人身保险理赔

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　　人身保险理赔是指应投保方给付保险金的请求，保险人以法律规定和人身保险合同为依据，审核认定保险责任并进行保险金给付的行为。

　　按照实务惯例，满期绐付和生存给付属于“寿险保全”的范畴，因此，通常意义上人身保险理赔包括身故、残疾、意外伤害医疗、疾病住院医疗及重大疾病等保险金的给付，不包括满期给付和生存给付。

　　承担保险金给付责任是人身保险合同中规定的保险人的最基本的义务，也是投保人实现实际的保险保障和自身保险权益的途径。理赔工作的好坏，不仅关系到保险公司的形象和声誉，甚至关系到保险公司的生存和发展。^[1]

　　人身保险公司在理赔工作中，为确保理赔质量，防止和控制理赔工作的错赔、乱赔、滥赔的现象，提高人身保险公司的信誉，要求严格遵循理赔的基本原则。

　　(1)重合同、守信用原则

　　重合同、守信用是人身保险理赔的总则。任何经济合同本身都要求合同当事人双方重合同、守信用。人身保险合同作为一种建立在最大诚信原则基础上的特殊的经济合同，是保险人履行义务、承担给付责任的重要依据，对合同双方都具有法律的约束力，因此人身保险合同理赔尤其要严格遵守重合同、守信用的原则。在人身保险营销活动中，保险人履行保险金给付义务相对滞后，也就是作为人身保险公司来说是先享受收取保费权利，在保险事故发生时才履行给付保险金的义务，这样对于人身保险的销售来说，购买保险产品的投保人实质上只是获取了保险人的商业信用。因此，保险人信用直接关系着未来保险拓展的空间。维护人身保险公司的信用是保险活动的重要环节，而人身保险的理赔活动就是保险人履行保险合同的义务，如果保险人未能重合同、守信用地进行给付，人身保险公司的信誉必然受到损害。所以在人身保险理赔中，保险人一定要遵守重合同、守信用的原则，努力提高社会对保险人的信赖程度，维护保险人的声誉和市场竞争地位，为保险公司的长远发展拓展空间。

　　(2)实事求是原则

　　由于人身保险所承保的责任涵盖了人生历程中几乎所能遭遇的各种风险，从疾病到死亡，这也带来了承保的客观风险的多样性和复杂性，使得被保险人的索赔请求也各不相同。即使对同一保险标的发生的同一风险事故，由于人们所处立场不同，也难免有不同的理解。对保险条款的理解，保险双方也会经常发生分歧。被保险人索赔时可能夸大或忽视了自己索赔权利的运用。相对于保险人作为专职风险事故处理专家，必然对损失原因的辨明以及保险条款的理解来说，存在一定的信息优势，为了维护公平的保险保障制度，要求保险人按照实事求是的原则，耐心做好理赔工作，对保险事故造成的损失实事求是，严格按照承保条款办事，针对不同的风险事故具体问题具体分析，灵活合理地对保险事故进行理赔。

　　(3)主动、迅速、准确、合理

　　这是人身保险理赔工作应遵循的“八字方针”，也是衡量理赔质量的重要标准。“主动、迅速”，要求理赔人员在处理理赔案件时要积极主动，及时出现在事故现场，主动了解事故情况，及时进行保险金的给付，减少拖延理赔案件的发生，提高保险公司声誉。“准确、合理”，要求理赔人员在审核理赔案件的时候要分清责任，合理评估，准确地计算核定理赔金额，减少错赔、滥赔现象的发生，严格公正地处理每一起理赔案件。

　　人身保险的理赔工作从接受投保人、被保险人或者受益人的损失通知时开始，经过现场查勘，责任审定、赔款计算，保险金给付等主要过程来完成，是一项比较复杂而又繁重的工作。人身保险理赔的功能表现在三个方面：

　　1．实现保障功能

　　人身保险本身的内涵决定了购买人身保险，对个人和家庭来说，目的是为了寻求未来的保障；对企业来说，目的是稳定企业的经营，而理赔是实现人寿保险经济补偿功能的最终体现。

　　2．规范经营行为

　　保险理赔是对承保、保全风险控制的监督和检验，行使着“内部审计”的工作职责。通过理赔可以发现保险条款、保险费率制定中存在的问题和漏洞，有利于规范保险公司的业务行为，为业务核保和风险管理提供依据，减少和杜绝不规范业务和高风险业务，提高保险公司整体风险控制水平，促进保险法律、法规的进一步完善。

　　3．树立保险公司品牌

　　商业保险公司的社会形象和声誉，在一定程度上是通过良好、及时、合理的理赔服务品质来树立和维持的。因为高品质的理赔服务最能反映保险公司对客户的尊重，每一件满意的理赔案件都是推动人身保险展业的最好广告。

　　4。防范保险欺诈和骗赔

　　保险理赔是以事实为依据，以保险责任为准绳，既要为客户提供优质的理赔服务，又要通过保险理赔防范保险欺诈，避免其他被保险人的利益受到不法分子的侵犯。尤其在团体保险理赔时最容易出现利用团体的社会影响进行骗赔或者强行索赔。

　　人寿保险是社会经济保障制度的重要组成部分，通过保险人及时、准确、迅速、合理的承担保险金给付责任，不仅直接体现了人身保险制度存在的价值，也体现了人寿保险作为“社会稳定器”的功能。保险公司在理赔时不仅要提供优质的保险服务，还应该让被保险人或者受益人获得其应有的保险保障，因此，人身保险理赔的宗旨是“质量第一、信誉至上、依法有据、公平合理”。

　　质量第一、信誉至上要求保险公司在保户发生了保险责任范围的保险事故时，以高品质的理赔服务及时、准确地承担保险金给付的责任。保险理赔要讲究时效性，即在最短的合理期限内将保险金送到被保险人或者受益人手中，延迟的理赔不但不能充分发挥保险的经济保障的功能，也无法获得保户的肯定，影响保险公司在社会上的形象和声誉。

　　依法有据、公平合理要求保险公司在保险理赔时依据保险合同和《保险法》的规定，正确认定保险责任范围，准确核定赔付金额，做到公平合理，既不能少赔惜赔，损害被保险人和受益人的利益，又不能乱赔滥赔，让少数不法分子获得不当利益，间接败坏社会风气和秩序。

　　为确保理赔质量，防止和控制理赔工作的错赔、乱赔、滥赔现象，提高保险公司的信誉，保险公司在理赔工作中必须严格遵循保险理赔的原则，即重合同和守信用原则，实事求是原则，主动、迅速、准确、合理的原则。医疗费用保险理赔时还要遵循特殊的原则，即实际现金价值原则、重复保险的分摊原则、代位追偿原则。

　　从人身保险事故发生到保险人作出理赔策略，需要经过一系列的工作处理过程，为了保证人身保险理赔工作的质量，必须遵循一定的理赔程序。人身保险的理赔工作根据不同险种和保险事故的不同而存在一定的差异，通常包括登记立案、单证审核、现场勘察、责任审核和赔付计算等环节。

　　一、登记立案

　　当被保险人发生保险事故时，被保险人或受益人有义务将事故发生的时间、地点、原因、出险人姓名、身份信息、保险合同号、险种类型、联系方式等相关情况及时地通知人身保险公司。我国《保险法》中明确规定：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。”可见，当发生人身保险的保险事故时尽快发出出险通知是被保险人一项应尽的义务。

　　被保险人应该按照所投保险种的具体规定在限定的时间内报案，及时到指定的理赔部门或机构填写“人身保险保险金给付申请书”。我国《保险法》中明确规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭；人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年不行使而消灭。”

　　作为人身保险的理赔部门在收到客户的索赔请求后，应该按照固定的程序对索赔事故进行登记，及时填写“出险登记簿”，对相关事件进行记录。记录的内容主要包括：报案时间、被保险人姓名、保单名称及号码，事故发生时间、地点等情况，及时抄录相关保险单、批单副本，并在抄录单上注明抄单日期，确认签名，以确保保险事故能顺利地进入理赔处理过程，实现保险事故的登记立案。

　　能够进入理赔程序的保险事故，其在登记立案的时候就要符合一定的条件。首先，出险人必须是人身保险合同承保的被保险人；其次，申请理赔所发生的风险事故必须是在人身保险承保责任范围内的风险事故，同时也要在限定的时限内提出理赔请求，而且要提供完备的理赔请求材料才能得以登记立案。

　　人身保险的理赔部门在登记立案的过程中，要对索赔人提出的索赔请求，按照相应的保险合同号码编制理赔序号，并受理索赔申请人提交的人身保险理赔申请书，以及确认《理赔资料交接凭证》材料，确保申请理赔的资料的完整。

　　在实际业务中，被保险人一般先以口头或电话形式向保险人发出通知，然后再补以书面通知。被保险人发出出险通知标志着保险人理赔活动的开始。它是理赔活动的第一个环节。

　　二、单证审核

　　单证审核是人身保险公司理赔人员审核人身保险事故及保险责任的行为过程。在理赔申请人向人身保险公司提起理赔请求时，有义务提供理赔相关的单证材料，主要包括：保险单或者批单以及其他的保险凭证，附加险要提供主险的保险单，团体保险要提供所在团体的投保证明；缴纳保费的证明材料；保险事故的相关材料，如当被保险人由保险事故导致死亡的，由保险公司认可机构提供的死亡证明及户口注销证明；当造成被保险人健康损害的，提供保险公司认可的医疗机构的伤残证明、医疗诊治证明、医疗费用收据；被保险人及受益人、继承人的身份证明材料；以及相应的委托证明材料等。

　　出于风险防范的目的，人身保险公司在接到被保险人或受益人的索赔申请单证以后，保险内勤人员要立即进行单证的审核，以决定是否理赔。理赔部门的审核通常也分几个等级，每个等级的理赔审核人员具有不同的审核权限，在相应的审核范围内，对理赔事故进行核赔。

　　单证审核主要审理的内容包括以下几点：

　　(1)审核申请人所提交的保险合同、申请书等单证资料的真实性和有效性，主要包括审核损失发生的日期是否在保险合同的有效期内；审核保险事故发生的时候，人身保险合同是否在保险合同的中止期。

　　(2)审核申请人所提交的相关材料是否完整，检查提交的材料是否就是理赔需要的材料，所出具的死亡、伤残、疾病等证明是否真实；并检查提交的材料是否具有理赔认可的法律效力，是否是定点或认可的医院证明，是否具有相应的印章等内容。

　　(3)审核申请人在索赔时与被保险人的关系，受到损害的是否为被保险人；投保时是否对保险标的具有可保利益，被保险人的年龄、身体状况等内容。

　　(4)审核申请人提交的材料以及理赔事故是否有现场勘查的必要，人身保险理赔人员根据申请的单证判断是否需要现场勘查。在初步确定赔偿责任后，保险公司根据损失核对保单副本与出险通知单，并编制理赔调查通知书，提出调查内容及要点，为现场勘查准备。

　　三、现场勘查

　　现场勘查是掌握保险事故出险情况的重要手段。现场勘查是正确处理理赔案件的有效手段，能够有效地保证理赔工作的真实、准确，减少骗赔、误赔、错赔事件发生的可能。

　　现场勘查是理赔人员根据理赔调查书的相关内容，提前做好准备，并与被保险人取得联系，采取包括走访、现场调查、委托调查等方法在内的一系列手段进行现场调查，客观、合理、公正地给出现场勘查结果。现场勘查的主要内容包括：

　　(1)现场勘查确认保险事故发生的时间和地点。对于保险事故发生时间的调查确认，可以有效地保证事故发生在保险责任期限之内；对于保险事故发生地点的调查确认，包括对出险地点的拍照、对现场概况的考察以及具体的人员伤亡核实，有利于确认保险事故的责任范围。

　　(2)现场勘查和核实保险事故发生的原因，也是对于保险事故责任的进一步确认。

　　(3)现场勘查被保险人的年龄、姓名、受到伤害的程度和进行医学治疗的过程，核实被保险人的损害程度和范围以及支出的相关费用情况。

　　(4)为了获得保险事故的举证材料，保险理赔人员在现场勘查过程中还要取得有关行政部门如公安局出具的事故证明材料。

　　现场勘查是明确理赔责任的重要方法，但对于人身保险来说，并不是每个人身保险理赔案件都需要进行现场调查。对于单证完备、保险责任明确且给付金额较少的理赔申请，大多不需要进行现场勘查，就可以进入责任审核程序，这也提高了人身保险公司的理赔效率。但对于较为特殊的人身理赔请求，则要进行现场勘查，以减少保险欺诈行为的发生。同时在现场勘查的过程中，要对现场勘查中涉及的被调查人的姓名、职业、年龄、勘查地点、时间、内容等相关信息进行及时记录，以保证现场勘查的真实有效。

　　根据现场勘查和现场记录，保险理赔人员要及时地做出保险事故的勘查报告或检验报告。现场勘查的报告要保证真实、准确，有据可循，并应该附加相关的证明材料，注明详细的立案编号、被保险人相关信息、现场勘查的时间、勘查地点、保险事故的原因、费用的支出以及其他通过现场勘查获取的材料，同时及时提交报告，从而为进一步责任审核提供第一手资料和理赔依据。

　　四、责任审核

　　责任审核是保险人在现场勘查后，根据单证的审核以及对现场的勘查报告，最终审核保险事故的性质，以确定保险赔偿责任的行为过程。如果损失属于保险责任范围内的，就要确定保险人的保险赔偿责任和赔偿范围；如果损失不属于保险责任，保险人必须向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或给付保险金的书面通知。如果涉及第三者责任，还必须分清责任大小。

　　保险人承担赔偿责任是以保险合同规定的被保险人的义务为前提条件的。如果被保险人没有履行保单规定的义务，保险人可以拒绝赔付。责任审核内容主要包括以下几点：

　　(1)审核人身保险合同是否是合法的和有效的。在签订人身保险合同的时候，要秉持最大诚信原则，保证合同的合法有效。在进行责任审核的时候，主要审核是否存在违反最大诚信原则的不实告知，是否存在保险欺诈的事实。如果发现违反保险合同最大诚信原则行为的，且足以影响投保人作出承保决策的，保险人有权撤销对保险事故的责任负担，但对于存在不可抗辩条款的保险事故例外，一般的可抗辩期为两年。

　　(2)审核投保人或被保险人是否遵循保险合同的要求行事。审核人身保险理赔请求是否遵循了合同的要求，也就是审核投保人或被保险人是否存在违背保险合同的欺诈行为。对于保险合同中规定投保人或被保险人应当遵循的事项遭到违背时，保险公司可以拒赔。

　　(3)审核申请人提请的理赔事故是否是由保险责任范围内的风险造成的事故。在人身保险中，在审核导致人的生命或身体遭受损害是否是所承保风险引起时，需要审核保险合同的具体条款以及批单的内容，从而区分保险责任和除外责任，确定造成伤害的风险是承保范围内的风险。

　　经过了责任的审核以及各方面的核查、勘查和论证后，对于不属于保险责任的理赔申请，最终作出拒赔的决定，并由相关理赔人员填写并提交拒赔报告书，报上级主管部门审批后，向申请人发出拒赔通知书。

　　五、赔付计算

　　人身保险公司理赔人员通过责任审定，确定保险赔偿责任和赔偿范围，并根据被保险人的保险金额和保险人的承保条件决定赔偿方式，然后按照确定的赔偿方式，履行保险金的给付义务。

　　由于人的生命或身体是无价的，不能简单地用金钱衡量，在通常情况下，人身保险的给付金额是合同事前约定好的数额，一旦发生保险事故，就按照事前约定好的保险金额进行给付。但是针对一些特殊情况，要扣除或退还相应的保险费用。如：

　　(1)如果存在自动垫缴保费的情况，给付的人身保险金的数额应该是扣除了垫缴保费的本金和利息的金额。

　　(2)如果是在人身保险合同的宽限期内发生保险事故，给付的人身保险金的数额应该是扣除了应缴保费后的金额。

　　(3)当发生保险事故的时候，保单存在抵押贷款的情形时，保险金的给付金额应该是扣除了贷款本利和后的金额。

　　(4)当发生保险事故时，存在预付的理赔款项时，保险金的给付金额应该是扣除了预付赔款后的金额。

　　(5)当发生保险事故时，发现被保险人年龄存在误报，从而导致实缴保费少于应缴保费数额的，理赔只能调整给付金额，按照一定的比率给付保险金；对于超过应缴保费的部分，也应该按照实际情况计算，给予退还。

　　(6)对于存在多次保险事故发生的情况，其实际的保险金给付金额可以分次予以给付，但合计总额不能超过保险金额。

　　在相应的赔付计算完成以后，应该及时编制报告书，以此作为理赔金额的依据，并保证相应理赔工作及时进行，对符合条件的理赔事故，应该在与被保险人或受益人达成协议后的十日内履行保险金的给付义务。一些保险责任复杂一时难以判定的赔案，在《保险法》中也给予了规定：“保险人白收到赔偿或者结付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”倘若双方各持己见，经保险公估行调解无效的，需要通过法律程序，递交法院或仲裁机构，仲裁结果对于双方都有约束力，最后依照判决或裁决的结果进行理赔。

　　1．保险代理人

　　保险代理人对投保人和被保险人都比较熟悉，可以通过多种渠道来了解保险事故的真相，提出被保险人与保险人双方都满意的解决方法。因此，许多保险公司都要求自己的代理人从事理赔工作，但其权力通常只以小额给付为限。但是也有一些代理人会无原则地赔付，使保险公司蒙受损失。

　　2．公司理赔员

　　每一家保险公司都有专门的理赔人员，组成通常所说的理赔部。与保险代理人比较，理赔人员虽然不太了解被保险人的情况，但更熟悉理赔手续和技术。情况复杂或赔付金额较大的赔付案件通常由专业理赔人员进行。

　　3．理赔服务机构

　　有时候在同一地区经营人身保险业务的几个保险公司，会联合起来设立专门处理理赔案件的机构，并在区内各地设置分支机构，形成一个处理赔付案件的网状组织。每一保险公司只需负担部分经费，就能为自己的客户赢得全面有效的理赔服务。美国的理赔局就是这种性质的理赔服务机构。

　　4．独立的理赔人

　　独立的理赔人是拥有专业技术和丰富理赔经验并专门处理某一种赔偿问题的专业理赔人。借助独立理赔人理赔时，投保人一般会得到一张独立理赔人的名单，在保险事故发生时，可就近接洽相应的理赔人。

　　除此以外，人身保险公司在进行理赔时，无论是通过自己的理赔人员还是通过理赔机构都需要借助一些中介组织或个人的服务：一是检验机构。当导致保险事故发生的原因比较复杂时，保险公司需要借助专业的、中立的、权威的检验机构来判断保险事故是否属于保险责任范围。由于检验机构的权威性，其出具的检验报告一般具有法律效力，往往作为最终的判决。二是保险公证行。它是由政府审批成立的专门为保险公司做公证的私人机构，它不代表任何一方的利益，也没有最终的裁判权，只是为保险理赔提供诉讼依据的证明，按赔款总数的一定比率收取公证费。三是律师行。有些保险赔付的解决不能使保险双方达成一致的协议，这往往最终要诉诸法律来解决，借助专业的保险律师组成的律师行。

　　人身保险的理赔工作是保险合同主体实现权利、履行义务的关键环节，也是人身保险公司经营活动的关键环节，良好的理赔工作能够树立公司健康的外部形象，拓展未来的盈利空间，因此理赔工作具有重要意义。

　　1．人身保险理赔工作能够保障社会再生产的顺利运行

　　在整个社会再生产过程中，社会的各个生产部门间要保持合理的稳定关系，才能确保社会再生产过程的连续进行，而人身保险理赔工作能够使遭受伤害的被保险人或受益人获得经济上的给付，并且通过保险理赔这一风险暴露的保障活动，有利于维护整个社会的稳定，从而带动社会的进步。

　　2．人身保险理赔工作是保险保障功能的具体体现

　　投保人通过签订人身保险合同转移风险，而人身保险的理赔工作是保险人履行人身保险合同，进行经济给付的具体体现，使得被保险人所享受的保险利益得到实现，是体现保险合同契约精神的重要环节，只有人身保险的理赔工作有成效，才能使保险的职能得以有效发挥。

　　3．人身保险理赔工作是未来经营的重要保证

　　人身保险理赔工作是保险公司经营活动完成的最后环节，也是新的保险经营活动的开始，人身保险理赔质量的高低，直接关系到人身保险公司的声誉和未来的经营空间，并影响到人身保险公司的经营效益，因此理赔活动对于经营活动的持续运行具有重要意义。

　　4．人身保险理赔工作能够促进承保质量的提高

　　通过人身保险的理赔，能够发现保险标的的风险状况，也是对承保风险的检查和监督，能够发现承保条件和费率存在的缺陷，有利于根据风险状况进行风险管理，规范经营行为，改善承保品质，提高承保质量，进而提高保险公司整体风险控制水平，保证公司的有效运营。

　　5．人身保险理赔功能能够防止保险欺诈行为的发生

　　人身保险的理赔是建立在对实际发生的风险事故进行检查的基础上，以所签订的保险合同为依据，对风险事故进行分析，有效地界定所发生的风险事故是否为承保范围内的风险责任，并确定责任的大小，从而能有效地避免保险欺诈行为的发生，减少骗赔的可能。