健康保险统计

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　　健康保险统计在保险市场发展中与所有业务类别统计可以反映以下几方面的情况：

　　1.健康保险费的数量在所有保险业务间增加与减少的流动情况，反映出相互间消长关系，是此消彼长还是同增同减，从而反映出健康保险业务在市场中的地位。

　　2.健康保险保险费的结构。健康保险包含了四大类的保险范围，每个范围又包含了若干个业务类别险种，通过在健康保险各类别保费结构的统计分析，可以适时调整健康保险各类别险种的发展方向与速度。

　　3.健康保险赔款的结构。通过对健康保险各类别赔款的统计分析，可以适时调整险种结构，完善核保核赔体系，更好地控制健康保险的风险。

　　4.对健康保险资金运用的统计分析，便于适当调整资金运用结构、方向和运用规模，完善健康保险资金运用管理，更好地控制资金运用风险，使资金运用在保值基础上达到效益的最大化。

　　5.通过对健康保险各种数据的分析，总结与归纳健康保险业务运动的规律，便于监管机构控制和防范健康保险行业的风险。

　　1.数量性。健康保险统计是研究健康保险业务发展中的各种数量表现，包括数量现象的多少，数量现象之间的关系，以及数量现象质与量互变的界限等，比如医疗保险中，投保量的多少、投保量与赔付量之间的关系，保单数量达到多少才会发生保单质量总体的变化等。

　　2.全面性。健康保险统计研究的是大量数量现象，是全面的数量，而不是只有少数的局部的数量现象。通过对全面的数量现象的研究，反映出一定范围内健康保险的规模和结构、业务发展速度以及效益与效率等指标，从中找出所蕴含的规律性。

　　3.时间性。健康保险统计研究的是一定时间期间范围的数量现象。这个时间期间可以是1年、1个月，也可以是更长的时间期问。可以反映某一特定时点健康保险的现状，也可以反映一个特定时期内健康保险的动态。

　　4.质与量的辩证统一性。健康保险统计研究的是健康保险业务发展中的数量现象，这种数量现象不但反映了健康保险本身的情况，透过这些数量现象也反映出了其他有关的方方面面，比如医疗服务、医疗制度、社会保障等，因此健康保险体现出它的辩证统一性；健康保险统计反映了健康保险业务发展中的诸多数量特征，同时通过对这些数量现象的分析，也反映出健康保险业务发展中的一些质量特性，比如健康保险某些险种的承保质量、险种条款拟定的合理性等，因此健康保险统计具有数量与质量的辩证统一性。

　　我国保险业实行的是分业经营、分业监管的制度，也就是人寿保险公司只能经营人身保险业务，财产保险公司只能经营财产保险业务。《保险法》第九十二条规定：“同一保险人不得同时兼营财产保险业务和人身保险业务”。人身保险分为人寿保险、意外伤害保险和健康保险等几类；健康保险又分成疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等几小类。在这些健康保险种类中，保险金的给付往往具有补偿性质或定额给付性。如疾病保险、医疗保险补偿的是被保险人在疾病治疗中支付的医疗费用或护理费用，具有损失补偿性；或者是定额给付因疾病住院的住院津贴以及因疾病丧失收入能力而发生的收入损失的定额失能补贴，因此健康保险的性质与一般人寿保险有很大不同，而且短期健康保险往往期限较短，也与长期性的人寿保险有很大不同，所以，《保险法》在第九十二条同时又规定：“经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。”

　　健康保险业务中的数量现象是健康保险统计数据来源的最主要渠道。通过对采集来的健康保险业务数据和其他资料的综合、归纳、分析等相应统计手段，形成能客观反映各种数量现象之间本质的关系、体现健康保险发展规律和趋势的各种类别的统计报告，可以作为保险监管机构对保险行业风险监控和偿付能力监管的重要参考依据。这些统计报告同时又为健康保险实务的进一步完善提供依据。因此，健康保险统计对于设计保险实务流程、改善实务以及具体实务操作具有举足轻重的地位。

　　毫无疑问，保险公司在研发新的健康保险产品的时候，必须以过去年度或有关产品的统计信息作为研发的数据基础和科学依据。

　　在产品销售推广阶段，确立产品的细分市场、目标顾客和宣传产品都要有数据做依托，销售渠道的选择也同样离不开统计数据信息的支持。

　　实务流程的核保阶段是健康保险承保工作中最重要的环节。核保的目的是避免危险的逆选择，实现保险公司有效益地发展。由于被保险人的年龄、性别、工作性质、嗜好、身体状况等各不相同，患病或者发生意外伤害的概率是很不相同的，因此保险理赔的概率也会有很大不同。对保险公司而言，承保不同的被保险人所承担的风险是不同的，核保的目的就是通过对被保险人的身体状况、职业、经济能力、投保动机等因素做风险程度的评估和分类，并对不同类型、组别的被保险人决定是否承保及确定适当承保条件，使保险公司承担的不同群体的实际风险发生概率维持在精算所预定的范围之内。所有这些都必须有科学依据，这些依据中非常重要的内容，就是健康保险统计工作通过对相关数据的采集、综合、分析所得出的结论，以统计分析结论为依据，采用相应的核保技术和手段，以确保保险公司的健康经营。

　　健康保险理赔核赔阶段是兑现保险公司承诺，对被保险人发生保单约定的保险事故支付赔款，为被保险人提供经济补偿，实现被保险人购买健康保险产品的初衷，是保险职能的具体体现，也是客户购买保险的根本目的。对保险公司而言，理赔阶段也是健康保险风险控制的最后环节，它能够在保险公司经营的各个环节都能起到检验与促进的作用。健康保险理赔除了必须按照合同的约定切实遵循保险理赔原则，还要做大量的调查工作。这些具体的理赔调查，就包含有保险统计的内容，一方面要依据相关的统计分析资料对被保险人的索赔申请进行分析判断，排除其欺诈和不实因素，还要对调查得来的新的数量现象进行综合整理和统计分析，以确定最终的理赔数额。所有理赔核赔的过程形成新的数据信息，成为统计数据信息新的来源。

　　在健康保险实务中还有一些风险防范措施，如规定被保险人的就诊医院，设立保单观察期、确定保单免赔额度或免责期限、设立保险公司与保户共同分担保单责任的比例等，这些措施的采用无不需要以往统计数据、统计信息和分析等健康保险统计工作的成果做依据。

　　健康保险统计还为推动健康保险优良服务提供统计支持。在健康保险的客户服务中，服务项目的推出、服务手段的采用、服务设施的建立都要依据以往的统计资料，在服务中形成的数据资料为进一步改善健康保险实务流程提供定量依据。

　　(一)对健康保险业务的作用

　　1.健康保险统计可以为健康保险管理政策的制定提供依据。统计分析是统计工作中的重点，它主要是利用已掌握的统计资源，通过数据的对比分析、分组分析、综合指标分析、数据平衡分析等分析方法，深入地对健康保险统计数据进行分析和研究，为科学制定健康保险的管理提供对策和方案。

　　从健康保险统计的全过程来看，通过统计报表制度、调查和初步取得的统计资料，可以对各类健康保险的承保情况、理赔情况等资料进行由表及里、由此及彼的分析研究，对数字之间的深层关系进行分析，找出健康保险发展规律，为制定、完善健康保险管理政策和指导今后的工作提供依据。例如，通过本期与上期统计指标的对比，分析健康保险管理费用的构成是否合理，理赔款的升降幅度、保单数量和保险费收入是否达到计划要求等，来评价健康保险工作质量和效果。

　　在健康保险工作中，统计分析也是人们了解健康保险的重要窗口。在健康保险业务不断发展的情况下，健康保险业务品种层出不穷，相关领导部门和管理者很难仅凭个人经验准确把握复杂多变的局面，从而做出正确、科学的决策。在这种情况下，健康保险统计分析的优势随之显现，它可以把数据、情况、问题、建议等情况融为一体，既有定量分析，又有定性分析，能更集中、更系统、更清楚地反映事物客观实际，便于阅读、理解和利用，从而为监管机构以及相关管理者的管理决策提供科学依据。

　　2.健康保险统计是健康保险业务发展的主要信息来源。统计调查是统计工作中的一项重要手段，它关系到统计数据的采集质量，也决定着统计工作效率。通过统计调查而采集来的保险统计信息要通过不同方式向不同对象发布。不同的统计信息内容，有的要向监管机构发布，是监管机构了解健康保险业务发展的重要渠道，作为监管机构进行风险管控的有关依据；有的要向政府机关发布和报告，是政府全面了解健康保险业务发展情况的基本形式，作为政府有关部门制定相应社会政策的一个参考；有的要向社会发布，是社会公众了解健康保险发展的渠道，便于人们对健康保险业务发展的了解，是人们购买健康保险商品的一个参照指标。

　　3.健康保险统计是健康保险探索发展中发现数量界限的主要手段。健康保险统计指标体系包括的内容很多，有多种分类方法，如用于日常统计工作的常用统计指标；用于对业务运行情况进行评价的评价指标；用于对社会效益进行评估的评估指标；用于对健康保险运行进行预测分析的预警指标等。这些指标都可以从各项统计信息所反映的它们之间的数量关系反映出来，可以从中发现业务发展中的数量界限。比如，某项健康保险业务保险费的收入与理赔款之间的相互关系，可以反映出该项业务的盈亏点。

　　4.健康保险统计还是探索健康保险发展理论研究资料的来源。保险理论研究需要大量的数据资料和各类统计信息，为观点提供佐证和依据。健康保险要健康稳定发展，离不开理论研究，而搜集资料是保险理论研究工作非常重要的一个环节。充足的资料可以为理论研究中相关观点的提出提供有力支持。在需要搜集的各种资料中，统计资料是其中极其重要的部分。统计资料所提供的数据以及数量现象之间的相互关系，可以清晰地表达研究的意图和目的，因此健康保险统计资料是一个重要的资料源泉，对探索健康保险的发展有着重要的意义。

　　(二)对整个保险业务的作用

　　健康保险是介于人身保险与财产保险之间的一个保险业务门类，它具有人身保险的某些特性，比如它承保的对象是人不是物，不是财产，也不是责任；它承保的风险是由于人的疾病带来的财产损失、费用支出的增加或既有收入的减少；但它同时还具有财产保险的某些特性，LL女i：i它补偿的是由于人们因疾病所支出的医疗费用、康复费用，或由于疾病而减少的既有收入，因此它具有如财产保险那样的补偿性质。健康保险统计所产生的数据、统计资料、统计分析和统计报告，对于同样是以人身作为保险标的的人身保险和对于具有补偿性质的财产保险都具有很重要的参考意义；健康保险统计对于意外伤害保险的作用更是不言而喻，因为在人身意外伤害保险中，承保的风险是人们受到外来的、突然发生的意外事件对人体的伤害，虽然它的补偿是定额的，但人身伤害事件引发的身体伤害，同样需要治疗和康复，而这些治疗、康复费用的补偿，与健康保险有重合的地方，所以健康保险统计的数据、资料、分析和报告对意外伤害保险具有重要的借鉴意义。

　　(三)对经济社会发展的作用

　　统计工作是健康保险的一项重要工作，它通过统计指标体系、统计调查、统计分析来向各级健康保险监管机构传递正确的健康保险发展信息，同时还能真实准确地反映社会医疗事业发展情况，对完善社会保障体系建设，构建和谐的社会医疗保障制度具有现实意义。

　　1.健康保险统计所反映出来的数据、信息、资料和所形成的统计分析、统计报告等信息，依据其统计信息所涵盖的范围，能够准确地反映一个地区乃至整个国家，整体人群的健康状况，疾病发生的规律，以及防病治病的实际费用状况，为国家和地方各级政府制定切合实际的医疗卫生政策，建立社会医疗保障制度，提供翔实的经验数据。

　　2.通过健康保险统计的一些指标，比如对某些疾病发生状况的统计信息，可以从一个方面反映社会人群某些疾病发生状况，对地方各级医疗卫生部门出台相应的防病治病的措施有重要的参考价值。

　　3.健康保险统计中关于理赔的统计资料反映出来的参保人员因医疗保险赔款的总费用及增长情况，医疗费用的支付结构，各类别医疗费用分布状况，人均医疗费用和人均赔款等信息资料，政府部门可以用来评价相关地区卫生医疗部门技术能力和服务水平，以进一步改善医疗机构的经济效益和社会效益。

　　4.健康保险提供的产品十分丰富，保障程度较高。健康保险产品不仅包括医疗费用补偿型、住院津贴型、疾病保险产品、失能收入损失保险和长期护理保险等风险保障产品，还具有健康管理服务功能，通过降低患病率或减轻患病程度来减少整个社会对医疗资源的消费，提高社会人群的健康水平。因此，健康保险统计信息十分完备，数量较大，统计数据类别齐全，经济和社会管理部门都可以从健康保险统计信息资料中找到有重要参考意义的数据资料，发现经济社会运行中存在的问题，改进工作。比如社会医疗卫生部门可以从健康保险统计信息中发现医疗卫生机构运行中出现的问题，及时解决，不断提高对医疗保卫生事业发展形势的监测预警水平，促进医疗卫生事业的稳步发展。

　　保险统计是一个总的概念，它包含了保险市场和保险行业发展各类要素的统计，还包含了保险各类别业务统计的总和。它从上述各个方面搜集、整理、分析、解释保险市场和行业发展、保险各类别业务发展过程中的数据资料，以揭示其数量运动的规律性，从而为保险市场的发展提供数量方面的依据。在日常工作中，人们也把这一过程中所涉及的数据资料称为保险统计，也常常把搜集、整理、分析、解释这些数据所使用的方法称为保险统计。因此保险统计具有统计资料、统计方法、统计分析过程三种含义。

　　保险统计有三个特点：

　　1.保险统计研究的是数量表现。在保险业务活动中，许多现象都可以用数值来表现，如火灾赔款支出、保险费收入、某个险种的损失率、保险企业开发某险种的成本支出、保险企业的利润、人寿保险的年龄分组、出险标的占全部标的的比重等。这些数量表现正是保险统计赖以揭示数量规律的基础。

　　2.保险统计研究的是数量差异性表现。由于客观世界的复杂性和偶然性因素的作用，数量现象呈现出差异性，使人们不能一下子认识到现象的本质。如，某险种各个月份承保的数量不同；人寿保险中各个年龄组赔款数量的不同；承保车辆的使用年限不相同；航行中的船舶所遭遇的风险不同；保险资金运用中资金所遭遇的风险和利润的不同等。由于现象间数量表现的差异性和不确定性，需要保险统计采取特有的方法描述其数量差异的本质，揭示这些不确定性现象的规律。因此数量现象的差异性是保险统计的前提。

　　3.保险统计研究的是大量数量的差异性表现。保险统计从单个数量现象着眼，但不在于仅仅关注于单个的数量现象，其目的在于描述和揭示由大量单个现象所构成的总体数量规律，概括这种由大量数量现象所揭示的数量差异性的稳定性。比如，火灾的发生在某个企业具有偶然性，但通过大量差异性数量的统计分析，就可以发现火灾发生的频率在某个地区就有一个稳定的比率。再比如，某险种的损失率在各个不同年份并不相同，但通过对一定数量年份的统计分析就会发现，它的损失率有一个相对稳定的比率。因此可以说，保险统计是从个体现象的数量表现人手，进而上升到对总体现象数量特征的认识的活动。健康保险是保险统计在保险的一个险种类别的具体运用。因此它具备了保险统计的一般性意义和特征，还具有健康保险特有的特征。保险统计与健康保险统计的关系是一般和具体、总体与个体的关系。