健康保險統計

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　　健康保險統計在保險市場發展中與所有業務類別統計可以反映以下幾方面的情況：

　　1.健康保險費的數量在所有保險業務間增加與減少的流動情況，反映出相互間消長關係，是此消彼長還是同增同減，從而反映出健康保險業務在市場中的地位。

　　2.健康保險保險費的結構。健康保險包含了四大類的保險範圍，每個範圍又包含了若幹個業務類別險種，通過在健康保險各類別保費結構的統計分析，可以適時調整健康保險各類別險種的發展方向與速度。

　　3.健康保險賠款的結構。通過對健康保險各類別賠款的統計分析，可以適時調整險種結構，完善核保核賠體系，更好地控制健康保險的風險。

　　4.對健康保險資金運用的統計分析，便於適當調整資金運用結構、方向和運用規模，完善健康保險資金運用管理，更好地控制資金運用風險，使資金運用在保值基礎上達到效益的最大化。

　　5.通過對健康保險各種數據的分析，總結與歸納健康保險業務運動的規律，便於監管機構控制和防範健康保險行業的風險。

　　1.數量性。健康保險統計是研究健康保險業務發展中的各種數量表現，包括數量現象的多少，數量現象之間的關係，以及數量現象質與量互變的界限等，比如醫療保險中，投保量的多少、投保量與賠付量之間的關係，保單數量達到多少才會發生保單質量總體的變化等。

　　2.全面性。健康保險統計研究的是大量數量現象，是全面的數量，而不是只有少數的局部的數量現象。通過對全面的數量現象的研究，反映出一定範圍內健康保險的規模和結構、業務發展速度以及效益與效率等指標，從中找出所蘊含的規律性。

　　3.時間性。健康保險統計研究的是一定時間期間範圍的數量現象。這個時間期間可以是1年、1個月，也可以是更長的時間期問。可以反映某一特定時點健康保險的現狀，也可以反映一個特定時期內健康保險的動態。

　　4.質與量的辯證統一性。健康保險統計研究的是健康保險業務發展中的數量現象，這種數量現象不但反映了健康保險本身的情況，透過這些數量現象也反映出了其他有關的方方面面，比如醫療服務、醫療制度、社會保障等，因此健康保險體現出它的辯證統一性；健康保險統計反映了健康保險業務發展中的諸多數量特征，同時通過對這些數量現象的分析，也反映出健康保險業務發展中的一些質量特性，比如健康保險某些險種的承保質量、險種條款擬定的合理性等，因此健康保險統計具有數量與質量的辯證統一性。

　　我國保險業實行的是分業經營、分業監管的制度，也就是人壽保險公司只能經營人身保險業務，財產保險公司只能經營財產保險業務。《保險法》第九十二條規定：“同一保險人不得同時兼營財產保險業務和人身保險業務”。人身保險分為人壽保險、意外傷害保險和健康保險等幾類；健康保險又分成疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等幾小類。在這些健康保險種類中，保險金的給付往往具有補償性質或定額給付性。如疾病保險、醫療保險補償的是被保險人在疾病治療中支付的醫療費用或護理費用，具有損失補償性；或者是定額給付因疾病住院的住院津貼以及因疾病喪失收入能力而發生的收入損失的定額失能補貼，因此健康保險的性質與一般人壽保險有很大不同，而且短期健康保險往往期限較短，也與長期性的人壽保險有很大不同，所以，《保險法》在第九十二條同時又規定：“經營財產保險業務的保險公司經保險監督管理機構核定，可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務。”

　　健康保險業務中的數量現象是健康保險統計數據來源的最主要渠道。通過對採集來的健康保險業務數據和其他資料的綜合、歸納、分析等相應統計手段，形成能客觀反映各種數量現象之間本質的關係、體現健康保險發展規律和趨勢的各種類別的統計報告，可以作為保險監管機構對保險行業風險監控和償付能力監管的重要參考依據。這些統計報告同時又為健康保險實務的進一步完善提供依據。因此，健康保險統計對於設計保險實務流程、改善實務以及具體實務操作具有舉足輕重的地位。

　　毫無疑問，保險公司在研發新的健康保險產品的時候，必須以過去年度或有關產品的統計信息作為研發的數據基礎和科學依據。

　　在產品銷售推廣階段，確立產品的細分市場、目標顧客和宣傳產品都要有數據做依托，銷售渠道的選擇也同樣離不開統計數據信息的支持。

　　實務流程的核保階段是健康保險承保工作中最重要的環節。核保的目的是避免危險的逆選擇，實現保險公司有效益地發展。由於被保險人的年齡、性別、工作性質、嗜好、身體狀況等各不相同，患病或者發生意外傷害的概率是很不相同的，因此保險理賠的概率也會有很大不同。對保險公司而言，承保不同的被保險人所承擔的風險是不同的，核保的目的就是通過對被保險人的身體狀況、職業、經濟能力、投保動機等因素做風險程度的評估和分類，並對不同類型、組別的被保險人決定是否承保及確定適當承保條件，使保險公司承擔的不同群體的實際風險發生概率維持在精算所預定的範圍之內。所有這些都必須有科學依據，這些依據中非常重要的內容，就是健康保險統計工作通過對相關數據的採集、綜合、分析所得出的結論，以統計分析結論為依據，採用相應的核保技術和手段，以確保保險公司的健康經營。

　　健康保險理賠核賠階段是兌現保險公司承諾，對被保險人發生保單約定的保險事故支付賠款，為被保險人提供經濟補償，實現被保險人購買健康保險產品的初衷，是保險職能的具體體現，也是客戶購買保險的根本目的。對保險公司而言，理賠階段也是健康保險風險控制的最後環節，它能夠在保險公司經營的各個環節都能起到檢驗與促進的作用。健康保險理賠除了必須按照合同的約定切實遵循保險理賠原則，還要做大量的調查工作。這些具體的理賠調查，就包含有保險統計的內容，一方面要依據相關的統計分析資料對被保險人的索賠申請進行分析判斷，排除其欺詐和不實因素，還要對調查得來的新的數量現象進行綜合整理和統計分析，以確定最終的理賠數額。所有理賠核賠的過程形成新的數據信息，成為統計數據信息新的來源。

　　在健康保險實務中還有一些風險防範措施，如規定被保險人的就診醫院，設立保單觀察期、確定保單免賠額度或免責期限、設立保險公司與保戶共同分擔保單責任的比例等，這些措施的採用無不需要以往統計數據、統計信息和分析等健康保險統計工作的成果做依據。

　　健康保險統計還為推動健康保險優良服務提供統計支持。在健康保險的客戶服務中，服務項目的推出、服務手段的採用、服務設施的建立都要依據以往的統計資料，在服務中形成的數據資料為進一步改善健康保險實務流程提供定量依據。

　　(一)對健康保險業務的作用

　　1.健康保險統計可以為健康保險管理政策的制定提供依據。統計分析是統計工作中的重點，它主要是利用已掌握的統計資源，通過數據的對比分析、分組分析、綜合指標分析、數據平衡分析等分析方法，深入地對健康保險統計數據進行分析和研究，為科學制定健康保險的管理提供對策和方案。

　　從健康保險統計的全過程來看，通過統計報表制度、調查和初步取得的統計資料，可以對各類健康保險的承保情況、理賠情況等資料進行由表及裡、由此及彼的分析研究，對數字之間的深層關係進行分析，找出健康保險發展規律，為制定、完善健康保險管理政策和指導今後的工作提供依據。例如，通過本期與上期統計指標的對比，分析健康保險管理費用的構成是否合理，理賠款的升降幅度、保單數量和保險費收入是否達到計劃要求等，來評價健康保險工作質量和效果。

　　在健康保險工作中，統計分析也是人們瞭解健康保險的重要視窗。在健康保險業務不斷發展的情況下，健康保險業務品種層出不窮，相關領導部門和管理者很難僅憑個人經驗準確把握複雜多變的局面，從而做出正確、科學的決策。在這種情況下，健康保險統計分析的優勢隨之顯現，它可以把數據、情況、問題、建議等情況融為一體，既有定量分析，又有定性分析，能更集中、更系統、更清楚地反映事物客觀實際，便於閱讀、理解和利用，從而為監管機構以及相關管理者的管理決策提供科學依據。

　　2.健康保險統計是健康保險業務發展的主要信息來源。統計調查是統計工作中的一項重要手段，它關係到統計數據的採集質量，也決定著統計工作效率。通過統計調查而採集來的保險統計信息要通過不同方式向不同對象發佈。不同的統計信息內容，有的要向監管機構發佈，是監管機構瞭解健康保險業務發展的重要渠道，作為監管機構進行風險管控的有關依據；有的要向政府機關發佈和報告，是政府全面瞭解健康保險業務發展情況的基本形式，作為政府有關部門制定相應社會政策的一個參考；有的要向社會發佈，是社會公眾瞭解健康保險發展的渠道，便於人們對健康保險業務發展的瞭解，是人們購買健康保險商品的一個參照指標。

　　3.健康保險統計是健康保險探索發展中發現數量界限的主要手段。健康保險統計指標體系包括的內容很多，有多種分類方法，如用於日常統計工作的常用統計指標；用於對業務運行情況進行評價的評價指標；用於對社會效益進行評估的評估指標；用於對健康保險運行進行預測分析的預警指標等。這些指標都可以從各項統計信息所反映的它們之間的數量關係反映出來，可以從中發現業務發展中的數量界限。比如，某項健康保險業務保險費的收入與理賠款之間的相互關係，可以反映出該項業務的盈虧點。

　　4.健康保險統計還是探索健康保險發展理論研究資料的來源。保險理論研究需要大量的數據資料和各類統計信息，為觀點提供佐證和依據。健康保險要健康穩定發展，離不開理論研究，而搜集資料是保險理論研究工作非常重要的一個環節。充足的資料可以為理論研究中相關觀點的提出提供有力支持。在需要搜集的各種資料中，統計資料是其中極其重要的部分。統計資料所提供的數據以及數量現象之間的相互關係，可以清晰地表達研究的意圖和目的，因此健康保險統計資料是一個重要的資料源泉，對探索健康保險的發展有著重要的意義。

　　(二)對整個保險業務的作用

　　健康保險是介於人身保險與財產保險之間的一個保險業務門類，它具有人身保險的某些特性，比如它承保的對象是人不是物，不是財產，也不是責任；它承保的風險是由於人的疾病帶來的財產損失、費用支出的增加或既有收入的減少；但它同時還具有財產保險的某些特性，LL女i：i它補償的是由於人們因疾病所支出的醫療費用、康復費用，或由於疾病而減少的既有收入，因此它具有如財產保險那樣的補償性質。健康保險統計所產生的數據、統計資料、統計分析和統計報告，對於同樣是以人身作為保險標的的人身保險和對於具有補償性質的財產保險都具有很重要的參考意義；健康保險統計對於意外傷害保險的作用更是不言而喻，因為在人身意外傷害保險中，承保的風險是人們受到外來的、突然發生的意外事件對人體的傷害，雖然它的補償是定額的，但人身傷害事件引發的身體傷害，同樣需要治療和康復，而這些治療、康復費用的補償，與健康保險有重合的地方，所以健康保險統計的數據、資料、分析和報告對意外傷害保險具有重要的借鑒意義。

　　(三)對經濟社會發展的作用

　　統計工作是健康保險的一項重要工作，它通過統計指標體系、統計調查、統計分析來向各級健康保險監管機構傳遞正確的健康保險發展信息，同時還能真實準確地反映社會醫療事業發展情況，對完善社會保障體系建設，構建和諧的社會醫療保障制度具有現實意義。

　　1.健康保險統計所反映出來的數據、信息、資料和所形成的統計分析、統計報告等信息，依據其統計信息所涵蓋的範圍，能夠準確地反映一個地區乃至整個國家，整體人群的健康狀況，疾病發生的規律，以及防病治病的實際費用狀況，為國家和地方各級政府制定切合實際的醫療衛生政策，建立社會醫療保障制度，提供翔實的經驗數據。

　　2.通過健康保險統計的一些指標，比如對某些疾病發生狀況的統計信息，可以從一個方面反映社會人群某些疾病發生狀況，對地方各級醫療衛生部門出台相應的防病治病的措施有重要的參考價值。

　　3.健康保險統計中關於理賠的統計資料反映出來的參保人員因醫療保險賠款的總費用及增長情況，醫療費用的支付結構，各類別醫療費用分佈狀況，人均醫療費用和人均賠款等信息資料，政府部門可以用來評價相關地區衛生醫療部門技術能力和服務水平，以進一步改善醫療機構的經濟效益和社會效益。

　　4.健康保險提供的產品十分豐富，保障程度較高。健康保險產品不僅包括醫療費用補償型、住院津貼型、疾病保險產品、失能收入損失保險和長期護理保險等風險保障產品，還具有健康管理服務功能，通過降低患病率或減輕患病程度來減少整個社會對醫療資源的消費，提高社會人群的健康水平。因此，健康保險統計信息十分完備，數量較大，統計數據類別齊全，經濟和社會管理部門都可以從健康保險統計信息資料中找到有重要參考意義的數據資料，發現經濟社會運行中存在的問題，改進工作。比如社會醫療衛生部門可以從健康保險統計信息中發現醫療衛生機構運行中出現的問題，及時解決，不斷提高對醫療保衛生事業發展形勢的監測預警水平，促進醫療衛生事業的穩步發展。

　　保險統計是一個總的概念，它包含了保險市場和保險行業發展各類要素的統計，還包含了保險各類別業務統計的總和。它從上述各個方面搜集、整理、分析、解釋保險市場和行業發展、保險各類別業務發展過程中的數據資料，以揭示其數量運動的規律性，從而為保險市場的發展提供數量方面的依據。在日常工作中，人們也把這一過程中所涉及的數據資料稱為保險統計，也常常把搜集、整理、分析、解釋這些數據所使用的方法稱為保險統計。因此保險統計具有統計資料、統計方法、統計分析過程三種含義。

　　保險統計有三個特點：

　　1.保險統計研究的是數量表現。在保險業務活動中，許多現象都可以用數值來表現，如火災賠款支出、保險費收入、某個險種的損失率、保險企業開發某險種的成本支出、保險企業的利潤、人壽保險的年齡分組、出險標的占全部標的的比重等。這些數量表現正是保險統計賴以揭示數量規律的基礎。

　　2.保險統計研究的是數量差異性表現。由於客觀世界的複雜性和偶然性因素的作用，數量現象呈現出差異性，使人們不能一下子認識到現象的本質。如，某險種各個月份承保的數量不同；人壽保險中各個年齡組賠款數量的不同；承保車輛的使用年限不相同；航行中的船舶所遭遇的風險不同；保險資金運用中資金所遭遇的風險和利潤的不同等。由於現象間數量表現的差異性和不確定性，需要保險統計採取特有的方法描述其數量差異的本質，揭示這些不確定性現象的規律。因此數量現象的差異性是保險統計的前提。

　　3.保險統計研究的是大量數量的差異性表現。保險統計從單個數量現象著眼，但不在於僅僅關註於單個的數量現象，其目的在於描述和揭示由大量單個現象所構成的總體數量規律，概括這種由大量數量現象所揭示的數量差異性的穩定性。比如，火災的發生在某個企業具有偶然性，但通過大量差異性數量的統計分析，就可以發現火災發生的頻率在某個地區就有一個穩定的比率。再比如，某險種的損失率在各個不同年份並不相同，但通過對一定數量年份的統計分析就會發現，它的損失率有一個相對穩定的比率。因此可以說，保險統計是從個體現象的數量表現人手，進而上升到對總體現象數量特征的認識的活動。健康保險是保險統計在保險的一個險種類別的具體運用。因此它具備了保險統計的一般性意義和特征，還具有健康保險特有的特征。保險統計與健康保險統計的關係是一般和具體、總體與個體的關係。