人身保險理賠

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　　人身保險理賠是指應投保方給付保險金的請求，保險人以法律規定和人身保險合同為依據，審核認定保險責任併進行保險金給付的行為。

　　按照實務慣例，滿期紿付和生存給付屬於“壽險保全”的範疇，因此，通常意義上人身保險理賠包括身故、殘疾、意外傷害醫療、疾病住院醫療及重大疾病等保險金的給付，不包括滿期給付和生存給付。

　　承擔保險金給付責任是人身保險合同中規定的保險人的最基本的義務，也是投保人實現實際的保險保障和自身保險權益的途徑。理賠工作的好壞，不僅關係到保險公司的形象和聲譽，甚至關係到保險公司的生存和發展。^[1]

　　人身保險公司在理賠工作中，為確保理賠質量，防止和控制理賠工作的錯賠、亂賠、濫賠的現象，提高人身保險公司的信譽，要求嚴格遵循理賠的基本原則。

　　(1)重合同、守信用原則

　　重合同、守信用是人身保險理賠的總則。任何經濟合同本身都要求合同當事人雙方重合同、守信用。人身保險合同作為一種建立在最大誠信原則基礎上的特殊的經濟合同，是保險人履行義務、承擔給付責任的重要依據，對合同雙方都具有法律的約束力，因此人身保險合同理賠尤其要嚴格遵守重合同、守信用的原則。在人身保險營銷活動中，保險人履行保險金給付義務相對滯後，也就是作為人身保險公司來說是先享受收取保費權利，在保險事故發生時才履行給付保險金的義務，這樣對於人身保險的銷售來說，購買保險產品的投保人實質上只是獲取了保險人的商業信用。因此，保險人信用直接關係著未來保險拓展的空間。維護人身保險公司的信用是保險活動的重要環節，而人身保險的理賠活動就是保險人履行保險合同的義務，如果保險人未能重合同、守信用地進行給付，人身保險公司的信譽必然受到損害。所以在人身保險理賠中，保險人一定要遵守重合同、守信用的原則，努力提高社會對保險人的信賴程度，維護保險人的聲譽和市場競爭地位，為保險公司的長遠發展拓展空間。

　　(2)實事求是原則

　　由於人身保險所承保的責任涵蓋了人生歷程中幾乎所能遭遇的各種風險，從疾病到死亡，這也帶來了承保的客觀風險的多樣性和複雜性，使得被保險人的索賠請求也各不相同。即使對同一保險標的發生的同一風險事故，由於人們所處立場不同，也難免有不同的理解。對保險條款的理解，保險雙方也會經常發生分歧。被保險人索賠時可能誇大或忽視了自己索賠權利的運用。相對於保險人作為專職風險事故處理專家，必然對損失原因的辨明以及保險條款的理解來說，存在一定的信息優勢，為了維護公平的保險保障制度，要求保險人按照實事求是的原則，耐心做好理賠工作，對保險事故造成的損失實事求是，嚴格按照承保條款辦事，針對不同的風險事故具體問題具體分析，靈活合理地對保險事故進行理賠。

　　(3)主動、迅速、準確、合理

　　這是人身保險理賠工作應遵循的“八字方針”，也是衡量理賠質量的重要標準。“主動、迅速”，要求理賠人員在處理理賠案件時要積極主動，及時出現在事故現場，主動瞭解事故情況，及時進行保險金的給付，減少拖延理賠案件的發生，提高保險公司聲譽。“準確、合理”，要求理賠人員在審核理賠案件的時候要分清責任，合理評估，準確地計算核定理賠金額，減少錯賠、濫賠現象的發生，嚴格公正地處理每一起理賠案件。

　　人身保險的理賠工作從接受投保人、被保險人或者受益人的損失通知時開始，經過現場查勘，責任審定、賠款計算，保險金給付等主要過程來完成，是一項比較複雜而又繁重的工作。人身保險理賠的功能表現在三個方面：

　　1．實現保障功能

　　人身保險本身的內涵決定了購買人身保險，對個人和家庭來說，目的是為了尋求未來的保障；對企業來說，目的是穩定企業的經營，而理賠是實現人壽保險經濟補償功能的最終體現。

　　2．規範經營行為

　　保險理賠是對承保、保全風險控制的監督和檢驗，行使著“內部審計”的工作職責。通過理賠可以發現保險條款、保險費率制定中存在的問題和漏洞，有利於規範保險公司的業務行為，為業務核保和風險管理提供依據，減少和杜絕不規範業務和高風險業務，提高保險公司整體風險控制水平，促進保險法律、法規的進一步完善。

　　3．樹立保險公司品牌

　　商業保險公司的社會形象和聲譽，在一定程度上是通過良好、及時、合理的理賠服務品質來樹立和維持的。因為高品質的理賠服務最能反映保險公司對客戶的尊重，每一件滿意的理賠案件都是推動人身保險展業的最好廣告。

　　4。防範保險欺詐和騙賠

　　保險理賠是以事實為依據，以保險責任為準繩，既要為客戶提供優質的理賠服務，又要通過保險理賠防範保險欺詐，避免其他被保險人的利益受到不法分子的侵犯。尤其在團體保險理賠時最容易出現利用團體的社會影響進行騙賠或者強行索賠。

　　人壽保險是社會經濟保障制度的重要組成部分，通過保險人及時、準確、迅速、合理的承擔保險金給付責任，不僅直接體現了人身保險制度存在的價值，也體現了人壽保險作為“社會穩定器”的功能。保險公司在理賠時不僅要提供優質的保險服務，還應該讓被保險人或者受益人獲得其應有的保險保障，因此，人身保險理賠的宗旨是“質量第一、信譽至上、依法有據、公平合理”。

　　質量第一、信譽至上要求保險公司在保戶發生了保險責任範圍的保險事故時，以高品質的理賠服務及時、準確地承擔保險金給付的責任。保險理賠要講究時效性，即在最短的合理期限內將保險金送到被保險人或者受益人手中，延遲的理賠不但不能充分發揮保險的經濟保障的功能，也無法獲得保戶的肯定，影響保險公司在社會上的形象和聲譽。

　　依法有據、公平合理要求保險公司在保險理賠時依據保險合同和《保險法》的規定，正確認定保險責任範圍，準確核定賠付金額，做到公平合理，既不能少賠惜賠，損害被保險人和受益人的利益，又不能亂賠濫賠，讓少數不法分子獲得不當利益，間接敗壞社會風氣和秩序。

　　為確保理賠質量，防止和控制理賠工作的錯賠、亂賠、濫賠現象，提高保險公司的信譽，保險公司在理賠工作中必須嚴格遵循保險理賠的原則，即重合同和守信用原則，實事求是原則，主動、迅速、準確、合理的原則。醫療費用保險理賠時還要遵循特殊的原則，即實際現金價值原則、重覆保險的分攤原則、代位追償原則。

　　從人身保險事故發生到保險人作出理賠策略，需要經過一系列的工作處理過程，為了保證人身保險理賠工作的質量，必須遵循一定的理賠程式。人身保險的理賠工作根據不同險種和保險事故的不同而存在一定的差異，通常包括登記立案、單證審核、現場勘察、責任審核和賠付計算等環節。

　　一、登記立案

　　當被保險人發生保險事故時，被保險人或受益人有義務將事故發生的時間、地點、原因、出險人姓名、身份信息、保險合同號、險種類型、聯繫方式等相關情況及時地通知人身保險公司。我國《保險法》中明確規定：“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生後，應當及時通知保險人。”可見，當發生人身保險的保險事故時儘快發出出險通知是被保險人一項應盡的義務。

　　被保險人應該按照所投保險種的具體規定在限定的時間內報案，及時到指定的理賠部門或機構填寫“人身保險保險金給付申請書”。我國《保險法》中明確規定：“人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，對保險人請求賠償或者給付保險金的權利，自其知道保險事故發生之日起2年不行使而消滅；人壽保險的被保險人或者受益人對保險人請求給付保險金的權利，自其知道保險事故發生之日起5年不行使而消滅。”

　　作為人身保險的理賠部門在收到客戶的索賠請求後，應該按照固定的程式對索賠事故進行登記，及時填寫“出險登記簿”，對相關事件進行記錄。記錄的內容主要包括：報案時間、被保險人姓名、保單名稱及號碼，事故發生時間、地點等情況，及時抄錄相關保險單、批單副本，併在抄錄單上註明抄單日期，確認簽名，以確保保險事故能順利地進入理賠處理過程，實現保險事故的登記立案。

　　能夠進入理賠程式的保險事故，其在登記立案的時候就要符合一定的條件。首先，出險人必須是人身保險合同承保的被保險人；其次，申請理賠所發生的風險事故必須是在人身保險承保責任範圍內的風險事故，同時也要在限定的時限內提出理賠請求，而且要提供完備的理賠請求材料才能得以登記立案。

　　人身保險的理賠部門在登記立案的過程中，要對索賠人提出的索賠請求，按照相應的保險合同號碼編製理賠序號，並受理索賠申請人提交的人身保險理賠申請書，以及確認《理賠資料交接憑證》材料，確保申請理賠的資料的完整。

　　在實際業務中，被保險人一般先以口頭或電話形式向保險人發出通知，然後再補以書面通知。被保險人發出出險通知標志著保險人理賠活動的開始。它是理賠活動的第一個環節。

　　二、單證審核

　　單證審核是人身保險公司理賠人員審核人身保險事故及保險責任的行為過程。在理賠申請人向人身保險公司提起理賠請求時，有義務提供理賠相關的單證材料，主要包括：保險單或者批單以及其他的保險憑證，附加險要提供主險的保險單，團體保險要提供所在團體的投保證明；繳納保費的證明材料；保險事故的相關材料，如當被保險人由保險事故導致死亡的，由保險公司認可機構提供的死亡證明及戶口註銷證明；當造成被保險人健康損害的，提供保險公司認可的醫療機構的傷殘證明、醫療診治證明、醫療費用收據；被保險人及受益人、繼承人的身份證明材料；以及相應的委托證明材料等。

　　出於風險防範的目的，人身保險公司在接到被保險人或受益人的索賠申請單證以後，保險內勤人員要立即進行單證的審核，以決定是否理賠。理賠部門的審核通常也分幾個等級，每個等級的理賠審核人員具有不同的審核許可權，在相應的審核範圍內，對理賠事故進行核賠。

　　單證審核主要審理的內容包括以下幾點：

　　(1)審核申請人所提交的保險合同、申請書等單證資料的真實性和有效性，主要包括審核損失發生的日期是否在保險合同的有效期內；審核保險事故發生的時候，人身保險合同是否在保險合同的中止期。

　　(2)審核申請人所提交的相關材料是否完整，檢查提交的材料是否就是理賠需要的材料，所出具的死亡、傷殘、疾病等證明是否真實；並檢查提交的材料是否具有理賠認可的法律效力，是否是定點或認可的醫院證明，是否具有相應的印章等內容。

　　(3)審核申請人在索賠時與被保險人的關係，受到損害的是否為被保險人；投保時是否對保險標的具有可保利益，被保險人的年齡、身體狀況等內容。

　　(4)審核申請人提交的材料以及理賠事故是否有現場勘查的必要，人身保險理賠人員根據申請的單證判斷是否需要現場勘查。在初步確定賠償責任後，保險公司根據損失核對保單副本與出險通知單，並編製理賠調查通知書，提出調查內容及要點，為現場勘查準備。

　　三、現場勘查

　　現場勘查是掌握保險事故出險情況的重要手段。現場勘查是正確處理理賠案件的有效手段，能夠有效地保證理賠工作的真實、準確，減少騙賠、誤賠、錯賠事件發生的可能。

　　現場勘查是理賠人員根據理賠調查書的相關內容，提前做好準備，並與被保險人取得聯繫，採取包括走訪、現場調查、委托調查等方法在內的一系列手段進行現場調查，客觀、合理、公正地給出現場勘查結果。現場勘查的主要內容包括：

　　(1)現場勘查確認保險事故發生的時間和地點。對於保險事故發生時間的調查確認，可以有效地保證事故發生在保險責任期限之內；對於保險事故發生地點的調查確認，包括對出險地點的拍照、對現場概況的考察以及具體的人員傷亡核實，有利於確認保險事故的責任範圍。

　　(2)現場勘查和核實保險事故發生的原因，也是對於保險事故責任的進一步確認。

　　(3)現場勘查被保險人的年齡、姓名、受到傷害的程度和進行醫學治療的過程，核實被保險人的損害程度和範圍以及支出的相關費用情況。

　　(4)為了獲得保險事故的舉證材料，保險理賠人員在現場勘查過程中還要取得有關行政部門如公安局出具的事故證明材料。

　　現場勘查是明確理賠責任的重要方法，但對於人身保險來說，並不是每個人身保險理賠案件都需要進行現場調查。對於單證完備、保險責任明確且給付金額較少的理賠申請，大多不需要進行現場勘查，就可以進入責任審核程式，這也提高了人身保險公司的理賠效率。但對於較為特殊的人身理賠請求，則要進行現場勘查，以減少保險欺詐行為的發生。同時在現場勘查的過程中，要對現場勘查中涉及的被調查人的姓名、職業、年齡、勘查地點、時間、內容等相關信息進行及時記錄，以保證現場勘查的真實有效。

　　根據現場勘查和現場記錄，保險理賠人員要及時地做出保險事故的勘查報告或檢驗報告。現場勘查的報告要保證真實、準確，有據可循，並應該附加相關的證明材料，註明詳細的立案編號、被保險人相關信息、現場勘查的時間、勘查地點、保險事故的原因、費用的支出以及其他通過現場勘查獲取的材料，同時及時提交報告，從而為進一步責任審核提供第一手資料和理賠依據。

　　四、責任審核

　　責任審核是保險人在現場勘查後，根據單證的審核以及對現場的勘查報告，最終審核保險事故的性質，以確定保險賠償責任的行為過程。如果損失屬於保險責任範圍內的，就要確定保險人的保險賠償責任和賠償範圍；如果損失不屬於保險責任，保險人必須向被保險人或受益人發出拒絕賠償或給付保險金的書面通知。如果涉及第三者責任，還必須分清責任大小。

　　保險人承擔賠償責任是以保險合同規定的被保險人的義務為前提條件的。如果被保險人沒有履行保單規定的義務，保險人可以拒絕賠付。責任審核內容主要包括以下幾點：

　　(1)審核人身保險合同是否是合法的和有效的。在簽訂人身保險合同的時候，要秉持最大誠信原則，保證合同的合法有效。在進行責任審核的時候，主要審核是否存在違反最大誠信原則的不實告知，是否存在保險欺詐的事實。如果發現違反保險合同最大誠信原則行為的，且足以影響投保人作出承保決策的，保險人有權撤銷對保險事故的責任負擔，但對於存在不可抗辯條款的保險事故例外，一般的可抗辯期為兩年。

　　(2)審核投保人或被保險人是否遵循保險合同的要求行事。審核人身保險理賠請求是否遵循了合同的要求，也就是審核投保人或被保險人是否存在違背保險合同的欺詐行為。對於保險合同中規定投保人或被保險人應當遵循的事項遭到違背時，保險公司可以拒賠。

　　(3)審核申請人提請的理賠事故是否是由保險責任範圍內的風險造成的事故。在人身保險中，在審核導致人的生命或身體遭受損害是否是所承保風險引起時，需要審核保險合同的具體條款以及批單的內容，從而區分保險責任和除外責任，確定造成傷害的風險是承保範圍內的風險。

　　經過了責任的審核以及各方面的核查、勘查和論證後，對於不屬於保險責任的理賠申請，最終作出拒賠的決定，並由相關理賠人員填寫並提交拒賠報告書，報上級主管部門審批後，向申請人發出拒賠通知書。

　　五、賠付計算

　　人身保險公司理賠人員通過責任審定，確定保險賠償責任和賠償範圍，並根據被保險人的保險金額和保險人的承保條件決定賠償方式，然後按照確定的賠償方式，履行保險金的給付義務。

　　由於人的生命或身體是無價的，不能簡單地用金錢衡量，在通常情況下，人身保險的給付金額是合同事前約定好的數額，一旦發生保險事故，就按照事前約定好的保險金額進行給付。但是針對一些特殊情況，要扣除或退還相應的保險費用。如：

　　(1)如果存在自動墊繳保費的情況，給付的人身保險金的數額應該是扣除了墊繳保費的本金和利息的金額。

　　(2)如果是在人身保險合同的寬限期內發生保險事故，給付的人身保險金的數額應該是扣除了應繳保費後的金額。

　　(3)當發生保險事故的時候，保單存在抵押貸款的情形時，保險金的給付金額應該是扣除了貸款本利和後的金額。

　　(4)當發生保險事故時，存在預付的理賠款項時，保險金的給付金額應該是扣除了預付賠款後的金額。

　　(5)當發生保險事故時，發現被保險人年齡存在誤報，從而導致實繳保費少於應繳保費數額的，理賠只能調整給付金額，按照一定的比率給付保險金；對於超過應繳保費的部分，也應該按照實際情況計算，給予退還。

　　(6)對於存在多次保險事故發生的情況，其實際的保險金給付金額可以分次予以給付，但合計總額不能超過保險金額。

　　在相應的賠付計算完成以後，應該及時編製報告書，以此作為理賠金額的依據，並保證相應理賠工作及時進行，對符合條件的理賠事故，應該在與被保險人或受益人達成協議後的十日內履行保險金的給付義務。一些保險責任複雜一時難以判定的賠案，在《保險法》中也給予了規定：“保險人白收到賠償或者結付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償或者給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的最低數額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數額後，應當支付相應的差額。”倘若雙方各持己見，經保險公估行調解無效的，需要通過法律程式，遞交法院或仲裁機構，仲裁結果對於雙方都有約束力，最後依照判決或裁決的結果進行理賠。

　　1．保險代理人

　　保險代理人對投保人和被保險人都比較熟悉，可以通過多種渠道來瞭解保險事故的真相，提出被保險人與保險人雙方都滿意的解決方法。因此，許多保險公司都要求自己的代理人從事理賠工作，但其權力通常只以小額給付為限。但是也有一些代理人會無原則地賠付，使保險公司蒙受損失。

　　2．公司理賠員

　　每一家保險公司都有專門的理賠人員，組成通常所說的理賠部。與保險代理人比較，理賠人員雖然不太瞭解被保險人的情況，但更熟悉理賠手續和技術。情況複雜或賠付金額較大的賠付案件通常由專業理賠人員進行。

　　3．理賠服務機構

　　有時候在同一地區經營人身保險業務的幾個保險公司，會聯合起來設立專門處理理賠案件的機構，併在區內各地設置分支機構，形成一個處理賠付案件的網狀組織。每一保險公司只需負擔部分經費，就能為自己的客戶贏得全面有效的理賠服務。美國的理賠局就是這種性質的理賠服務機構。

　　4．獨立的理賠人

　　獨立的理賠人是擁有專業技術和豐富理賠經驗並專門處理某一種賠償問題的專業理賠人。藉助獨立理賠人理賠時，投保人一般會得到一張獨立理賠人的名單，在保險事故發生時，可就近接洽相應的理賠人。

　　除此以外，人身保險公司在進行理賠時，無論是通過自己的理賠人員還是通過理賠機構都需要藉助一些中介組織或個人的服務：一是檢驗機構。當導致保險事故發生的原因比較複雜時，保險公司需要藉助專業的、中立的、權威的檢驗機構來判斷保險事故是否屬於保險責任範圍。由於檢驗機構的權威性，其出具的檢驗報告一般具有法律效力，往往作為最終的判決。二是保險公證行。它是由政府審批成立的專門為保險公司做公證的私人機構，它不代表任何一方的利益，也沒有最終的裁判權，只是為保險理賠提供訴訟依據的證明，按賠款總數的一定比率收取公證費。三是律師行。有些保險賠付的解決不能使保險雙方達成一致的協議，這往往最終要訴諸法律來解決，藉助專業的保險律師組成的律師行。

　　人身保險的理賠工作是保險合同主體實現權利、履行義務的關鍵環節，也是人身保險公司經營活動的關鍵環節，良好的理賠工作能夠樹立公司健康的外部形象，拓展未來的盈利空間，因此理賠工作具有重要意義。

　　1．人身保險理賠工作能夠保障社會再生產的順利運行

　　在整個社會再生產過程中，社會的各個生產部門間要保持合理的穩定關係，才能確保社會再生產過程的連續進行，而人身保險理賠工作能夠使遭受傷害的被保險人或受益人獲得經濟上的給付，並且通過保險理賠這一風險暴露的保障活動，有利於維護整個社會的穩定，從而帶動社會的進步。

　　2．人身保險理賠工作是保險保障功能的具體體現

　　投保人通過簽訂人身保險合同轉移風險，而人身保險的理賠工作是保險人履行人身保險合同，進行經濟給付的具體體現，使得被保險人所享受的保險利益得到實現，是體現保險合同契約精神的重要環節，只有人身保險的理賠工作有成效，才能使保險的職能得以有效發揮。

　　3．人身保險理賠工作是未來經營的重要保證

　　人身保險理賠工作是保險公司經營活動完成的最後環節，也是新的保險經營活動的開始，人身保險理賠質量的高低，直接關係到人身保險公司的聲譽和未來的經營空間，並影響到人身保險公司的經營效益，因此理賠活動對於經營活動的持續運行具有重要意義。

　　4．人身保險理賠工作能夠促進承保質量的提高

　　通過人身保險的理賠，能夠發現保險標的的風險狀況，也是對承保風險的檢查和監督，能夠發現承保條件和費率存在的缺陷，有利於根據風險狀況進行風險管理，規範經營行為，改善承保品質，提高承保質量，進而提高保險公司整體風險控制水平，保證公司的有效運營。

　　5．人身保險理賠功能能夠防止保險欺詐行為的發生

　　人身保險的理賠是建立在對實際發生的風險事故進行檢查的基礎上，以所簽訂的保險合同為依據，對風險事故進行分析，有效地界定所發生的風險事故是否為承保範圍內的風險責任，並確定責任的大小，從而能有效地避免保險欺詐行為的發生，減少騙賠的可能。