醫療保險監督

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醫療保險監督(Supervision Of Medical Insurance)

　　醫療保險監督是醫療保險管理的重要組成部分，也是醫療保險管理過程中不可缺少的環節。醫療保險監督是指享有監督權的監督主體，通過法定的方式，依據法定的程式對醫療保險系統中各方的行為進行監督和控制的綜合管理過程。具體說，是國家政府有關部門及醫療保險監管機構依法對國家、單位和個人繳納的醫療保險費及醫療保險基金，醫療服務供方和需方行為、參保人及參保單位、醫療保險行政管理機構和經辦機構及醫療保險工作人員等進行監督管理，以確保醫療保險市場的規範運行和保險人的正常經營，保護被保險人利益，促使醫療保險事業健康、有序發展的整個過程。

　　醫療保險監督的對象主要是：定點醫院、定點藥店、參保職工。其中，對定點醫院醫療服務的監督最為關鍵。

　　醫療保險制度是一項全新的制度，在我國尚處於運行的起步階段，本身存在許多問題，有待於進一步完善。在實施醫療保險的過程中，一些個人和單位從自身利益出發，採用不正確的態度和行為，如參保單位不按規定參保，參保人不按規定就醫，定點醫療機構不按規定提供醫療服務，醫療保險機構不按規定運營等。為了保證醫療保險制度的順利實施，有必要對醫療保險系統中各要素進行強有力的監督。具體而言，建立健全醫療保險監督的必要性，主要表現在以下四個方面：

　　(1)醫療保險運行機制的自我完善需要醫療保險監督機制。醫療保險制度是由法制系統、管理系統、實施系統和監督系統構成的一個整體。在這個整體中，監督機制獨立於管理系統與實施系統之外，並根據法律的規定行使著自己的監督職能。醫療保險的具體規定是否能夠得到有效的，規範化的實施，醫療保險機構的行為是否符合法律制度的規範，醫療保險實施系統是否處於正常運行狀態，均需要通過監督機制來進行監督和督促。因此，對醫療保險運行機制而言，監督機制既是不可缺少的環節，同時也是對運行機制乃至整個醫療保險制度的自我完善。

　　(2)醫療保險運行中的非正常狀態需要醫療保險監督機制糾察。一方面，醫療保險在運行中可能出現非正常狀態，尤其是在傳統公費醫療保障制度並未消失、新的制度又未完全確立的轉型時期，更容易出現非正常狀態。例如，一些地方不斷出現隨便調用醫療保險基金並導致部分基金流失的事件，就是醫療保險運行非正常的顯著表現；一些企業不按規定繳納醫療保險費，出現優親厚友現象；政府部門擅自越權干預法定的醫療保險行為等。這種情況與醫療保險的基本原則是相背離的，也是與醫療保險追求公平而不是平均主義、是機會均等而不是待遇差別、是個人權利而不是少數人的施惠行動的目標相背離的；另一方面，上述非正常狀態僅僅依靠醫療保險管理系統或實施系統又是很難糾正的，因為自我糾正既要受到當事者權威不足的局限，又特別需要有高度自覺的負責精神，而這兩點卻是管理系統與實施系統很難做到的。因此，只有在管理系統與實施系統之外，再建立起健全、權威的監督機制，才能真正糾正醫療保險運行中的非正常狀態，並確保整個醫療保險制度的運行正常化、良性化。

　　(3)醫療保險運行中的潛伏危機需要監督機制預警。一般而言，醫療保險的發展和完善受到多種因素的制約，現階段的正常並不能預示未來發展階段就一定正常，這一點不難從許多工業化國家醫療保險制度的歷史與現實對照中得出結論，因此，從巨集觀或長遠的角度出發，醫療保險的運行需要有專業化的預警監督機制，這既是一些發達國家以往不重視這種機制的深刻教訓，也是中國新型醫療保險制度發展的內在要求，它應當成為有中國特色社會保障制度發展進程中的一個重要的標誌。

　　(4)社會成員的醫療保障權益需要醫療保險監督機制維護。醫療保險是法定保險，是社會成員享有的法定權益，但在各項醫療保險制度的具體實施中，卻因各種因素的影響可能導致社會成員的權益受到損害，如一些用人單位虛報職工工資報表，少繳醫療保險費；再如醫療保險機構中可能存在官僚主義或不負責任，導致需要社會幫助的社會成員得不到醫療保險制度的幫助等。這些無疑都會使社會成員的合法權益受到損害。對此，就需要有權威的、健全的醫療保險監督機制，並通過其監督、糾察，使社會成員的合法權益得到維護。

　　由此可見，健全的醫療保險監督機制是保證我國醫療保險業正常運行的重要手段，也是中國特色醫療保險體系的重要構成部分。

　　建立醫療保險監督的目的是為了保障人們的基本醫療要求，同時控制醫療費用的不合理增長以及減少衛生資源的浪費，從保險監督的總目標來看，應該是促進保險事業健康持續快速發展，根本目標應該是追求社會福利的最大化。現階段而言，構建完善的保險市場體系是保險監督重要的子目標，保護被保險人的合法權益是保險監督的首要目標。

　　原則上說，醫療保險監督主要是要達到監督參保人、參保單位，醫療機構、保險機構履行償付承諾、實現公平和效率等目標、人們參加醫療保險的最主要的目的就在於，在發生疾病的時候能夠得到經濟上的保障，得到良好的治療。如果參保人，參保單位沒有按照國家規定及時或全部交納醫療保險費，醫療保險機構也就無法提供很好的保障，這無疑就失去了醫療保險的本意。公平目標的要求是，保證醫療保險的需求方(被保險人或患者)、醫療服務的供給方(醫院或其他醫療機構)和第三方(醫療保險機構)都能平等地參與醫療保險活動；效率目標的要求是，醫療服務的供給方和第三方能夠對醫療保險需求方的要求給予快速、準確，及時的答覆與滿足。

　　醫療保險監督的主要對象有：

　　(1)對參保單位的監督。對參保單位監督的主要內容有：①防止選擇性參保。防止參保單位只讓年老、體弱、多病的職工參保，不讓年輕、健康的職工參保。②防止少報工資總額。社會統籌醫療保險基金是以職工工資總額為基數進行收繳的，職工工資總額的多少直接決定醫療保險基金的穩定與安全，為此，必須對參保單位的工資總額進行審核和監督。③防止突擊參保。防止有些單位在職工出現嚴重疾病時，突擊參加醫療保險。

　　(2)對定點醫療機構的監督。對定點醫療機構監督的主要內容有：①不合理用藥；②違規用藥；③濫檢查；④違規記賬；⑤亂收費；⑥不堅持出入院標準；⑦醫療機構職工利用工作之便多開藥；⑧虛報醫療保險費金額。

　　(3)參保人的監督。對參保人的監督主要內容有：①過度醫療消費和超前醫療消費。醫療保險機構要建立特殊檢查審批制度，目的在於通過審批、監督，控制參保人不合理的醫療消費。②為他人開藥和借證給他人就醫。參保人為他人開藥和借證給他人就醫，讓非醫療保險對象享受醫療保險待遇，這是一種不正當的行為，對其他參保人是一種侵權行為，應通過監督加以控制。

　　(4)對醫療保險機構的監督。對醫療保險機構監督的主要內容有：①執行醫療保險政策有無偏差；②醫療保險工作是否有計劃、有步驟地進行；③單位參保率、職工參保率和資金到位率是否達到了預定目標；④對定點醫療機構醫療費用的償付是否合理、準確、及時；⑤是否做到專款專用；⑥醫療保險基金的投資是否符合國家有關規定，是否具有安全性、流動性和收益性；⑦管理費用的提取和使用是否適當；⑧醫療保險基金的支出是否符合國家財經紀律和財務制度；⑨對用人單位、定點醫療機構、參保人的處罰是否公正、合理；⑩是否切實保障了參保人的基本醫療需求，是否將醫療資源浪費降到了最低限度，是否達到了基金“收支平衡，略有節餘”的目的等。

　　醫療保險監督主要有四個功能：制約、參與、預防和反饋，其中，制約功能確定了監督的範圍，參與功能提出了監督的過程，預防功能突出了監督的重點，反饋功能則為監督提供了依據：它們之間相互聯繫，相互配合，形成監督活動的功能體系：

　　(1)制約功能。醫療保險監督的制約功能，是指為了保證醫療保險的順利實施，對醫療保險運行過程中的各要素、各環節、各階段進行的檢查活動。醫療保險系統的內外環境每時每刻都在發生變化，為了保證這種變化不會影響醫療保險的實施，就必須對醫療保險運行的全過程進行檢查，以便隨時隨地糾正每項具體活動的偏差。

　　(2)參與功能。醫療保險監督的參與功能，是指為了保證醫療保險監督活動的有效性，使監督者能夠參與每項具體的管理活動，併在參與中實施監督-監督活動要滲透到管理活動的每一個環節之中。對管理目標的實現，不僅要根據客觀實際情況，檢查、核實目標的先進性、科學性，而且還要審查計劃的嚴密性、可行性；不僅要及時監視和發現實施過程中出現的偏差及其缺陷，還要督促有關部門和人員糾正偏差，剋服缺陷，而這些都需要監督職能的積极參与。

　　(3)預防功能。醫療保險監督的預防功能，是指醫療保險監督活動除了要檢查、發現並糾正醫療保險運行過程中出現的各種偏差之外，還要善於發現和尋找可能對醫療保險產生不利影響的現實因素和潛在因素，以預防、阻止各種錯誤和偏差的產生和出現，保證醫療保險的順利實施+監督既要發現偏差，糾正偏差，還要防止出現偏差。由此可見，監督活動還能起到防患於未然的作用。

　　(4)反饋功能。監督也是一種反饋，而且是一種及時的反饋，醫療保險監督的首要工作是檢查。通過審核檢查，能及時發現管理中存在的各種問題和偏差-醫療保險各方面反饋的信息，可以為管理者和管理部門採取針對性措施。及時糾正偏差和不斷改進工作提供迅速、可靠的依據。

　　在醫療保險監督運行過程中，應當遵循以下一些原則：

　　1．目的性原則

　　醫療保險監督，最根本的任務是保證醫療保險的順利實施i為此，在實施醫療保險監督時，首先要考慮它是否和這一目標相一致，這就是醫療保險監督的目的性原則，也是醫療保險監督的首要原則。

　　監督的過程，實際上就是發現偏差、糾正偏差的過程。無論是發現偏差，還是糾正偏差，都不外有兩類問題：一類是目標和計劃正確，執行活動中偏離了計劃的軌道，這時需對執行活動糾正偏差；另一類是目標和計劃制定不符合客觀實際，繼續實施下去，會帶來不良後果，這時需要對目標和計劃作相應的修改、這兩類問題的糾偏，就其實質而言，都是為’了最終目的的實現。

　　2．客觀性原則

　　前面已經提到，監督是一種反饋，而且是一種及時的反饋-有效反饋要求準確、全面、及時、這就決定了醫療保險監督活動必須遵循客觀性原則，首先，要求醫療保險監督主體從思想上、認識上註重客觀事實；其次，醫療保險監督的標準必須是客觀的；再次，在實施醫療保險監督檢查的過程中，對所發生的問題要進行細緻的調查和科學的分析，弄清楚產生問題的原因，為制定糾正偏差的措施及有效解決問題提供科學的依據；最後，在作出監督結論時，應本著實事求是的態度，作出真實、全面的評價。

　　3．異體監督原則

　　異體監督是指對行為主體的監督，是由行為主體之外的其他主體實施的，即監督者與被監督者是兩個不同的行為主體。

　　異體監督原則是現代管理的基本要求-現代管理理論指出：有效的管理活動應陔具有相對的封閉性。即不僅要有科學的決策，而且還要有準確貫徹決策的執行活動，並且還要有對執行活動進行的強有力的監督。沒有監督，就有可能出現一些不良後果。因此，現代管理客觀上要求對管理運行過程進行異體監督：在醫療保險監督機構的建立和監督人員的配備上，也必須遵循異體監督的原則。

　　4．超前監督原則

　　醫療保險的監督具有預防功能、因此，在實施醫療保險監督的過程中，還應遵循超前監督這一原則。遵循超前監督的原則，需做好以下幾個方面的工作：首先，在組織內公開監督制度、監督內容及監督標準，使組織內的全體成員及各級管理人員瞭解監督工作的性質和規定，增強他們參與監督的預防功能並提高監督活動的權威性；其次，對管理運行中所產生的重大失誤，問題及有關糾正措施等進行通報，以引起全體管理人員和全體組織成員的高度警惕，並給大家留下深刻的印象，避免以後出現類似的差錯；再次，監督主體要努力認識醫療保險運行的客觀規律及有效監督的客觀要求，提高自己的科學預見能力，在實施監督之前，預先想出有效的監督對策；最後，根據以往的監督活動所揭露出來的失誤、問題等，針對醫療保險運行中的薄弱環節，指出可能出現的問題及潛在的危險，提出積極的建議和有效的解決措施，建立嚴格的管理制度，採取嚴密的管理防範措施，使其消除隱患，堵塞漏洞，達到防患於未然的目的。

　　5．經濟性原則

　　醫療保險監督所支出的費用應小於醫療保險監督活動所帶來的利益，這就是醫療保險監督的經濟性原則、醫療保險監督的經濟件原則要求：首先，監督支出的每一項費用必須是合理的、有效的。為此，規劃和組織監督活動時，要從組織機構的大小，所要監督問題的重要程度、監督所能帶來的利益等諸多方面進行考察，從而決定所投入的人、財、物的數量；其次，在監督過程中，監督人員應將註意力集中到對一些關鍵性問題的監督上。這樣做，既能抓住所應監督的要害性問題，又能防止在枝節問題上花費過多的精力，並減少監督費用支出，從而取得較好的監督效益。

　　為了保證醫療保險制度的順利實施，實現醫療保險的目的，必須建立健全一套有效的監督體系和機制，對醫療保險系統中各要素進行強有力的監督。

　　1．醫療保險監督體系

　　醫療保險監督體系應該是自我監督、醫療保險機構監督、社會監督和法律監督的統一體。

　　(1)自我監督。醫療保險各方，特別是定點醫療單位根據醫療保險的規定製定相應的規章制度自我約束。如規定醫務人員不開大處方和“不合理處方”，不濫檢查，堅持出入院標準，不損害病人利益等。作為參保人，不要將自己的醫療保險卡轉借他人使用，防止“一人參保，全家搭車”的現象等，所以，醫療保險監督體系的首要部分應該是自我監督。

　　(2)醫療保險機構監督。在醫療保險機構內成立專門的監督職能部門，對醫療保險各方執行保險規定的情況進行定期和不定期的檢查監督。為此，應對醫療保險各方制定一些管理方法，對其行為進行規範和制約。

　　(3)社會監督；醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關係到國民經濟發展和社會穩定，必須使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革，因此，利用社會一切可以利用的力量共同參與監督，是醫療保險順利實施的重要保障。

　　(4)法律監督。政府作為公眾利益的代言人，應當制定適當法律法規約束保險人的行為，以保證保險人具有充足的償付能力，維護被保險人的利益。

　　2．醫療保險監督的機制

　　為了有效實現醫療保險目標，醫療保險監督工作應該提高效率，統籌規劃、部門協調、整體推進，建立——套完善的監督機制+完善的醫療保險監督機制應該是以法律監督為基礎，以醫療保險機構自我管理，自我監督為主，國家監督為輔的監督機制：為此，各級勞動與社會保障部門、財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理。

　　(1)勞動和社會保障行政部門負責審核社會醫療保險經辦機構編報的基本醫療保險基金預算決算草案，加強對基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查。

　　(2)財政部門負責有關的財務會計制度的制定及監督檢查，社會保障基金財政專戶核算，審核彙總社會醫療保險經辦機構編製的決預算和按時撥付社會醫療保險經辦機構的事業經費。銀行負責按照經財政部門審核同意的社會醫療保險經辦機構用款計劃及時劃款，對存人銀行的基本醫療保險基金按照不低於國家規定的利率計息。

　　(3)審計部門依法對職工基本醫療保險基金收入賬戶，支出賬戶和社會保障基金財政專戶收支情況進行審計，行使審計監督的職責；市審計機關每年應對醫療保險基金的財務收支進行定期審計，審汁結果應向社會保險監督機構報告。

　　(4)各市社會保險機構應當建立健全醫療保險基金的財務制度和內部審計制度。市價格管理部門應加強對定點醫療機構和定點零售藥店執行國家、省，市醫療服務和藥品價格政策的監督。

　　(5)各省、市地區應設立由政府有關部門代表，用人單位代表，醫療機構代表，工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對參保、醫療服務和基本醫療保險基金的使用情況的社會監督。社會保險監督機構對醫療保險法律、法規、規章的執行情況和基金收支、使用、管理實行監督。任何單位和個人有權檢舉定點醫療機構、定點零售藥店、參保人和市社會保險機構工作人員的違法，違規行為。

　　醫療保險的監督方式分為一般監督、專門監督、職能監督和社會監督。

　　一般監督是各級人民政府對所屬的醫療保險管理機構的監督；專門監督是指政府設立專門的組織機構對轄區內的醫療保險工作進行具體監督；醫療保險的職能監督是指財政監督、審計監督和物價監督。財政監督是指國家通過財政部門，利用財政手段對醫療保險機構的資金運營活動所實行的一種廣泛而深入的監督。主要監督醫療保險機構在征收保險費上有無不按規定隨意征收的現象及問題，在醫療保險基金支出上有無違反財務紀律和財務制度的現象及問題等。審計監督是指各級審計機關和審計人員以國家的財經紀律、制度、政策、法令規定為標準，對醫療保險機構的財務收支及經濟業務活動所進行的監督檢查、約束控制的管理活動。物價監督是指物價部門對醫療價格進行監督；社會監督是指非官方的，非專門的，存在於醫療保險系統之外的監督。主要有：人民政協監督、社會團體監督、群眾團體監督和社會輿論監督。

　　醫療保險方對違規定點醫葯機構的處理目前主要有追款、行政罰款、警告、通報、責令限期改正、中止醫保結算關係、取消醫保定點資格等處罰。另外，醫療保險方對醫療機構內嚴重違規的科室、醫務人員可以提出中止醫保結算、調崗、下崗等處理建議。

　　對違規個人的處理目前主要有退款、行政罰款、警告、責令限期改正等處罰。醫療保險監督機構對有詐騙醫保基金犯罪嫌疑的，可依法移送司法機關處理。

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