保险核赔

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　　保险核赔是指保险公司专业理赔人员对保险赔案进行审核，确认赔案是否应该赔、应该怎样赔或应该怎样拒赔的业务行为。核赔是通过理赔过程中的定责、定损、理算等环节的审核和监控实现的。核赔管理是通过对上述过程中可能出现的偏差和风险，通过一定制度加以控制和防范，以便主动、迅速、准确、合理地处理赔案，充分发挥保险的补偿职能。

　　保险核赔应遵循以下原则：

　　1．工作认真负责，要做到主动、迅速、准确、合理核赔；

　　2．禁止单人查勘、单人定损；

　　3．严格执行合同条款，准确计算赔款；

　　4．坚持复核和逐级上报制度。

　　1．损失原因。处理赔案时，必须详尽了解造成损失的原因，以确定是否属于保险人的赔偿责任。保险人负责的损失原因，是指保险责任范围内的直接原因或最近原因。最近原因亦称“近因”，它不是时间概念，而是指效果上最近、最重要的原因。损失的近因是决定承担保险责任的重要因素。若损失原因有多个，必须确定哪一个是最近原因。例如，因地震引发火灾，使保险财产遭受焚毁。地震是近因，如果地震是除外责任，则被保险人无索赔权。

　　2．权益转让。在保险理赔中，有时会遇到保险财产的损失确是保险责任事故所致，但事故是第三者的责任引起，根据法律应该由第三者负责赔偿损失。如果保险人先赔偿被保险人损失，被保险人应将向第三者追偿的权益转让给保险人，并协助保险人共同向第三者进行追偿。当保险人向第三者追偿所得金额超过保险赔款时，超出部分归还被保险人。

　　3．保险委付。当保险财产遭受严重损失，被保险人要求按推定全损赔偿时，可以提出委付。保险人是否接受委付，须衡量得失，郑重选择。

　　4．争议处理。保险人与被保险人之间，因保险责任归属、赔偿数额确定等发生争执，通过协商调解或仲裁达到解决保险纠纷的目的。保险合同双方发生争议、产生纠纷时，首先应本着实事求是的精神，富有诚意地及时协商，以期顺利解决，这样可以节省费用、时间和精力。如协商不成，可依法向仲裁机关申请调解和裁决。目前，我国经济合同的争议实行二级仲裁，如当事人不服，可在接到二级仲裁决定书之日起15天内向人民法院提起诉讼，由法院判决。如当事人拒不执行法院裁决，则通知当地银行强制划拨违约单位应支付的款项或赔偿金。在对外贸易和海事仲裁时，我国实行一级仲裁，仲裁决定为终局仲裁，立即发生法律效力。如当事人不执行仲裁决定，可依法强制执行。

　　5．索赔期限。索赔是被保险人在发生事故、遭受损失后，要求保险人履行赔偿的一种要求。在保险财产遭受损失后，被保险人应立即通知保险人，提出索赔要求，同时提出损失和费用清单，以及必要账册单据和事故原因的证明等。如在规定期限内不向保险人提出索赔要求，不提供必要单证和不去领取赔款，则被视为被保险人自愿放弃权益。我国《保险法》规定，一般财产险的索赔期限为2年，而国内航空货运险索赔期限只有180天。

　　保险核赔主要包括现场查勘和赔款审核两个环节。

　　1．现场查勘

　　现场查勘是为了及时了解和掌握灭灾情况和损失原因的第一手资料，是确定损失是否属于保险人责任的前提条件。

　　(1)查勘出险地点，核对出险地点是否与保单中的有关规定相符合。例如，在货物运输保险或者船舶保险中，出险地点要在保单载明的航线和行驶区域。

　　(2)查明出险时间，核实出险时间是否在保险有效期限内，即损失是否发生在保险责任起止时间内。对投保已经出现或期满后未办续保手续的损失均应拒赔。出险时间应该具体，力求准确。除了听取投保人的报告外，还要调查风险事故的发现者、在场的目击者，以及较为知情的单位职工和周围的群众。遇有时间出入的情况，应反复求证，不忙于下结论。如果发现投保人已经出险，或者期满后未续保者，保险人一律拒绝赔偿。由于运输险中有存仓10天时间的规定，因此，在发生灾害事故时，除了要查明风险事故发生的具体日期外，还要向运输部门查明货物的到达日期。

　　(3)查清出险原因，找出近因。在受理赔案和初步审核后，保险人还必须对造成保险事故的原因进行深入细致的分析，只有确定了损失原因，才能最终确定赔偿责任和给付义务。在企业财产保险理赔中，要对与出险有关的风力、风向、水位、流速、室内外火源和电源以及安全管理情况等作详细调查，以便分清直接原因和间接原因，找出主要原因。对于技术性问题，有时还要依靠专家提供咨询服务，或者请保险公估人或有关部门做出技术鉴定。我国的火灾损失和交通事故目前一般都由当地公安消防和交通管理部门负责调查损失原因，并向保险公司提供书面说明。对于不够公安部门立案标准的损失和其他一些事故造成的损失，则由保险公司理赔人员自己调查损失原因。

　　保险理赔中如何确认损失原因，所遵循的一个基本原则就是近因原则。这是因为保险标的因遭受自然灾害或者意外事故而发生的损失，一般来说，原因往往不止一个。如果这些原因都在保险人承保的范围之内，那么保险人自然应负责赔偿；如果这些原因中有的属于承保范围，有的不是，就要从它们中找出近因所导致的损失，保险人才负赔偿责任。反之，如果危险事故的近因不属于承保范围，保险人无赔偿责任和给付义务。

　　(4)查实损失金额。为了核定损失和赔偿金额，被保险人必须按保险公司规定提交损失清单和各项施救、保护、整理费用清单，并根据需要向保险公司提供有关财务账册和单证。理赔人员要查对账册，受损财产不止一项时，应分项理赔，对受损财产进行盘点和逐项估损。对不能逐项估损的财产，应采用平均估损的方法。以此为基础，保险公司对保险标的损失程度、修复金额做出准确估算，并经被保险人确认。必要时，可请公估公司估算。

　　2．赔款审核

　　(1)赔核人员在接受报案后，首先要抄查底单，验证保单是否有效。如果保单失效，就不必受理。同时，要与报案通知书的内容详细核对，验证保险单载明被保险人是否与受损失的人相符。

　　(2)核实保险事故是否发生在保险单有效期内，杜绝倒签单。

　　(3)审核索赔人是否对受损标的具有保险利益。例如，货物在运输中发生海损，但运输单据包括保险单据都已经从发货人转到收货人手中，这时发货人已无权索赔。

　　(4)判定近因是否属于保险责任。

　　(5)核定损失金额。保险理赔人员要在确定危险损失价值的基础上，核定赔偿和给付金额。在保险理赔的实践中，人们主要使用实际现金价值法、重置价值法和约定价值法来确保财产保险标的发生全损的情况下损失的金额。在保险标的发生部分损失时，确定损失的价值既要考虑到保险标的的价值，又要考虑到保险标的的损失程度。对于不同的保险标的，损失程度的判断标准是不一样的，遇到比较复杂的情况，要请专家进行鉴定。在确认了损失后，可以通过比例责任赔偿方式、第一危险责任赔偿方式、限额责任赔偿方式和定值保险赔偿方式来确定具体的赔偿金额。