醫療保險法

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醫療保險法(Nedical Insurance Law)

　　醫療保險法是規範醫療保險制度當事人之間權利與義務關係的法律規範總稱。

　　醫療保險法作為調整在醫療保險中形成的各種社會關係的法律規範，與其他法律相比，具有如下法律特征：

　　(1)以實現公民的物質幫助權為宗旨。我國憲法第45條規定，“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家或社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。”上述規定賦予了公民一系列獲得物質幫助的權利。醫療保險法則是實現公民在患病時獲得物質幫助權利的法律保證。因為醫療保險是由政府舉辦的具有一定社會福利性質的事業，這種醫療保險能保證參保人在生病時得到基本醫療服務，避免出現因病致貧：政府為此投入一定量的資金，以減少個人負擔，提高參保人的保險待遇。

　　(2)權利與義務的不對等性。作為法律核心內容的法律關係其實質就是關於法律關係各方權利和義務的規定，而且以權利與義務對等為原則，即法律關係的主體所享受的權利與其所承擔的義務相一致。但醫療保險法屬於例外。醫療保險法對保險金的籌集與支付的規定體現了參保人所享受的權利與他所承擔的義務的不一致性。個人交納保險金以其收入百分比而定，高收入者多交，低收入者少交，在保險金的支付上，卻並不是根據交費多少而定。而是根據實際需要支付保險金，這就形成了權利與義務的不對等性。從單位所交納的保險金部分來看也如此。比如說老企業的老人、病員多；新企業年輕人多，實際消耗醫療費用少，但兩者交納的標準卻是一樣的，這也形成了權利與義務的不對等性。要說明的是，這種權利與義務的不對等性不能與不公平性劃等號，它是實現醫療保險的保障性所必需的。

　　(3)法律關係從形式到內容的強制性。任何法律都是由國家強制實施的，醫療保險法也不例外。但醫療保險法的強制性還表現在其具體內容規定上：在參保人方面，凡屬於保險範圍內的個人都必須投保，醫療保險的承辦機構必須接受投保，雙方都沒有選擇餘地；在保險金的征收方面，凡參加保險的個人和單位都必須依法交納一定的保險費，保險費率由政府主管部門與有關各方協商制定，參與保險的各方無權更改保險費率；在醫療保險的經濟利益方面，不是實行多投多保的原則，醫療保險的實質就在於對國民收入強制進行分配與再分配，以上強制性具體內容是其他商業保險法所沒有的。

　　(4)法律規範的科學技術性。醫療保險與其他保險一樣，要運用科學技術及管理知識作為依據。因此，醫療保險法的許多具體條款都將體現科學性內容，否則就難以做到公乎合理，甚至要影響醫療保險制度的建立和健康發展。

　　(5)法律規範的變動性。相對於其他法律規範而言，醫療保險法律規範富於變動性，而缺乏一定的穩定性。一般地講，法律的嚴肅性和權威性要求任何法律規範都必須具有一定的穩定性，不應頻繁修改。但是，一方面，我國的醫療保險事業剛剛起步，各方面的工作都還處於探索試驗階段，主客觀方面的經驗尚不成熟，因此，還不能肯定所制定的法律法規是否符合實際情況。如果在法律法規的適用過程中發現了新情況、新問題，就應該及時補充和完善有關的法律法規

　　醫療保險法的調整對象是醫療保險的保險人、投保人、被保險人、受益人和醫療服務機構之間因醫療保險費的繳納、支付、管理和監督所發生的社會關係。

　　醫療保險立法的主要內容包括：醫療保險的調整對象，適用範圍，醫療保險基金籌集的範圍、比例、方法，醫療保險待遇支付條件、標準和期限，醫療待遇支付的項目、方法和比例，醫療保險管理機構和職責，醫療保險基金的管理規範與監督規則等。此外，關於基本醫療保險診療項目，基本醫療保險用藥範圍和藥品價格，基本醫療保險醫療服務設施範圍和支付標準，定點醫院和藥店資格，醫生醫院服務價格的規定等，都是醫療保險立法的內容。

　　醫療保險法的基本原則，是貫穿於醫療保險法中，指導醫療保險法的制定和實施等活動的基本準則、現階段，全國許多城市都在探索試行以醫療保險為基本形式的社會醫療保障制度，並且已出台了——系列的法規、規章。儘管各地實際情況各不相同，實施方案各具特色，但有關醫療保險的法規規章都必須遵循一些能反映醫療保險法律規範的精神實質和價值目標的一般性準則，以確保醫療保險事業向著健康的方向發展、然而，醫療保險立法又是一項政策性、業務性都很強的工作，在操作過程中應遵循以下一些基本原則。 　　

　　1．與國家憲法、法律及醫療制度改革方向相一致的原則

　　中華人民共和國憲法規定：“勞動者在年老、疾病時，有獲得社會保障的權利”：《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(以下簡稱《決定》)中明確提出：“加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障。”以上都是醫療保險立法應遵循的基本思想。

　　2．權利與義務相結合原則

　　建國幾十年來，我國的醫療保障制度一直是讓受保障者只享受權利而不盡義務，醫療費用全由國家、企業包攬，隨著時間的推移，這種醫療保障制度的缺陷日益突出。因此，在我們探索建立以醫療保險為內容的新的社會醫療保障制度時，必須以權利和義務相結合作為一條基本原則。在籌集醫療保險基金時，必須由國家、用人單位和被保險人三方分擔，這就要求醫療保險的權利享受者必須履行交納一定比例費用的義務，而不能將醫療保險辦成一種純福利性事業，否則，社會醫療保障事業將會涸澤而漁、難以為繼。

　　3．基本醫療保險水平與社會主義初級階段生產力發展水平相適應的原則

　　醫療保障水平的高低是由社會經濟狀況和生產力發展水平決定的、目前我國尚處於社會主義初級階段，醫療保險立法工作一定要尊重這一基本事實。醫療保障水平與國家的生產力水平相脫節就必然會影響兩者的健康發展。

　　4．統一性與多樣性相結合原則

　　我國全面推行的醫療保障制度的改革涉及社會的許多方面，是一項艱巨的社會系統工程，必須進行統一規劃並制定統一的政策法規(即在醫療保險的性質、範圍、目標、管理體制等方面做出原則性規定)，統一領導並精心組織實施、如果各地區、各部門各行其事，政出多門、相互扯皮，那麼，新的醫療保障制度不可能順利建立，即使建立起來，也不可能高效運行：在強凋統一性的同時，我們也不應忽視事物的另一方面，我國是一個幅員遼闊、人口眾多的國家，各地的經濟發展水平不—致：我國現在還處於社會主義的初級階段，還存在著城鄉差別，即使在城鎮居民之間也存在著行業，收入的差距；我國正在建立社會主義市場經濟體制，在所有制方面，還存在著國有企業、私營企業、三資企業等差別?以上客觀存在著的各種差別性決定了在建立我國醫療保障制度的過程中，必須實行分門別類、分階段進行的策略，允許存在多形式、多層次的醫療保險。如果一開始就追求整齊劃—勢必脫離客觀實際，勢必形成錶面上的統-掩蓋實質上的盲目混亂局面。因此正確的做法應是基本原則上的統一性與具體方式步驟上的多樣性相結合。

　　(一)醫療保險法的制定

　　醫療保險法律規範作為我國法律體系的一個重要組成部分同其他法律規範一樣也是由國家立法機關以及法律授權的相應的國家機關制定的：因此，醫療保險法律規範也是要經過國家機關的一系列有組織的活動制定，這一過程通常包括準備階段和確定階段：準備階段是指從提出立法建議、組成草案起草工作小組，經過調查研究形成醫療保險法律規範草案，直到對草案進行討淪修改；確定階段是指有權制定醫療保險法律規範的國家機關，按照法定程式對規範性文件草案進行討論，修改、審議、通過，到公佈實施。

　　這裡有必要對各種醫療保險法律規範以及相應的制定機關給子說明，根據制定杭關的不同，醫療保險法律規範可分為如下幾種：①由全國人大常委會制定一般醫療保險法；②由國務院制定醫療保險行政法規；③由地方人大及其常委會在本行政區域內通過和發佈有關醫療保險的決議，制定醫療保險的地方性法規；《l由地方人民政府制定醫療保險的一般規範性文件：以上各類醫療保險法律規範的效力依—廠列順序依次降低，效力等級低的法律規範不得與效力等級高的法律規範相衝突。

　　據此，我國的醫療保險立法應採取如下步驟：①由地方人大就本地區醫療保障制度的改革做出原則性決議，再由同級地方人民政府在此基礎上制定出具體方案和實施細則；②各地試行的醫療保險制度實施一段時期後，再由最高國家權力機關總結各地的經驗教訓，將醫療保險制度用國家一般法律的形式固定下來：先地方後中央，在中央統一法律出台的條件還不成熟時，可發揮地方立法的積極性，讓地方根據本地情況及時制定法規，這樣可避免醫療保險制度建立過程中無法可依的混亂局面。

　　此外，醫療保險是一個專門知識性較強的領域，因此，任何醫療保險法律規範的起草工作都應有醫療保險方面的專家學者參與進行反覆凋研和淪證。同時由於醫療保險事業牽涉到社會諸多方面的利益，因此草案起草小組的組成成員應包括各有關方面的代表，如衛生、勞動、財政、審計、物價、工會、醫療單位、用人單位和被保險人的代表，並由政府負責人主持，這樣才能避免以法爭權奪利、以法減輕責任，以法推行部門保護主義的現象，使所制定的醫療保險法律規範儘可能地公正合理。

　　(二)醫療保險法的實施

　　醫療保險法的實施也就是醫療保險法律規範在社會生活中的貫徹與落實，它包含兩個方面的內容，一是國家行政機關、司法機關和被授權的其他組織嚴格地執行法律；二是所有公民、法人及其他組織自覺地遵守法律規範。醫療保險法實施的實質就是將醫療保險法律規範中所規定的權利義務關係轉化為人們在現實生活中的權利義務關係，將醫療保險法律規範所體現的國家意志轉化為人們的行為。

　　1．醫療保險法的執行

　　儘管醫療保險管理機構根據政事分開的原則分成職責分明的兩部分—醫療保險行政主管機構和醫療保險承辦機構，但兩者共同負責醫療保險法律法規的實施，都屬於醫療保險法的執行機構、其職能分別為：

　　(1)醫療保險行政主管機構的行政職權、醫療保險行政主管部門可作為政府的一個職能部門，負責管理所轄區域內的醫療保險事業，能以自己的名義作出具、有法律效力的行政行為並承擔相應的法律責任÷具體地講，其主要職權有三個方面：①決定和命令的發佈權；②行政監督檢查權；③行政裁判權、醫療保險行政主管機構有權對醫療保險承辦機構、約定醫療單位．用人單位及被保險人之間因醫療保險而產生的糾紛進行裁定和處理。

　　(2)醫療保險承辦機構的行政職權-醫療保險承辦機構是依法律，法規的授權而行使特定職權的事業單位，即享有經營醫療保險業務所必需的一定程度的行政管理職能：具體地講，醫療保險承辦機構應有如下職權：①行政許可權。醫療保險承辦機構有權依法賦予被管理的相對人從事某項活動的資格。比如說依法認可某醫療機構為醫療保險約定醫療單位；②行政確認權：即有權依法確認或否認被管理的相對人的權利義務，這項職權包含諸多內容、比如投保人的資格確認、醫療費用憑證的有效性的確認、醫療服務質量的合格性的確認，等等；③行政檢查權÷主要是對醫療保險日常運營情況的檢查監督；④行政處罰權：即依法對其管理範圍內的違反醫療保險法律規範的相對人予以某種法律製裁的權力；⑤行政強制執行權-即對逾期拒不履行法定義務的被管理相對人，依法採取強制執行措施的權力-比如在用人單位拒不按期繳納醫療保險金時，可採取強制扣繳、強制劃撥等措施。

　　(3)醫療保險法的執行機構的行政職責-醫療保險法的執行機構(包括醫療保險行政主管機構和醫療保險承辦機構)的行政職責是指它們在行使行政職權的過程中必須承擔的法定義務：也就是說，醫療保險行政主管機構和醫療保險承辦機構都必須依法在各自的許可權範圍內履行職務，不得失職瀆職，不得濫用職權，不得超越職權，必須嚴格遵守法定的程式來實施。

　　2．醫療保險法的遵守

　　醫療保險法的許多規定主要依靠醫療保險管理機構來貫徹執行；因此，這些機構及其工作人員首先必須模範地遵守法律，並履行各自的職責，同各種違反醫療保險法律規範的行為作鬥爭，但從根本上講要保證醫療保險法的遵守，必須依靠人民群眾的力量；實際上，任何一項法律只有當它為社會上絕大多數人自覺遵守時，才能發揮它的威力。社會主義法制體現的是人民的意志和根本利益，人民一旦充分認識到遵守法律伺他們的根本利益的關係，就會自覺地守法，醫療保險法的遵守也不例外‘因此，必須廣泛深人地宣傳醫療保險法律制度的重要意義，提高廣大人民(特別是用人單位，被保險人及約定醫療單位)遵守醫療保險法的自覺性，保證醫療保險法律制度的順利建立，推動醫療保險事業的蓬勃發展。

　　1．醫療保險法的地位

　　醫療保險法的地位是指醫療保險法在國家的整個法律體系中所處的位置。一個國家的全部法律是作為統一整體而存在的，是各個部門法圍繞憲法的有機結合+在我國憲法已確定“實行社會主義市場經濟”這一巨集偉目標的情況下，必須建立和完善與市場經濟相適應的法律體系。社會保障法必將成為我國整個法律體系的一個重要組成部分。

　　社會保障法即有關為保證社會成員的基本生活權利而提供救助和補貼的法律規範。它主要包括勞動法、社會保障法兩類。前者是調整勞動關係的法律規範，後者是調整因社會保障(在勞動者喪失勞動能力或出現其他生活困難時提供)而產生的社會關係的法律規範。醫療保險法就是社會保障法中的重要組成部分，是保障勞動者或其他國民在患病時避免可能出現的生活困難的法律保證。在社會保障法中與醫療保險法併列的還有失業保險法，養老保險法、工傷保險法等，它們一起保障勞動者在出現經濟波動、企業破產和本人患病、工傷、退休，致殘等特殊情況下的基本生活水平。

　　2．醫療保險法的作用

　　醫療保險法的作用具體表現在以下三個方面：

　　(1)保證醫療保障制度改革的順利實施。我國從建國初期就著手建立形成了包括勞保醫療制度、公費醫療制度和合作醫療制度在內的醫療保障制度。現在要對這一制度進行改革，勢必影響社會許多方面的切身利益，從而遇到來自多方面的強大阻力。改革的艱巨性決定了必須以法律強制力保證其順利實施，醫療保險立法的作用也就顯而易見了。

　　(2)保證國家意志能夠得到有效體現和貫徹。我國現階段的根本任務是建立和完善社會主義市場經濟體制，而改革並建立包括醫療保險制度在內的整個社會保障體系，是保證社會安定和促進市場經濟體制順利建立必不可少的條件。因此，建立包括醫療保險在內的整個社會保障體系就成為國家發展戰略的重要組成部分，也就是國家意志的一個方面。強有力的法律手段是保障這一國家意志順利貫徹的重要條件。

　　(3)規範和調整醫療保險中的各種利益關係。從理論的角度講，醫療保險的實質是國民收入的再分配。從實踐的角度講，醫療保險制度的建立使有關各方之間產生了權利義務關係，這包括：①在醫療保險基金籌集過程中，醫療保險管理機構、用人單位和參保人之間的關係。突出的問題是，能否保證屬於醫療保險範圍內的用人單位及其職工都參加醫療保險，能否保證應繳納的醫療保險金能夠足額按期繳納；②在醫療服務過程中，約定醫療單位和病人之間的關係：問題在於能否保證合理診療、合理收費，既不降低醫療服務質量和水平，也不超標準地提供醫療服務以至於浪費衛生資源；③醫療保險費用支付過程中，醫療保險承辦機構、約定醫療單位和參保人之間的關係。一方面是醫療保險承辦機構對約定單位的醫療費用償付是否合理、及時，在償付時是否進行過詳盡的審核，另一方面是醫療保險承辦機構對個人賬戶超支部分的償付是否合理；④在整個醫療保險中還涉及到中央與地方、部門與部門以及地方政府與其所屬的醫療保險管理機構之間的關係。如此複雜的權利義務關係必須而且應當由法律法規來調整，對有關各方的權利義務用法律規範明確加以確定，從而促進我國醫療保險事業的健康發展。