保險欺詐

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保險欺詐（Insurance fraud）

　　對保險欺詐國際上一般也稱保險犯罪。嚴格意義上說，保險欺詐較保險犯罪含義更廣。保險當事人雙方都可能構成保險欺詐。凡保險關係投保人一方不遵守誠信原則，故意隱瞞有關保險標的的真實情況，誘使保險人承保，或者利用保險合同內容，故意製造或捏造保險事故造成保險公司損害，以謀取保險賠付金的，均屬投保方欺詐。凡保險人在缺乏必要償付能力或未經批准擅自經營業務，並利用擬訂保險條款和保險費率的機會，或誇大保險責任範圍誘導、欺騙投保人和被保險人的，均屬保險人欺詐。保險欺詐一經實施，必然造成危害結果，有必要嚴加防範。

　　保險是一種集社會互助性和科學技術性為一體的經濟損失補償和人身傷害給付制度，是現代社會的穩定器和減震器。這種制度是人們在社會實踐中自發創造的，是依靠眾人力量對付各種不可抗力自然災害、意外事故損失的有效方式，而後人們在運用中又註入了近代科學技術成果如大數法則、概率規則和平均律，使之蘊涵科學性質而更富生命力。而今保險制度已經歷600多年的發展和完善過程，本身已相當完備了。 然而為什麼還會產生保險欺詐這一負面效應呢？

　　原因之一是不良動機者惡意利用保險內在運行機理的特殊性質。保險運行的基本原理是組織社會千家萬戶、各行各業的憂慮者，分險種類別組合成各個基本同質的群體，並按各類風險出險率以及損失平均值計收保險費，從而籌集起相當規模的保險基金，用以補償或給付少數遭受災難者，實現“一人困難，眾人分擔”，這本是極有意義之事。然而保險對個別投保人或被保險人而言，其交付的保險費是很小一部分，而一旦發生保險事故則可獲得眾人的幫助，最終可獲取莫大數額的保險金。保險制度的這一運行機制特點不可否認會被不良用心投保人惡意利用，企圖謀騙保險金。馬克思曾經說過，如果有300％的利潤， 就會有人鋌而走險，敢冒上絞刑架的危險。事實也正如此，保險發展的歷史表明從近代人身保險制度誕生的第一年起就發生了這類風險。而保險業也正是在與保險欺詐的鬥爭中發展、繁榮和普及壯大的。

　　原因之二是商品經濟、市場經濟條件下還不能消除經濟犯罪。保險是商品經濟的產物，並伴隨商品經濟的發展而發展。在此經濟背景下，保險才得以積累起全社會範圍的基金規模，才得以具備足夠抵禦不可抗力可保風險的償付力，為人們提供豐富多樣的保障。而隨著保險事業的發展，險種的增多以及保險金額的迅速提高，保險欺詐一旦得逞的誘惑力不啻更大。況且商品經濟條件下人們的價值觀念和社會的法制建設都還未能達到消除經濟犯罪的地步，保險欺詐也基本呈現逐步增多的趨勢。

　　據有關資料報導保險業發達的美國，當前的保險犯罪僅次於毒品犯罪，僅1994 年醫療保險中的欺詐就導致美國人壽保險公司估計500 億美元的損失。另據日本警方統計，日本以意外傷害、健康保險實施欺詐的案件，1982年為600件，1985年竟高達994件，欺詐金額也激增到18. 98億日元。人身保險由於投保人和被保險人可以分離，那些不法分子就可以瞞著被保險人投保以死亡為給付條件的人壽險，並特約意外傷害險，同時又由於人身保險不會構成重覆保險，保險公司要就每份合同各自履行規定的責任，不法分子會更青睞人身險，乘機主動多頭高額投保，謀騙巨額保險金。財產保險中的機動車輛保險常常是不良動機投保的主要險種。震驚我國保險界的特大欺詐案犯罪特征最為典型，廣東胡氏四兄弟多次到各家保險公司投得機動車輛險，並偽造證明材料，在兩年時間從9個保險營業網點先後34次騙取近200萬元的保險賠款。世界其他各國，諸如美國、日本、瑞典、德國、英國也都有保險欺詐案的記載和總結。

　　保險人一方的欺詐通常表現為保險公司從業人員以及代理人，在開展業務和理賠中為謀得私利，或為了獲取更多的業務手續費或為了私分保險賠付金，而誘導欺騙投保人和被保險人。這與社會環境以及個人品德是密切相聯的。

　　顯然保險欺詐是客觀存在的，雖為少數（世界保險平均騙賠率為萬分之一），但一旦得逞必然會損害眾多善意投保人和被保險人的合法權益，損害保險的公正性和公平互助性，損害保險公司的整體利益和社會聲譽，影響保險的社會功效，背離創辦保險的宗旨。因此，防範保險欺詐是國際保險界應共同研究的主題，我們有必要在分析其原因之後，對保險欺詐的具體表現加以分類剖析。

　　如前所述，保險合同雙方當事人都可能構成保險欺詐犯罪，但由於各國政府通過行政、法律和經濟方式對保險人一方的市場準入以及日常經營、財務活動都實施了嚴格的管理和監督，並都建立了一整套完備的處罰制度，因而日常發生較多的是投保人和被保險人或受益人一方的欺詐。

　　（一）投保人、被保險人、受益人一方的欺詐表現

　　1. 投保人、被保險人故意隱瞞真實情況，誘使保險人承保，而後伺機騙取保險金。如已發現或確診嚴重疾病和不治之症，卻故意隱瞞不作申報，竭力建立保險合同關係；已辦好住院手續而後投保疾病保險，不作如實告知；已發生保險事故再行投保，並伺機等待惡劣氣候，擅改事故發生日期等等。

　　2.不具有可保利益投保，未經被保險人同意，私下投保以死亡為給付保險金條件的合同，或未經被保險人書面同意認可保險金額，甚至篡改保險金額騙賠，如未婚夫妻投保以死亡為給付保險金條件的保險，有的還蓄意塗改保險金額，而後製造意外事故，加害被保險人，騙取保險金。

　　3. 故意製造損失和意外事故。有的企業經營虧損，卻故意高額投保，併在保險期間縱火，或造成機動車輛損毀；有的被保險人乘暴雨之機有意將滯銷商品浸濕，企圖以保險賠償金彌補經營虧損。人身險中投保人或受益人故意殺害被保險人，或偽裝第三者殺人和自然死亡，或偽裝交通事故和其它意外事故死亡；有的被保險人自殘，或除外責任期後自殺謀取保險金。

　　4.故意擴大損失程度。保險標的遭遇保險責任範圍內的部分損失，被保險人不僅不積極施救，而且還故意將庫存積壓品損毀，企圖獲取更多賠償金；有的投保健康險，雖已痊愈仍不肯出院，詐領額外保險金和醫療補貼。

　　5.故意虛構保險標的，捏造保險事故，謊稱發生了保險事故。投保人以無經濟利益的他人車輛、財物虛報為己有經濟利益的標的投保，或將其它非保險標的損毀偽裝成保險標的損失，或將他人屍體混充為被保險人屍體，或偽裝自殺等手法騙賠。

　　6.偽造、變造與保險事故有關的證明資料和其他證據，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明資料，或者編造虛假的事故原因。如虛列損失清單，偽造死亡證明，偽報失竊物品數量和價格；被保險人自然死亡偽稱意外事故死亡，謀取雙倍保險金。

　　透過上述種種欺詐謀騙表象，不難發現其實質是同一的。那就是利用保險特性，以較小的保險費支出，矇混誘騙保險公司，力求獲取高於保險費若幹倍，乃至幾十倍的保險賠付金。

　　根據日本已偵破的保險欺詐案統計資料，欺詐犯最主要的犯罪動機是謀取金錢。儘管資料顯示其中具體動機有的是為了籌措周轉資金，占36.8％；有的表現為籌措旅費，占23.5％；有的是為歸還貸款，占20.5％；有的則是因催討借款受阻，對債務人背信而產生憤怒，遂殺害債務人，以保險金抵債，占7.4％；有的則是由於房屋貸款， 經濟拮据而萌發謀騙保險金的，占7.35％。此外，根據日本法務綜合研究所的調查，參與保險欺詐的共犯，60.8％是主犯以金錢收買而與被害人無直接關係的第三者。日本是保險業發達國家，其對保險欺詐犯罪的調查研究較為深入，並積累了一定的資料，這些統計數據有一定的代表性。我國保險業正處於大發展的初期，保險法規尚在建立和健全之中，因而近年來我國保險欺詐案件發生數量較多。有的保險公司感嘆騙賠率達10％以上，有的保險人士則稱“騙賠圍逼保險公司”，而據已披露的保險欺詐案分析，其實質也都是為了謀騙保險金。

　　（二）保險公司業務人員以及代理人的欺詐表現

　　1.引誘欺詐投保人保險，誇大保險責任或暗示投保人不如實告知，或超額承保，私下許諾給予回扣及其他利益，或與投保人串通共同謀騙。

　　2.保險公司工作人員利用職務上的便利，故意編造未曾發生的保險事故，虛假理賠，或與被保險人、受益人串通塗改保險合同檔案資料，使之符合保險事故條件，私分保險賠償金。

　　綜上所述，不論投保人、被保險人、受益人的欺詐，還是保險公司業務人員以及代理人的欺詐，其社會危害都是極大的，不僅直接造成保險標的物的經濟損失、被保險人的人身傷害，侵害了社會他人的合法權益，而且還損害了社會公共利益，違反了保險基本原則，破壞了保險公平、公正的交易秩序，阻礙了保險制度順利發展的進程，因而保險界稱保險欺詐為“黑色逆流”。因此，我們在揭示了保險欺詐犯罪的種種表現和內在本質之後，提出防範保險欺詐的對策措施。

　　一、加強保險原理、基本原則以及保險法制的宣傳

　　我國保險業在90 年代才得到了真正發展，由於歷史較短，人們對保險基本原理和保險法規普遍知之不多，或只知其然而不知其所以然，不少人還對保險存有誤解和偏見。此外，一般民眾對保險違法，乃至除殺人極端大事件之外的保險欺詐，還採取寬容態度。究其原因是一些人對保險“人人為我，我為人人”，“人助我與我助人機會均等”的互助內涵以及保險的基本原則不理解。當投保數年而未曾發生保險事故時，就感到吃虧，認為白白丟失了保險費，總想施行一些伎倆撈回一把。於是故意製造一些小事故，隱瞞一些實情虛報損失，或特意延長住院期限，或以家屬冒頂被保險人治療，設法領取額外住院給付金等等。這些行為人不僅無罪惡感，而且還會以“只不過向保險公司取回一點自己已繳納的保險費而已”為自己辯解。有些投保人或被保險人經營虧損或已遭到財產損失，就妄圖通過事後投保或災後投保，誇大損失等辦法轉嫁於保險公司，彌補其個人經濟損失，還認為保險公司資產龐大，何致於因多付一些賠款而破產。再加上現時有些欺詐犯罪的手法也更為巧妙、隱蔽，保險公司主要精力放於業務和拓展市場份額上，放於創設新險種和提高信譽度上，有時對一些小額賠付也未投入相當力量去現場查勘核實，尤其是遠離保險營業網點之外山間公路發生的車禍，往往只簡單審核一下有關單證了事，這也給不法分子有可乘之機，使一些小案騙賠屢禁不止，而小案件容易得手也使一些慣犯頻頻重演，危害極大。

　　有鑒於此，我們應加強保險原理、基本原則以及保險法制的宣傳，讓民眾真正懂得保險得以數百年運行的真諦在於以科學的統計數據為測算基礎，實現每一被保險人與保險人權利與義務對價基礎上的有償轉讓風險，併在所組成的同一群體被保險人之間實行機會均等的互助，而且這一互助完全是就未來可能發生的損失風險而言的，其中排除了一切已經發生或故意製造的損失。每一位處於社會化大生產環境中的文明成員，應該有自立、互助對付各種不測損害的胸懷和意識，有自覺遵紀守法的覺悟。而保險欺詐顯然破壞了保險公平互助的基礎，是對所有投保人、被保險人合法權益的侵害，也是對風險組織者、管理者保險公司經濟利益的侵害，這是保險法理所不容的。每個社會公民包括保險人和被保險人都應該高度重視，自覺維護保險的公正性，維護自身的合法權益和社會公共利益，並形成強大的社會輿論，有力扼制保險欺詐行為。

　　二、保險公司要研究保險欺詐的特點，強化承保以及理賠審核工作的規範性

　　保險欺詐必然躲不過承保和理賠審核兩大環節，而這兩大環節的規範性操作就必然能有效防止欺詐犯罪的發生和得逞，至少能減少這類事件。

　　眾所周知，保險關係的確立是從投保人要約開始的，在投保人表示了保險意願之後，並非意味保險合同關係的自然形成，關鍵在於保險公司的承諾。而保險公司在承諾之前應該對保險標的以及被保險人作審核，對保險標的可能遭遇的風險、損失程度以及被保險人的品德、資信，已往保險歷史，保險需求的適合程度都需加以仔細審核，而後作出抉擇。

　　國際保險實踐表明保險欺詐往往具有某些共同特征。諸如在短期內連續多頭主動投保，累加的保險金額與其實際所需的保障要求不相宜，定期支付的保險費支出在其收入水平中占過高比例，或撫養者、贍養者為被撫養者、贍養者高額投保，且投保人與受益人為同一人的，而被保險人又非親筆簽名的……針對保險欺詐的這些共性，保險公司承保時應嚴格實行投保真名制和如實告知的誠信原則，要審核有效證件，必要時還可作適當調查，這樣就奠定了保險公司能全面瞭解投保人、被保險人真實情況的基礎，以便準確掌握其多頭重覆保險的真相，瞭解其保險的適合度，並能及時發現疑點，採取防範措施。實行以有效證件真名投保，即使事後發現有不實之處，也可立即按保險慣行原則解除合同或宣告合同無效。在承保時保險公司業務人員還要嚴格審核投保人或被保險人對財產標的是否真正具有合法的經濟利益，避免化名或借用證明文件之類事情的發生，儘可能減少人為破壞保險標的的機率。人身保險需審核投保人與被保險人是否具有保險法所規定的保險利益關係，是否存在正常的投保動機，保險金額是否適度。

　　理賠是保險經營活動中又一重要環節，直接關係到保險當事人的切身利益和保險公司的社會聲譽。理賠也是能發現保險欺詐蛛絲馬跡的重要關口，因為保險欺詐最終目的是為了騙取保險金。因此保險公司業務人員要對事發現場作細緻查勘，對證明材料需謹慎審核，騙賠者的伎倆再高明也總會露出破綻的。

　　根據國際保險經驗，大多數騙賠者都採取故意損毀保險標的，偽造交通事故或偽裝第三者殺人，製作假單證等手法，其中尤其以偽裝第三者殺人和偽造交通事故，或縱火毀物為多，三者占70％以上，而且騙賠者一次得逞必定會連續作案，直到破案。理賠人員一定要謹慎從事，規範操作，首先應對保險合同的有效期限、責任範圍、致損原因認真審核發現疑問要仔細追查。其次，對死亡事故有必要作死亡確認，防止冒混屍體，不明死因或屍首遍尋不著之類事件的發生。審核人員要面見投保人、被保險人家屬、受益人、保險代理人、診斷醫師以及其他知曉情況者，以便徹底弄清案情，準確理賠。事故現場要經專業人員細緻勘察，並儘可能搜集有關事故的證明材料，以利準確結案，防止欺詐得逞。

　　三、完善保險公司內部監控機制，嚴格管理，謹防疏漏

　　保險公司內部要建立承保核審制度，對所要承攬的業務要按程式對風險進行多次識別、評估和篩選，以便有效控制責任。承保審核人員有相應的資格認定、評聘制度，只有具有全面專業知識，富有實踐經驗的人才能充當核保人，並要有強烈的工作責任心和專業敏銳性。除此之外，還需配以承保核保檔案和審核人員崗位責任考評制度，以完善的管理確保承保質量。

　　保險公司還要建立規範的理賠制度，實行接案人，定損人、理算人、審核人、審批人分離制度和現場查勘雙人制，人人把關、各司其責，互相監督，嚴格防範，以確保理賠質量。同時理賠工作應嚴格按審查流程順序，步步深入，並建立事故查勘報告檔案以備覆核和總結經驗教訓。在理賠工作中，如若發生以賠謀私或內外勾結欺詐，必須要嚴肅處理。

　　四、嚴厲打擊保險欺詐，形成社會威懾力

　　據日本警方保險偵破案資料統計，保險違法欺詐一般都是有計劃和有預謀的，往往在投保時就孕育著犯罪動機，待保險合同成立之後不久便實施其犯罪計劃。其中少則於投保後不滿一個月，50％以上是在半年之內行動。日本保險犯罪主犯有前科的占67％，且犯罪手段不斷推陳出新。保險界、司法界以及各級政府部門都要高度重視，嚴懲欺詐犯罪活動。新聞媒體要及時揭露違法犯罪案件的危害性和本質意圖，對典型案例要進行專題評析，以達到教育各界，提高公眾辨別能力，扼制欺詐犯罪的目的。社會有關部門還可設立保險違法犯罪舉報中心，發動社會公眾一起參與打擊保險欺詐活動，最終形成社會威懾力；而一旦查實就從嚴懲處，從而確保保險市場正常的交易秩序，有力保障保險當事人的合法權益，發揮保險的正面效用。