醫療保險範圍

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醫療保險範圍(Package Of Medical Insurance)

　　廣義地說，醫療保險範圍包括醫療保險的承保對象、醫療費用的負擔比例及承保的衛生服務項目。簡單地說，醫療保險的範圍主要指醫療保險的覆蓋人群和該人群具體享受到的醫療保障程度。比如，我國的城鎮職工基本醫療保險制度規定“城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工都要參加基本醫療保險”。美國的老年醫療保險制度根據1965年制定的《老年醫療保險法》對65歲以上老年人及因殘疾、慢性腎炎等而接受社會福利部門救濟金者提供醫療保險。又如，法國的社會醫療保險特別註意一些特殊疾病的承保，對某些需要長期治療、費用很高的病人，如結核、麻風、腫瘤、糖尿病患者，除了檢驗費和私人療養院的服務費之外，其餘費用均100％報銷。

　　狹義地說，醫療保險範圍主要指醫療保險所承保的醫療服務項目，以及這些項目提供的數量、形式與限制等。通常是通過醫療保險責任範圍和醫療保險除外責任兩個方面來界定醫療保險範圍。比如，德國的社會醫療保險中，承保的醫療服務包括門診治療、牙科治療(含頜面整形治療、提供義齒)、提供藥物、繃帶以及輔助治療品、家庭醫學護理和家務幫助、住院治療、人工置換材料、心理和功能康復以及工作能力康復。又如，新加坡健保雙全計劃規定病人從該計劃獲得的醫療費用補償總金額不超過7萬新元；保健儲蓄計劃規定保健儲蓄可以支付的每日住院費為300新元，醫師查房費50新元，如果有超支的情況，應該讓患者用現款支付。^[1]

　　廣義的醫療保險範圍包括醫療保險的承保對象，醫療費用的擔負比例及承保的衛生服務項目。狹義的醫療保險範圍包括醫療保險所承保的醫療服務項目，以及這些項目提供的數量、形式與限制等。主要表現形式如下：

　　1．保險人為一定的人群提供保險。

　　2．保險人不為某些人群提供保險。

　　3．保險人為被保險人支付一定比例的醫療費用或者從某個費用水平開始支付。

　　4．保險人不予支付某一數額以上的醫療費用。

　　5．保險人為被保險人報銷某種或某幾種疾病的醫療費用。

　　6．保險人不為被保險人報銷某種或某幾種疾病的醫療費用。

　　7．保險人為被保險人免費(或部分免費)提供一定數量一定類型的醫療服務項目。

　　8．保險人不為被保險人免費(或部分免費)提供某些醫療服務項目。

　　在實際操作中，具體的某個醫療保險制度並不會只採用上述的一種形式來確定醫療保險範圍，而是結合幾種形式來確定醫療保險範圍。總的來說，保險人對被保險人承擔的責任都在一定的範圍內，也就是說其所承擔的責任是有限而不是無限的。

　　首先，醫療保險費的測算和籌集是建立在一定醫療保險範圍基礎上的。

　　其次，醫療保險基金的使用及運營也是建立在一定醫療保險範圍基礎上的，明確的醫療保險範圍有助於保證醫療保險基金收支平衡或收大於支。

　　再次，明確的醫療保險範圍有助於醫療費用的使用和補償公正合理，保證醫療機構的信譽度，增加醫療保險機構的競爭力。同時，醫療保險範圍也是保險產品吸引力的體現。

　　(一)與醫療保險目的一致的原則

　　不同醫療保險開展的目的不同。社會醫療保險作為國家強制保險通常需要體現國家的政治意圖，大多數實行社會醫療保險的國家將社會醫療保險的目的確定在保證全體公民在發生疾病時得到應有的醫療保健服務，並且保證其公民不因疾病的發生而使生活受到重大影響；而商業醫療保險的目的是獲得商業利潤，並且保證利潤最大化。保險人通過提供一定範圍的醫療保險實現其開展醫療保險的目的，因此在確定醫療保險範圍時，應該使得保險範圍能夠充分實現自己的目的。

　　我們以預防性服務為例。被保險人通常是被動接受預防性服務，而且預防性服務的發生非常明確，在很多情況下保險人很難從中獲利。此外，提供預防服務可以改善被保險人的健康狀況，減少某些疾病在被保險人群中發生的概率。但是與社會醫療保險相比，商業醫療保險面對的人群相對不固定，商業保險人很有可能無法享受這一成果。因此在商業醫療保險範圍中很少涉及預防性服務。而社會醫療保險肩負保障全體居民健康的重任，面對的是一個相對比較固定的人群，為了防患於未然，減少被保險人群中某些疾病發生的概率，從而間接地減少醫療費用，因而社會醫療保險越來越多地開展預防性服務。

　　(二)滿足被保險人醫療保險需求的原則

　　像其他商品一樣，在醫療保險的領域中也存在供需關係。在該系統中需方是被保險人，供方是保險人，保險人提供各種各樣的保險產品或服務以更好地滿足被保險人的需求。對於商業醫療保險，不滿足被保險人需求意味著不能吸引很多的顧客，影響盈利的水平；對於社會醫療保險，不滿足被保險人需求在某種程度上意味著社會醫療保險舉辦的不成功，不能夠達到社會醫療保險給大多數人醫療需求提供保障的目的。因此，醫療保險範圍作為供方提供的產品應該儘可能地滿足需方對醫療保險的需求。

　　被保險人對醫療保險的需求包括兩個主要因素：被保險人對醫療保險的需要(購買醫療保險的願望)和對醫療保險的支付能力。滿足被保險人對醫療保險的需求意味著需要滿足以上兩個因素。

　　1．滿足被保險人對醫療保險的需要

　　保險是商品經濟條件下為了應付危險事件的發生或破壞，補償不幸事件造成的損失，在長期的實踐中創造和建立的各種應急和補償措施中的一種最佳補償形式。因此，對於疾病風險經濟損失的一種補償措施，人們會有購買並且利用醫療保險的願望，由此構成了對醫療保險的需要。在不同地區不同階段，不同疾病風險發生的概率不同，對人們健康狀況的影響不同。而且疾病風險發生的不同概率決定了人們對於醫療保險的渴望程度，對於確定發生的風險人們通常不予購買保險，而對於不能確定是否發生的風險人們則更傾向於購買保險。此外，不同疾病風險帶給人們的經濟損失也不同，因此對於針對不同疾病風險的保險，人們的需要程度也不同。保險的承保範圍(醫療保險範圍)應該註意儘可能地滿足人民群眾對保險的多層次需要，提供符合人們需要的、受人們歡迎的、多層次的保險。

　　2．符合籌資方的支付能力

　　在不同的保險計劃中，保費的籌資來源不同，可以是來自被保險人個人、單位(雇主)和政府這三個來源中的任何一個或幾個。各籌資方對醫療保險的支付能力與個人收入、單位效益和國家財力以及醫療保險的價格密切相關。前面已經提到，醫療保險的價格(即保費徵集額度)取決於醫療保險範圍的確定。因此醫療保險範圍應該確定在一個合理的範圍，既使各籌資方有能力支付保費從而加入醫療保險，又使得被保險人在發生風險時可以得到合理的補償。

　　此外，商業醫療保險的原則是誰交費誰受益，可以針對被保險人的不同支付能力設計不同的醫療保險範圍。

　　(三)充分考慮醫療服務供給狀況的原則

　　醫療保險的一個重要職能是補償被保險人的醫葯費，而醫葯費的發生與衛生服務系統提供的衛生服務密不可分。我們可以看出，在醫療保險系統中，醫療保險機構和醫療服務機構之間也存在一定的供需關係，需方是醫療保險機構，供方是醫療服務機構，醫療保險機構直接或間接購買醫療服務機構所提供的服務。醫療保險機構確定醫療保險的範圍實質上就是事先確定要購買服務的清單，因此要充分瞭解醫療服務的供給狀況，瞭解目前醫療服務機構提供的服務項目、服務類型、服務形式、服務質量和服務價格等，以及今後醫療服務機構所提供服務的發展趨勢，從而確保醫療保險範圍覆蓋的服務項目包括在衛生服務提供範圍之內，而且在相對較長的時間內具有一定的穩定性；確保醫療保險基金足夠支付醫療保險範圍所覆蓋的醫療服務項目。

　　(四)不斷發展的原則

　　醫療保險範圍不是一經確定就一成不變的，而應該是不斷發展變化的。

　　1．醫療保險目的的改變

　　在不同的歷史階段保險人開展醫療保險有不同的目的，尤其對於社會醫療保險更是如此。比如我國的城鎮職工醫療保險在現階段的目的是保障城鎮職工的基本醫療，隨著社會經濟水平的提高，人民生活水平的改善，我國今後的醫療保險可能不僅僅保障基本醫療，還會提供更高的保障水平。如此隨著開展醫療保險目的的變化，醫療保險範圍也隨之發生變化。

　　2．對醫療保險需要的改變

　　人們對醫療保險的需要受到多種因素的影響，包括人們的健康狀況或疾病風險發生概率，疾病風險所造成的經濟損失，保險意識等等各種因素。隨著疾病譜的改變，醫療衛生條件的改善，這些因素都會發生改變，那麼人們對醫療保險的需要程度也會發生改變，此時根據前面講述的原則，為了滿足被保險人的需要，醫療保險範圍也應該隨之發生改變。

　　3．對醫療保險支付能力的改變

　　醫療保險籌資主要包括三個來源：政府、單位(雇主)和個人。隨著經濟水平的改善，三方籌資額都有增加的潛力，被保險人對醫療保險的支付能力會增強。在這種情況下，可以適當改變醫療保險範圍，比如擴大報銷範圍或者適當提高可報銷服務的級別。當然，如果遇到某些不可預料或不可抵抗的外力使得國家和公民對醫療保險的支付能力下降，醫療保險範圍也會相應發生改變，縮小報銷範圍或降低可報銷服務的級別。

　　4．醫療服務提供狀況的改變

　　醫療服務的提供狀況包括服務項目、服務類型、服務形式、服務質量和服務價格都不會是一成不變的。有研究表明，在眾多行業中，醫療服務行業屬於發展比較快、受現代科技影響比較大的行業。現代科技發展日新月異，各種新技術、新項目、新產品不斷涌現，許多曾經使用的老技術或藥品都將不再使用。因此，隨著現代科學技術在衛生服務領域中的不斷應用，醫療保險範圍應該發生適當的變化與衛生服務相適應。此外，隨著時代變遷，很多醫療服務的提供形式都發生了很大的變化。比如，20世紀80年代時在中國很少有人聽說“家庭病床”這個詞，在公費醫療的報銷範圍里也沒有家庭病床費用報銷的相應規定，但目前在中國的大城市(比如上海)涌現出越來越多的家庭病床，許多慢性病病人從大醫院的住院服務流向家庭病床服務，因此上海市基本醫療保險管理辦法規定家庭病床的費用可以由統籌基金支付80％，剩餘部分由個人賬戶歷年結存資金支付。

　　如果要確定社會醫療保險的醫療保險範圍，需要進行一系列的調查研究。這些調查研究通常需要一些部門和團體的參與，如衛生部門，財政部門、勞動部門、總工會、保險部門、專業性研究機構或專家委員會及研究團體，由這些研究者對經濟水平、健康水平、衛生服務供求狀況以及人們的意向等進行分析處理，提供方案和建議，交衛生部門、財政部門、勞動部門審核評議，由政府部門作出最後的決定。

　　如果要確定商業醫療保險的醫療保險範圍，則商業保險公司應該由專門的市場人員瞭解人民對醫療保險覆蓋內容的需要，瞭解這些服務在醫療機構的供給狀況，確定初步的保險範圍，再由專門的管理人員預測市場趨勢和前景，由精算人員測算瞭解風險概率和損失大小，確定保險費率和保險金額，並綜合保險計劃的盈利性和保險費率情況對保險範圍進行適當調整，最終得以確定。

　　下麵簡要介紹一下確定醫療保險範圍的程式。

　　(一)明確醫療保險目的

　　根據確定醫療保險範圍的原則，醫療保險範圍應該與醫療保險的目的相一致，因此首先要明確醫療保險的目的及其將要發揮的作用。比如，首先明確該保險是商業醫療保險或社會醫療保險，是主體醫療保險還是補充醫療保險，是為什麼人群提供保障等。

　　(二)瞭解當地居民(或保險擬覆蓋人群)的基本情況

　　1．社會經濟人口特征

　　包括家庭人口數、年齡、性別、職業、教育程度、收支狀況等。這些資料有助於保險人瞭解當地居民的一般狀況，而且可以作為今後評價的基礎。

　　2．醫療保險需要狀況

　　(1)疾病風險發生概率疾病風險發生概率是影響人們對醫療保險需要的重要因素，通常可以使用慢性病患病率、兩周患病率、失能率、疾病別發病率等各項指標來表示。

　　(2)衛生服務利用情況由於醫療保險補償發生的醫療費用，因此人們對醫療保險的需要與人們對衛生服務的利用是密切相關的。通常使用兩周就診率和年住院率分別表示人們對門診服務和住院服務的利用情況。

　　(3)疾病風險造成的經濟損失可以用衛生費用來表示，比如用家庭年衛生支出、門診次均費用、住院次均費用、病種費用等來表示。

　　(4)保險意識可以通過有關調查來瞭解人群的保險意識，比如人們是否知道保險，是否瞭解保險的作用，是否會購買保險等。保險意識在一定程度上反映了人們對醫療保險的支付意願。

　　3．政府，企業和居民對醫療保險的支付能力

　　通過瞭解政府、企業和居民是否因為購買醫療保險而影響了更為重要的支出來判斷他們對醫療保險的支付能力。這就意味著需要瞭解政府、企業和居民的收人情況、各項支出情況、判斷各項支出的重要程度，以及醫療保險的價格等有關信息。

　　(三)瞭解衛生服務供給狀況

　　不同的疾病都有相對應的衛生服務，即便對於同一種疾病也有不同的衛生服務，而且不同的醫療機構之間還會存在差別，因此應該充分瞭解各個不同的醫療機構的基本情況，比如醫療機構的性質(比如公立還是私立，營利或非營利，是否教學醫院)，醫療機構的地理位置、交通條件及可覆蓋人群，醫療機構的收支、固定資產擁有量、人員設備等，醫療機構所能夠提供的服務項目和服務類型(比如僅門診服務或門診和住院服務，是否可以做高級儀器檢查等)，提供服務的方式(比如僅僅應診或可以出診)，提供服務的質量(比如出入院診斷符合率、各項檢查陽性率等)，醫療機構的業務量(比如年門急診次數、年出院次數、B超、CT、MRI等各項檢查的次數)，醫療機構的效率(比如每衛技人員年門急診次數、每衛技人員年出診次數、平均住院日、病床周轉率、病床使用率等)。除了上述的各項情況之外，還應該瞭解各醫療機構所提供各項服務的收費標準，以及如果可能的話，瞭解提供各項眼務的實際成本，因為這涉及保險人對被保險人及醫療服務提供機構的經濟補償問題。

　　(四)瞭解其他醫療保險制度或其他保險(或保障)制度的提供情況

　　在同一個國家或地區，可能不止存在一種醫療保險制度，比如在美國，除了商業醫療保險之外，還有政府舉辦的老年醫療保險制度和窮人醫療救助制度等各項公共保險制度；在新加坡，除了保健儲蓄計劃之外還有健保雙全計劃用於支付住院費用和部分昂貴的門診治療費用；在我國，除了城鎮職工基本醫療保險之外，還有各種各樣形式的補充醫療保險(包括商業醫療保險在內)以及農村居民的合作醫療制度等。這些不同的醫療保險制度可能由同一機構管理運行，也可能由不同的機構管理運行。此外，在同一個國家或地區，除了醫療保險制度之外，還存在其他的保險制度，比如養老保險制度、殘疾保障金、疾病補貼費、孕產婦津貼、最低生活保障制度、職業康復等，這些不同的制度在不同的國家都由不同的組織機構管理操作。因此在確定醫療保險的範圍時，應該明確各部門或各制度的職責分工，充分考慮不同制度之間的協調運作與配合，既要給被保險人提供最大的保障，又要使資金不被浪費，這一點對於社會醫療保險來說尤其重要。

　　(五)確定醫療保險範圍

　　根據確定醫療保險範圍的總目標及上述收集、分析研究出來的資料，精心設計出各種醫療保險範圍的備選方案，預測各種方案的實施效果，並且分析評價各個方案的可行性和有效性，明確各個方案的優缺點，選出最有效、最切實可行的方案，作為選定的醫療保險範圍。