医疗保险范围

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医疗保险范围(Package Of Medical Insurance)

　　广义地说，医疗保险范围包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的卫生服务项目。简单地说，医疗保险的范围主要指医疗保险的覆盖人群和该人群具体享受到的医疗保障程度。比如，我国的城镇职工基本医疗保险制度规定“城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险”。美国的老年医疗保险制度根据1965年制定的《老年医疗保险法》对65岁以上老年人及因残疾、慢性肾炎等而接受社会福利部门救济金者提供医疗保险。又如，法国的社会医疗保险特别注意一些特殊疾病的承保，对某些需要长期治疗、费用很高的病人，如结核、麻风、肿瘤、糖尿病患者，除了检验费和私人疗养院的服务费之外，其余费用均100％报销。

　　狭义地说，医疗保险范围主要指医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。通常是通过医疗保险责任范围和医疗保险除外责任两个方面来界定医疗保险范围。比如，德国的社会医疗保险中，承保的医疗服务包括门诊治疗、牙科治疗(含颌面整形治疗、提供义齿)、提供药物、绷带以及辅助治疗品、家庭医学护理和家务帮助、住院治疗、人工置换材料、心理和功能康复以及工作能力康复。又如，新加坡健保双全计划规定病人从该计划获得的医疗费用补偿总金额不超过7万新元；保健储蓄计划规定保健储蓄可以支付的每日住院费为300新元，医师查房费50新元，如果有超支的情况，应该让患者用现款支付。^[1]

　　广义的医疗保险范围包括医疗保险的承保对象，医疗费用的担负比例及承保的卫生服务项目。狭义的医疗保险范围包括医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。主要表现形式如下：

　　1．保险人为一定的人群提供保险。

　　2．保险人不为某些人群提供保险。

　　3．保险人为被保险人支付一定比例的医疗费用或者从某个费用水平开始支付。

　　4．保险人不予支付某一数额以上的医疗费用。

　　5．保险人为被保险人报销某种或某几种疾病的医疗费用。

　　6．保险人不为被保险人报销某种或某几种疾病的医疗费用。

　　7．保险人为被保险人免费(或部分免费)提供一定数量一定类型的医疗服务项目。

　　8．保险人不为被保险人免费(或部分免费)提供某些医疗服务项目。

　　在实际操作中，具体的某个医疗保险制度并不会只采用上述的一种形式来确定医疗保险范围，而是结合几种形式来确定医疗保险范围。总的来说，保险人对被保险人承担的责任都在一定的范围内，也就是说其所承担的责任是有限而不是无限的。

　　首先，医疗保险费的测算和筹集是建立在一定医疗保险范围基础上的。

　　其次，医疗保险基金的使用及运营也是建立在一定医疗保险范围基础上的，明确的医疗保险范围有助于保证医疗保险基金收支平衡或收大于支。

　　再次，明确的医疗保险范围有助于医疗费用的使用和补偿公正合理，保证医疗机构的信誉度，增加医疗保险机构的竞争力。同时，医疗保险范围也是保险产品吸引力的体现。

　　(一)与医疗保险目的一致的原则

　　不同医疗保险开展的目的不同。社会医疗保险作为国家强制保险通常需要体现国家的政治意图，大多数实行社会医疗保险的国家将社会医疗保险的目的确定在保证全体公民在发生疾病时得到应有的医疗保健服务，并且保证其公民不因疾病的发生而使生活受到重大影响；而商业医疗保险的目的是获得商业利润，并且保证利润最大化。保险人通过提供一定范围的医疗保险实现其开展医疗保险的目的，因此在确定医疗保险范围时，应该使得保险范围能够充分实现自己的目的。

　　我们以预防性服务为例。被保险人通常是被动接受预防性服务，而且预防性服务的发生非常明确，在很多情况下保险人很难从中获利。此外，提供预防服务可以改善被保险人的健康状况，减少某些疾病在被保险人群中发生的概率。但是与社会医疗保险相比，商业医疗保险面对的人群相对不固定，商业保险人很有可能无法享受这一成果。因此在商业医疗保险范围中很少涉及预防性服务。而社会医疗保险肩负保障全体居民健康的重任，面对的是一个相对比较固定的人群，为了防患于未然，减少被保险人群中某些疾病发生的概率，从而间接地减少医疗费用，因而社会医疗保险越来越多地开展预防性服务。

　　(二)满足被保险人医疗保险需求的原则

　　像其他商品一样，在医疗保险的领域中也存在供需关系。在该系统中需方是被保险人，供方是保险人，保险人提供各种各样的保险产品或服务以更好地满足被保险人的需求。对于商业医疗保险，不满足被保险人需求意味着不能吸引很多的顾客，影响盈利的水平；对于社会医疗保险，不满足被保险人需求在某种程度上意味着社会医疗保险举办的不成功，不能够达到社会医疗保险给大多数人医疗需求提供保障的目的。因此，医疗保险范围作为供方提供的产品应该尽可能地满足需方对医疗保险的需求。

　　被保险人对医疗保险的需求包括两个主要因素：被保险人对医疗保险的需要(购买医疗保险的愿望)和对医疗保险的支付能力。满足被保险人对医疗保险的需求意味着需要满足以上两个因素。

　　1．满足被保险人对医疗保险的需要

　　保险是商品经济条件下为了应付危险事件的发生或破坏，补偿不幸事件造成的损失，在长期的实践中创造和建立的各种应急和补偿措施中的一种最佳补偿形式。因此，对于疾病风险经济损失的一种补偿措施，人们会有购买并且利用医疗保险的愿望，由此构成了对医疗保险的需要。在不同地区不同阶段，不同疾病风险发生的概率不同，对人们健康状况的影响不同。而且疾病风险发生的不同概率决定了人们对于医疗保险的渴望程度，对于确定发生的风险人们通常不予购买保险，而对于不能确定是否发生的风险人们则更倾向于购买保险。此外，不同疾病风险带给人们的经济损失也不同，因此对于针对不同疾病风险的保险，人们的需要程度也不同。保险的承保范围(医疗保险范围)应该注意尽可能地满足人民群众对保险的多层次需要，提供符合人们需要的、受人们欢迎的、多层次的保险。

　　2．符合筹资方的支付能力

　　在不同的保险计划中，保费的筹资来源不同，可以是来自被保险人个人、单位(雇主)和政府这三个来源中的任何一个或几个。各筹资方对医疗保险的支付能力与个人收入、单位效益和国家财力以及医疗保险的价格密切相关。前面已经提到，医疗保险的价格(即保费征集额度)取决于医疗保险范围的确定。因此医疗保险范围应该确定在一个合理的范围，既使各筹资方有能力支付保费从而加入医疗保险，又使得被保险人在发生风险时可以得到合理的补偿。

　　此外，商业医疗保险的原则是谁交费谁受益，可以针对被保险人的不同支付能力设计不同的医疗保险范围。

　　(三)充分考虑医疗服务供给状况的原则

　　医疗保险的一个重要职能是补偿被保险人的医药费，而医药费的发生与卫生服务系统提供的卫生服务密不可分。我们可以看出，在医疗保险系统中，医疗保险机构和医疗服务机构之间也存在一定的供需关系，需方是医疗保险机构，供方是医疗服务机构，医疗保险机构直接或间接购买医疗服务机构所提供的服务。医疗保险机构确定医疗保险的范围实质上就是事先确定要购买服务的清单，因此要充分了解医疗服务的供给状况，了解目前医疗服务机构提供的服务项目、服务类型、服务形式、服务质量和服务价格等，以及今后医疗服务机构所提供服务的发展趋势，从而确保医疗保险范围覆盖的服务项目包括在卫生服务提供范围之内，而且在相对较长的时间内具有一定的稳定性；确保医疗保险基金足够支付医疗保险范围所覆盖的医疗服务项目。

　　(四)不断发展的原则

　　医疗保险范围不是一经确定就一成不变的，而应该是不断发展变化的。

　　1．医疗保险目的的改变

　　在不同的历史阶段保险人开展医疗保险有不同的目的，尤其对于社会医疗保险更是如此。比如我国的城镇职工医疗保险在现阶段的目的是保障城镇职工的基本医疗，随着社会经济水平的提高，人民生活水平的改善，我国今后的医疗保险可能不仅仅保障基本医疗，还会提供更高的保障水平。如此随着开展医疗保险目的的变化，医疗保险范围也随之发生变化。

　　2．对医疗保险需要的改变

　　人们对医疗保险的需要受到多种因素的影响，包括人们的健康状况或疾病风险发生概率，疾病风险所造成的经济损失，保险意识等等各种因素。随着疾病谱的改变，医疗卫生条件的改善，这些因素都会发生改变，那么人们对医疗保险的需要程度也会发生改变，此时根据前面讲述的原则，为了满足被保险人的需要，医疗保险范围也应该随之发生改变。

　　3．对医疗保险支付能力的改变

　　医疗保险筹资主要包括三个来源：政府、单位(雇主)和个人。随着经济水平的改善，三方筹资额都有增加的潜力，被保险人对医疗保险的支付能力会增强。在这种情况下，可以适当改变医疗保险范围，比如扩大报销范围或者适当提高可报销服务的级别。当然，如果遇到某些不可预料或不可抵抗的外力使得国家和公民对医疗保险的支付能力下降，医疗保险范围也会相应发生改变，缩小报销范围或降低可报销服务的级别。

　　4．医疗服务提供状况的改变

　　医疗服务的提供状况包括服务项目、服务类型、服务形式、服务质量和服务价格都不会是一成不变的。有研究表明，在众多行业中，医疗服务行业属于发展比较快、受现代科技影响比较大的行业。现代科技发展日新月异，各种新技术、新项目、新产品不断涌现，许多曾经使用的老技术或药品都将不再使用。因此，随着现代科学技术在卫生服务领域中的不断应用，医疗保险范围应该发生适当的变化与卫生服务相适应。此外，随着时代变迁，很多医疗服务的提供形式都发生了很大的变化。比如，20世纪80年代时在中国很少有人听说“家庭病床”这个词，在公费医疗的报销范围里也没有家庭病床费用报销的相应规定，但目前在中国的大城市(比如上海)涌现出越来越多的家庭病床，许多慢性病病人从大医院的住院服务流向家庭病床服务，因此上海市基本医疗保险管理办法规定家庭病床的费用可以由统筹基金支付80％，剩余部分由个人账户历年结存资金支付。

　　如果要确定社会医疗保险的医疗保险范围，需要进行一系列的调查研究。这些调查研究通常需要一些部门和团体的参与，如卫生部门，财政部门、劳动部门、总工会、保险部门、专业性研究机构或专家委员会及研究团体，由这些研究者对经济水平、健康水平、卫生服务供求状况以及人们的意向等进行分析处理，提供方案和建议，交卫生部门、财政部门、劳动部门审核评议，由政府部门作出最后的决定。

　　如果要确定商业医疗保险的医疗保险范围，则商业保险公司应该由专门的市场人员了解人民对医疗保险覆盖内容的需要，了解这些服务在医疗机构的供给状况，确定初步的保险范围，再由专门的管理人员预测市场趋势和前景，由精算人员测算了解风险概率和损失大小，确定保险费率和保险金额，并综合保险计划的盈利性和保险费率情况对保险范围进行适当调整，最终得以确定。

　　下面简要介绍一下确定医疗保险范围的程序。

　　(一)明确医疗保险目的

　　根据确定医疗保险范围的原则，医疗保险范围应该与医疗保险的目的相一致，因此首先要明确医疗保险的目的及其将要发挥的作用。比如，首先明确该保险是商业医疗保险或社会医疗保险，是主体医疗保险还是补充医疗保险，是为什么人群提供保障等。

　　(二)了解当地居民(或保险拟覆盖人群)的基本情况

　　1．社会经济人口特征

　　包括家庭人口数、年龄、性别、职业、教育程度、收支状况等。这些资料有助于保险人了解当地居民的一般状况，而且可以作为今后评价的基础。

　　2．医疗保险需要状况

　　(1)疾病风险发生概率疾病风险发生概率是影响人们对医疗保险需要的重要因素，通常可以使用慢性病患病率、两周患病率、失能率、疾病别发病率等各项指标来表示。

　　(2)卫生服务利用情况由于医疗保险补偿发生的医疗费用，因此人们对医疗保险的需要与人们对卫生服务的利用是密切相关的。通常使用两周就诊率和年住院率分别表示人们对门诊服务和住院服务的利用情况。

　　(3)疾病风险造成的经济损失可以用卫生费用来表示，比如用家庭年卫生支出、门诊次均费用、住院次均费用、病种费用等来表示。

　　(4)保险意识可以通过有关调查来了解人群的保险意识，比如人们是否知道保险，是否了解保险的作用，是否会购买保险等。保险意识在一定程度上反映了人们对医疗保险的支付意愿。

　　3．政府，企业和居民对医疗保险的支付能力

　　通过了解政府、企业和居民是否因为购买医疗保险而影响了更为重要的支出来判断他们对医疗保险的支付能力。这就意味着需要了解政府、企业和居民的收人情况、各项支出情况、判断各项支出的重要程度，以及医疗保险的价格等有关信息。

　　(三)了解卫生服务供给状况

　　不同的疾病都有相对应的卫生服务，即便对于同一种疾病也有不同的卫生服务，而且不同的医疗机构之间还会存在差别，因此应该充分了解各个不同的医疗机构的基本情况，比如医疗机构的性质(比如公立还是私立，营利或非营利，是否教学医院)，医疗机构的地理位置、交通条件及可覆盖人群，医疗机构的收支、固定资产拥有量、人员设备等，医疗机构所能够提供的服务项目和服务类型(比如仅门诊服务或门诊和住院服务，是否可以做高级仪器检查等)，提供服务的方式(比如仅仅应诊或可以出诊)，提供服务的质量(比如出入院诊断符合率、各项检查阳性率等)，医疗机构的业务量(比如年门急诊次数、年出院次数、B超、CT、MRI等各项检查的次数)，医疗机构的效率(比如每卫技人员年门急诊次数、每卫技人员年出诊次数、平均住院日、病床周转率、病床使用率等)。除了上述的各项情况之外，还应该了解各医疗机构所提供各项服务的收费标准，以及如果可能的话，了解提供各项眼务的实际成本，因为这涉及保险人对被保险人及医疗服务提供机构的经济补偿问题。

　　(四)了解其他医疗保险制度或其他保险(或保障)制度的提供情况

　　在同一个国家或地区，可能不止存在一种医疗保险制度，比如在美国，除了商业医疗保险之外，还有政府举办的老年医疗保险制度和穷人医疗救助制度等各项公共保险制度；在新加坡，除了保健储蓄计划之外还有健保双全计划用于支付住院费用和部分昂贵的门诊治疗费用；在我国，除了城镇职工基本医疗保险之外，还有各种各样形式的补充医疗保险(包括商业医疗保险在内)以及农村居民的合作医疗制度等。这些不同的医疗保险制度可能由同一机构管理运行，也可能由不同的机构管理运行。此外，在同一个国家或地区，除了医疗保险制度之外，还存在其他的保险制度，比如养老保险制度、残疾保障金、疾病补贴费、孕产妇津贴、最低生活保障制度、职业康复等，这些不同的制度在不同的国家都由不同的组织机构管理操作。因此在确定医疗保险的范围时，应该明确各部门或各制度的职责分工，充分考虑不同制度之间的协调运作与配合，既要给被保险人提供最大的保障，又要使资金不被浪费，这一点对于社会医疗保险来说尤其重要。

　　(五)确定医疗保险范围

　　根据确定医疗保险范围的总目标及上述收集、分析研究出来的资料，精心设计出各种医疗保险范围的备选方案，预测各种方案的实施效果，并且分析评价各个方案的可行性和有效性，明确各个方案的优缺点，选出最有效、最切实可行的方案，作为选定的医疗保险范围。