的費用支出。

  (2)如果用人單位是非法主體,既未取得工商行政管理部門核發的營業執照,又未經依法登記、備案,或被依法吊銷營業執照,撤銷登記、備案的單位,雇用人員生產經營;或雖屬於合法單位主體,但雇用了不滿16周歲的童工從事生產經營,一旦發生人身傷害或患職業病,雇主應當承擔賠償責任,受傷害人員不享受工傷保險待遇,而是得到雇主的一次性賠償。賠償的標準勞動保障部已有明確規定,受傷害人員在勞動能力鑒定之前進行治療期間的生活費、醫療費、護理費、住院期間的伙食補助費及所需的交通費等費用,按照《條例》規定的標準和範圍,全部由傷殘人員所在單位支付。另外,由於對這類不合法的用工行為帶有一定的處罰性質,所以一次性賠償金額高於工傷保險待遇的水平。一次性賠償具體標準是:死亡的給予10倍的統籌地區上年度職工年平均工資;一級傷殘的給予16倍的統籌地區上年度職工年平均工資;二級傷殘的給予14倍的統籌地區上年度職工年平均工資;三級傷殘的給予12倍的統籌地區上年度職工年平均工資;四級傷殘的給予10倍的統籌地區上年度職工年平均工資;五級傷殘的給予8倍的統籌地區上年度職工年平均工資;六級傷殘的給予6倍的統籌地區上年度職工年平均工資;七級傷殘的給予4倍的統籌地區上年度職工年平均工資;八級傷殘的給予3倍的統籌地區上年度職工年平均工資;九級傷殘的給予2倍的統籌地區上年度職工年平均工資;十級傷殘的給予1倍的統籌地區上年度職工年平均工資。

  (3)對於破產、倒閉的用人單位中工傷人員,其工傷保險待遇的支付,除鑒定為傷殘一至四級的工傷人員的傷殘津貼、生活護理費及因工死亡職工供養親屬撫恤金待遇,由工傷保險基金繼續支付外,其他工傷人員,隨著用人單位的破產、倒閉而終止工傷保險關係,即便是今後有舊傷複發的情況發生,也不再報銷工傷醫療費用。

  (4)工傷保險的一個基本原則是雇主責任而職工無過錯責任的原則。在工傷事故或職業病發生之後,無論職工有無過錯,都需要由雇主承擔待遇支付責任。如果用人單位參加了工傷保險社會統籌,則雇主通過工傷保險統籌基金承擔待遇支付責任,職工無論責任大小,都有權享受工傷保險待遇。那麼,工傷保險屬於無責任賠償,就應當考慮工傷保險的公平性,所以,對於兩名職工發生工傷,無論自己有無責任,所獲得的待遇水平應該是一樣的。不難看出,無責任的職工如果獲得了第三方責任的賠償,有責任的職工得不到,就有失工傷保險的公平性。因此,無責任的職工涉及到第三方賠償既要追償,工傷職工又不能兼得,但不包含屬於賠償老人或子女撫養費的部分。

  (5)如果用人單位既為職工繳納了工傷保險費,又為職工繳納了意外傷害商業保險,當職工發生工傷後,對於工傷醫療費用,無論在社會保險還是在商業保險的哪一方報銷的,工傷醫療費用是不能重覆支付的。而對於工傷職工的其他待遇,只有意外傷害險的賠付是可以兼得的,因為商業保險是一種自願的行為,可以作為補充保險來看待。

工傷保險待遇的停止[4]

  享受工傷保險待遇有一定的條件,這些條件,比如必須由社會保險行政部門認定為工傷,享受傷殘待遇必須由鑒定機構進行傷殘等級的鑒定等等。如果條件不成就或者喪失後,那麼職工的工傷保險待遇就可能終止或者喪失。《工傷保險條例》第四十二條和《社會保險法》第四十三條都規定了工傷保險待遇停止的情形,並且二者的規定是一致的。此外,新條例還將“被判刑正在收監執行”這一情形刪除,如此只剩下三種工傷保險待遇停止的情形。

  1.喪失享受待遇條件的

  工傷保險制度是以工傷職工為特定的保護對象的,目的在於使工傷職工因遭受意外傷害或者患職業病喪失或者部分喪失勞動能力時能夠獲得醫療救治和經濟補助。在工傷保險待遇期間,如果工傷職工的情況發生了變化,不再具備享受工傷保險待遇的條件,如勞動能力得以完全恢復而無需工傷保險制度來提供保障時,就應當停止工傷保險待遇。此外,工亡職工的親屬,在某些情形下,也可能喪失享受有關待遇的條件,如享受供養親屬撫恤金的工亡職工的子女達到了一定的年齡或就業後,喪失享受撫恤待遇的條件;親屬死亡的,喪失享受遺屬撫恤待遇的條件等。

  2.拒不接受勞動能力鑒定的

  勞動能力的鑒定是確定工傷保險待遇的基礎和前提條件。不同的傷殘等級所享受的工傷保險待遇是不同的。傷殘等級以及生活自理能力的確定必須通過勞動能力鑒定活動來確定。勞動能力鑒定結論是確定不同程度的補償、合理調換工作崗位和恢復工作等的科學依據。如果工傷職工沒有正當理由,拒不接受勞動能力鑒定,則會產生這樣的結果:工傷保險待遇無法確定。這也同時反映了這些工傷職工並不願意接受工傷保險制度提供的幫助。鑒於此,既然工傷職工拒不接受勞動能力鑒定,那麼就不應再享受工傷保險待遇。

  3.拒絕治療的

  提供醫療救治,幫助工傷職工恢復勞動能力,是工傷保險制度的重要目的之一,因而職工遭受工傷事故或患職業病後,有享受工傷醫療待遇的權利,也有積極配合醫療救治的義務。如果無正當理由拒絕治療,就有悖於《工傷保險條例》第一條“促進職業康復”的宗旨。規定拒絕治療的工傷職工不得再繼續享受工傷保險待遇,就是為了促使工傷職工積極接受治療,儘可能地恢復勞動能力,以提高自己的生活質量,而不是一味地消極依靠社會救助。但是,如果確有事實和證據證明這種治療有害於工傷職工、而不是促進職業康復的,不應排除工傷職工的工傷保險待遇。

相關條目

參考文獻

  1. 夏敬.社會保險理論與實務.東北財經大學出版社,2006年12月第1版
  2. 2.0 2.1 2.2 《勞動保障新機制實務》編委會.勞動保障新機制實務.中國方正出版社,2005.7
  3. 社會保障研究中心.社會保障知識讀本.中國致公出版社,2008.1
  4. 周賢日.工傷保險新法解讀與熱點問答.中國法制出版社,2011.04
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