医疗保险法

出自 MBA智库百科(https://wiki.mbalib.com/)

医疗保险法(Nedical Insurance Law)

　　医疗保险法是规范医疗保险制度当事人之间权利与义务关系的法律规范总称。

　　医疗保险法作为调整在医疗保险中形成的各种社会关系的法律规范，与其他法律相比，具有如下法律特征：

　　(1)以实现公民的物质帮助权为宗旨。我国宪法第45条规定，“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家或社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”上述规定赋予了公民一系列获得物质帮助的权利。医疗保险法则是实现公民在患病时获得物质帮助权利的法律保证。因为医疗保险是由政府举办的具有一定社会福利性质的事业，这种医疗保险能保证参保人在生病时得到基本医疗服务，避免出现因病致贫：政府为此投入一定量的资金，以减少个人负担，提高参保人的保险待遇。

　　(2)权利与义务的不对等性。作为法律核心内容的法律关系其实质就是关于法律关系各方权利和义务的规定，而且以权利与义务对等为原则，即法律关系的主体所享受的权利与其所承担的义务相一致。但医疗保险法属于例外。医疗保险法对保险金的筹集与支付的规定体现了参保人所享受的权利与他所承担的义务的不一致性。个人交纳保险金以其收入百分比而定，高收入者多交，低收入者少交，在保险金的支付上，却并不是根据交费多少而定。而是根据实际需要支付保险金，这就形成了权利与义务的不对等性。从单位所交纳的保险金部分来看也如此。比如说老企业的老人、病员多；新企业年轻人多，实际消耗医疗费用少，但两者交纳的标准却是一样的，这也形成了权利与义务的不对等性。要说明的是，这种权利与义务的不对等性不能与不公平性划等号，它是实现医疗保险的保障性所必需的。

　　(3)法律关系从形式到内容的强制性。任何法律都是由国家强制实施的，医疗保险法也不例外。但医疗保险法的强制性还表现在其具体内容规定上：在参保人方面，凡属于保险范围内的个人都必须投保，医疗保险的承办机构必须接受投保，双方都没有选择余地；在保险金的征收方面，凡参加保险的个人和单位都必须依法交纳一定的保险费，保险费率由政府主管部门与有关各方协商制定，参与保险的各方无权更改保险费率；在医疗保险的经济利益方面，不是实行多投多保的原则，医疗保险的实质就在于对国民收入强制进行分配与再分配，以上强制性具体内容是其他商业保险法所没有的。

　　(4)法律规范的科学技术性。医疗保险与其他保险一样，要运用科学技术及管理知识作为依据。因此，医疗保险法的许多具体条款都将体现科学性内容，否则就难以做到公乎合理，甚至要影响医疗保险制度的建立和健康发展。

　　(5)法律规范的变动性。相对于其他法律规范而言，医疗保险法律规范富于变动性，而缺乏一定的稳定性。一般地讲，法律的严肃性和权威性要求任何法律规范都必须具有一定的稳定性，不应频繁修改。但是，一方面，我国的医疗保险事业刚刚起步，各方面的工作都还处于探索试验阶段，主客观方面的经验尚不成熟，因此，还不能肯定所制定的法律法规是否符合实际情况。如果在法律法规的适用过程中发现了新情况、新问题，就应该及时补充和完善有关的法律法规

　　医疗保险法的调整对象是医疗保险的保险人、投保人、被保险人、受益人和医疗服务机构之间因医疗保险费的缴纳、支付、管理和监督所发生的社会关系。

　　医疗保险立法的主要内容包括：医疗保险的调整对象，适用范围，医疗保险基金筹集的范围、比例、方法，医疗保险待遇支付条件、标准和期限，医疗待遇支付的项目、方法和比例，医疗保险管理机构和职责，医疗保险基金的管理规范与监督规则等。此外，关于基本医疗保险诊疗项目，基本医疗保险用药范围和药品价格，基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，定点医院和药店资格，医生医院服务价格的规定等，都是医疗保险立法的内容。

　　医疗保险法的基本原则，是贯穿于医疗保险法中，指导医疗保险法的制定和实施等活动的基本准则、现阶段，全国许多城市都在探索试行以医疗保险为基本形式的社会医疗保障制度，并且已出台了——系列的法规、规章。尽管各地实际情况各不相同，实施方案各具特色，但有关医疗保险的法规规章都必须遵循一些能反映医疗保险法律规范的精神实质和价值目标的一般性准则，以确保医疗保险事业向着健康的方向发展、然而，医疗保险立法又是一项政策性、业务性都很强的工作，在操作过程中应遵循以下一些基本原则。 　　

　　1．与国家宪法、法律及医疗制度改革方向相一致的原则

　　中华人民共和国宪法规定：“劳动者在年老、疾病时，有获得社会保障的权利”：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《决定》)中明确提出：“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。”以上都是医疗保险立法应遵循的基本思想。

　　2．权利与义务相结合原则

　　建国几十年来，我国的医疗保障制度一直是让受保障者只享受权利而不尽义务，医疗费用全由国家、企业包揽，随着时间的推移，这种医疗保障制度的缺陷日益突出。因此，在我们探索建立以医疗保险为内容的新的社会医疗保障制度时，必须以权利和义务相结合作为一条基本原则。在筹集医疗保险基金时，必须由国家、用人单位和被保险人三方分担，这就要求医疗保险的权利享受者必须履行交纳一定比例费用的义务，而不能将医疗保险办成一种纯福利性事业，否则，社会医疗保障事业将会涸泽而渔、难以为继。

　　3．基本医疗保险水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则

　　医疗保障水平的高低是由社会经济状况和生产力发展水平决定的、目前我国尚处于社会主义初级阶段，医疗保险立法工作一定要尊重这一基本事实。医疗保障水平与国家的生产力水平相脱节就必然会影响两者的健康发展。

　　4．统一性与多样性相结合原则

　　我国全面推行的医疗保障制度的改革涉及社会的许多方面，是一项艰巨的社会系统工程，必须进行统一规划并制定统一的政策法规(即在医疗保险的性质、范围、目标、管理体制等方面做出原则性规定)，统一领导并精心组织实施、如果各地区、各部门各行其事，政出多门、相互扯皮，那么，新的医疗保障制度不可能顺利建立，即使建立起来，也不可能高效运行：在强凋统一性的同时，我们也不应忽视事物的另一方面，我国是一个幅员辽阔、人口众多的国家，各地的经济发展水平不—致：我国现在还处于社会主义的初级阶段，还存在着城乡差别，即使在城镇居民之间也存在着行业，收入的差距；我国正在建立社会主义市场经济体制，在所有制方面，还存在着国有企业、私营企业、三资企业等差别?以上客观存在着的各种差别性决定了在建立我国医疗保障制度的过程中，必须实行分门别类、分阶段进行的策略，允许存在多形式、多层次的医疗保险。如果一开始就追求整齐划—势必脱离客观实际，势必形成表面上的统-掩盖实质上的盲目混乱局面。因此正确的做法应是基本原则上的统一性与具体方式步骤上的多样性相结合。

　　(一)医疗保险法的制定

　　医疗保险法律规范作为我国法律体系的一个重要组成部分同其他法律规范一样也是由国家立法机关以及法律授权的相应的国家机关制定的：因此，医疗保险法律规范也是要经过国家机关的一系列有组织的活动制定，这一过程通常包括准备阶段和确定阶段：准备阶段是指从提出立法建议、组成草案起草工作小组，经过调查研究形成医疗保险法律规范草案，直到对草案进行讨沦修改；确定阶段是指有权制定医疗保险法律规范的国家机关，按照法定程序对规范性文件草案进行讨论，修改、审议、通过，到公布实施。

　　这里有必要对各种医疗保险法律规范以及相应的制定机关给子说明，根据制定杭关的不同，医疗保险法律规范可分为如下几种：①由全国人大常委会制定一般医疗保险法；②由国务院制定医疗保险行政法规；③由地方人大及其常委会在本行政区域内通过和发布有关医疗保险的决议，制定医疗保险的地方性法规；《l由地方人民政府制定医疗保险的一般规范性文件：以上各类医疗保险法律规范的效力依—厂列顺序依次降低，效力等级低的法律规范不得与效力等级高的法律规范相冲突。

　　据此，我国的医疗保险立法应采取如下步骤：①由地方人大就本地区医疗保障制度的改革做出原则性决议，再由同级地方人民政府在此基础上制定出具体方案和实施细则；②各地试行的医疗保险制度实施一段时期后，再由最高国家权力机关总结各地的经验教训，将医疗保险制度用国家一般法律的形式固定下来：先地方后中央，在中央统一法律出台的条件还不成熟时，可发挥地方立法的积极性，让地方根据本地情况及时制定法规，这样可避免医疗保险制度建立过程中无法可依的混乱局面。

　　此外，医疗保险是一个专门知识性较强的领域，因此，任何医疗保险法律规范的起草工作都应有医疗保险方面的专家学者参与进行反复凋研和沦证。同时由于医疗保险事业牵涉到社会诸多方面的利益，因此草案起草小组的组成成员应包括各有关方面的代表，如卫生、劳动、财政、审计、物价、工会、医疗单位、用人单位和被保险人的代表，并由政府负责人主持，这样才能避免以法争权夺利、以法减轻责任，以法推行部门保护主义的现象，使所制定的医疗保险法律规范尽可能地公正合理。

　　(二)医疗保险法的实施

　　医疗保险法的实施也就是医疗保险法律规范在社会生活中的贯彻与落实，它包含两个方面的内容，一是国家行政机关、司法机关和被授权的其他组织严格地执行法律；二是所有公民、法人及其他组织自觉地遵守法律规范。医疗保险法实施的实质就是将医疗保险法律规范中所规定的权利义务关系转化为人们在现实生活中的权利义务关系，将医疗保险法律规范所体现的国家意志转化为人们的行为。

　　1．医疗保险法的执行

　　尽管医疗保险管理机构根据政事分开的原则分成职责分明的两部分—医疗保险行政主管机构和医疗保险承办机构，但两者共同负责医疗保险法律法规的实施，都属于医疗保险法的执行机构、其职能分别为：

　　(1)医疗保险行政主管机构的行政职权、医疗保险行政主管部门可作为政府的一个职能部门，负责管理所辖区域内的医疗保险事业，能以自己的名义作出具、有法律效力的行政行为并承担相应的法律责任÷具体地讲，其主要职权有三个方面：①决定和命令的发布权；②行政监督检查权；③行政裁判权、医疗保险行政主管机构有权对医疗保险承办机构、约定医疗单位．用人单位及被保险人之间因医疗保险而产生的纠纷进行裁定和处理。

　　(2)医疗保险承办机构的行政职权-医疗保险承办机构是依法律，法规的授权而行使特定职权的事业单位，即享有经营医疗保险业务所必需的一定程度的行政管理职能：具体地讲，医疗保险承办机构应有如下职权：①行政许可权。医疗保险承办机构有权依法赋予被管理的相对人从事某项活动的资格。比如说依法认可某医疗机构为医疗保险约定医疗单位；②行政确认权：即有权依法确认或否认被管理的相对人的权利义务，这项职权包含诸多内容、比如投保人的资格确认、医疗费用凭证的有效性的确认、医疗服务质量的合格性的确认，等等；③行政检查权÷主要是对医疗保险日常运营情况的检查监督；④行政处罚权：即依法对其管理范围内的违反医疗保险法律规范的相对人予以某种法律制裁的权力；⑤行政强制执行权-即对逾期拒不履行法定义务的被管理相对人，依法采取强制执行措施的权力-比如在用人单位拒不按期缴纳医疗保险金时，可采取强制扣缴、强制划拨等措施。

　　(3)医疗保险法的执行机构的行政职责-医疗保险法的执行机构(包括医疗保险行政主管机构和医疗保险承办机构)的行政职责是指它们在行使行政职权的过程中必须承担的法定义务：也就是说，医疗保险行政主管机构和医疗保险承办机构都必须依法在各自的权限范围内履行职务，不得失职渎职，不得滥用职权，不得超越职权，必须严格遵守法定的程序来实施。

　　2．医疗保险法的遵守

　　医疗保险法的许多规定主要依靠医疗保险管理机构来贯彻执行；因此，这些机构及其工作人员首先必须模范地遵守法律，并履行各自的职责，同各种违反医疗保险法律规范的行为作斗争，但从根本上讲要保证医疗保险法的遵守，必须依靠人民群众的力量；实际上，任何一项法律只有当它为社会上绝大多数人自觉遵守时，才能发挥它的威力。社会主义法制体现的是人民的意志和根本利益，人民一旦充分认识到遵守法律伺他们的根本利益的关系，就会自觉地守法，医疗保险法的遵守也不例外‘因此，必须广泛深人地宣传医疗保险法律制度的重要意义，提高广大人民(特别是用人单位，被保险人及约定医疗单位)遵守医疗保险法的自觉性，保证医疗保险法律制度的顺利建立，推动医疗保险事业的蓬勃发展。

　　1．医疗保险法的地位

　　医疗保险法的地位是指医疗保险法在国家的整个法律体系中所处的位置。一个国家的全部法律是作为统一整体而存在的，是各个部门法围绕宪法的有机结合+在我国宪法已确定“实行社会主义市场经济”这一宏伟目标的情况下，必须建立和完善与市场经济相适应的法律体系。社会保障法必将成为我国整个法律体系的一个重要组成部分。

　　社会保障法即有关为保证社会成员的基本生活权利而提供救助和补贴的法律规范。它主要包括劳动法、社会保障法两类。前者是调整劳动关系的法律规范，后者是调整因社会保障(在劳动者丧失劳动能力或出现其他生活困难时提供)而产生的社会关系的法律规范。医疗保险法就是社会保障法中的重要组成部分，是保障劳动者或其他国民在患病时避免可能出现的生活困难的法律保证。在社会保障法中与医疗保险法并列的还有失业保险法，养老保险法、工伤保险法等，它们一起保障劳动者在出现经济波动、企业破产和本人患病、工伤、退休，致残等特殊情况下的基本生活水平。

　　2．医疗保险法的作用

　　医疗保险法的作用具体表现在以下三个方面：

　　(1)保证医疗保障制度改革的顺利实施。我国从建国初期就着手建立形成了包括劳保医疗制度、公费医疗制度和合作医疗制度在内的医疗保障制度。现在要对这一制度进行改革，势必影响社会许多方面的切身利益，从而遇到来自多方面的强大阻力。改革的艰巨性决定了必须以法律强制力保证其顺利实施，医疗保险立法的作用也就显而易见了。

　　(2)保证国家意志能够得到有效体现和贯彻。我国现阶段的根本任务是建立和完善社会主义市场经济体制，而改革并建立包括医疗保险制度在内的整个社会保障体系，是保证社会安定和促进市场经济体制顺利建立必不可少的条件。因此，建立包括医疗保险在内的整个社会保障体系就成为国家发展战略的重要组成部分，也就是国家意志的一个方面。强有力的法律手段是保障这一国家意志顺利贯彻的重要条件。

　　(3)规范和调整医疗保险中的各种利益关系。从理论的角度讲，医疗保险的实质是国民收入的再分配。从实践的角度讲，医疗保险制度的建立使有关各方之间产生了权利义务关系，这包括：①在医疗保险基金筹集过程中，医疗保险管理机构、用人单位和参保人之间的关系。突出的问题是，能否保证属于医疗保险范围内的用人单位及其职工都参加医疗保险，能否保证应缴纳的医疗保险金能够足额按期缴纳；②在医疗服务过程中，约定医疗单位和病人之间的关系：问题在于能否保证合理诊疗、合理收费，既不降低医疗服务质量和水平，也不超标准地提供医疗服务以至于浪费卫生资源；③医疗保险费用支付过程中，医疗保险承办机构、约定医疗单位和参保人之间的关系。一方面是医疗保险承办机构对约定单位的医疗费用偿付是否合理、及时，在偿付时是否进行过详尽的审核，另一方面是医疗保险承办机构对个人账户超支部分的偿付是否合理；④在整个医疗保险中还涉及到中央与地方、部门与部门以及地方政府与其所属的医疗保险管理机构之间的关系。如此复杂的权利义务关系必须而且应当由法律法规来调整，对有关各方的权利义务用法律规范明确加以确定，从而促进我国医疗保险事业的健康发展。