醫療保險費用償付

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　　醫療保險費用償付是醫療保險運行體系中的重要環節，它主要是指保險機構和被保險人在獲得醫療服務後，向服務供方償付醫療費用的行為，而醫療保險費用償付的途徑和方法則稱為醫療保險費用償付方式(payment system)。

　　醫療保險費用償付方式種類繁多，可以從以下幾個方面進行劃分。

　　1．按償付時間分類

　　(1)後付制。後付制(postpayment)是指在醫療服務發生之後，根據服務發生的數量和償付標準進行償付的方式。這是一種傳統的、使用最廣泛的償付方式，按項目付費即為典型的後付制代表方式。

　　(2)預付制。預付制(prospective payment system)是指在醫療服務發生之前，醫療保險機構按照預先確定的償付標準，向被保險人的醫療服務提供者償付醫療費用。按照預付計算的單位不同，預付制又可分為總額預算制(包乾制)；按服務單元付費，即按預先確定的次均費用或床日費用償付；按確定的病種費用標準償付，即DRGs；按人頭付費等。

　　2．按償付內容分類

　　按照償付內容可以把償付方式分為兩類：一類是對醫生的償付方式，如工資制、按人頭付費制等；另一類是對醫療服務的償付方式，包括對門診醫療服務的償付、對住院醫療服務的償付、對藥品和護理服務的償付等。

　　3．按償付對象分類

　　按償付對象可把償付方式分為直接償付和間接償付。直接償付是指被保險人在發生醫療費用後，由醫療保險機構直接把費用償付給醫療服務供方。間接償付指被保險人在發生醫療費用後，被保險人先向醫療服務供方償付費用，然後按保險相關規定向醫療保險機構報銷，由醫療保險機構給予被保險人一定的補償。

　　4．按償付水平分類

　　按償付水平可把償付方式分為全額償付和部分償付。全額償付是指醫療費用全部由保險機構償付，被保險人享受免費醫療。部分償付則指保險機構只承擔部分醫療費用，由被保險人按保險規定自負一定比例的醫療費用，包括起付線、按比例自負、封頂線、混合償付等方式。

　　5．按償付主體分類

　　按不同的償付主體可把償付方式分為分離式和一體化方式。分離式是指醫療保險機構和醫療服務供方相互獨立，前者負責醫療保險費用的籌集與償付，後者則負責向被保險人提供醫療服務。一體化方式是指醫療保險機構和醫療服務供方兩者合為一體，既負責醫療保險費用的籌集與償付，又為被保險人提供醫療服務，如美國的健康維護組織(HMO)。

　　醫療保險費用償付的基本原則醫療保險費用償付需解決兩個主要問題：

　　①被保險人因病就診或住院時所發生的醫療費用，哪些費用應由被保險人支付，哪些費用應由保險人支付；

　　②保險人與被保險人各以什麼方式進行支付。要解決這兩個問題，必須事先制訂醫療保險費用償付的基本原則。

　　1．量入為出醫療保險費用償付首先必須遵循量入為出的原則，即醫療保險機構對醫療費用償付的總額，只能低於或等於可償付總額，而不得超過醫療保險的籌資總額。這是因為醫療保險基金中，除90X以上用於補償醫療費用外，保險公司還需留出部分基金用作風險儲備金和管理費用。

　　2．權利與義務對等權利與義務對等的原則。在醫療保險費用的給付對象上體現“參保給付、未參保不給付”，即只有參加醫療保險的人才能得到醫療保險費用的償付，未參加保險的人其醫療費用不得給付。在醫療保險費用的給付水平上體現“多投多保、少投少保”，即醫療保險費用償付取決於參保人所繳納的保險費、投保的保險金額、保險危險程度以及保險期限。

　　3．符合保險合同規範醫療保險費用償付必須局限於醫療保險合同所規定的範圍，合同規定範圍之外的醫療費用，保險機構一般不予償付。同時所償付的醫療費用一般僅限於參保人因病就醫時所發生的直接醫療費用，對於其他非直接醫療費用，如就醫交通費、伙食費、誤工費、失業費，以及處理醫療差錯或醫療事故等費用，醫療保險機構一律不予償付。

　　4．有限償付為了保證醫療保險的正常運行，維持醫療保險基金的收支平衡，促進被保險人承擔必要的經濟責任，醫療保險費用償付金額一般以不超過參保人實際發生或支付的醫療費用為限。

　　醫療保險費用償付作為對被保險人或醫療服務提供者進行經濟補償的手段和途徑，其作用主要體現在以下五個方面。

　　1．減輕被保險人因疾病造成的經濟負擔

　　被保險人因病就醫時所發生的醫療費用一般可以通過3個途徑進行補償：

　　①政府補貼。由於我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業，因此，政府往往採取價格補貼的辦法，給予醫療服務提供機構以一定的財政補助，同時要求醫院以低收費的形式收取醫療服務費用。從某種意義上，說明政府為患者支付了部分醫療費用，使患者在接受醫療服務的同時，享受了政府的隱性補貼。

　　②由被保險人自己承擔非醫療保險基本診療項日和醫療保鹼合同中明確規定由個人承擔的費用。

　　③醫療保險機構對基本診療項口範圍內的費用，通過一定途徑和方式向壓療機構支付費用。因此，醫療保險償付範匝的確定，對於保險人(保險供方)、被保險人(保險需方)和醫療服務提供者(服務供方)三方面的經濟利益都有直接影響。

　　當被保險人繳納隊療保險費以後，將發生疾病所需醫療費用的經濟風險轉移給了醫療保險機構。一方面減輕了被保險人因疾病所造成的經濟負擔，課嶺程度得以提高，從而保障廠被保險人的身體健康：另一方面，被保險人的費用意識將逐步淡化，醫療需求增加，從而可能過度利用醫療服務。因此，多數國家在醫療保險費用償付方式中，均採用讓被保險人承擔一定範圍或一定比例的醫療費用的辦法。通過醫療保險費用償付，及時補償被保險人因病造成的經濟損失或醫療服務提供者由於提供醫療服務所消耗的醫療資源，保證被保險人正常的醫療需要，維持醫療服務提供者正常的經營活動。

　　2．維持醫療保險基金的收支平衡

　　醫療保險好比蓄水池，保險籌資是其入水口，保險費用償付是其出水口。按照“量入為出”的原則，確定合理的償付旭圍和償付水平對於維持醫療保險基金收支平衡，促使醫療保險平穩運轉和健束髮展具有重要的意義。

　　3．調節供需雙方的行為

　　醫療保險費用償付直接影響醫療保險過程中各方的經濟利益，因此不同的償付方式對醫療服務供需雙方的行為產生不同的經濟激勵。如由需方參與醫療費用償付，一是可以增加個人的費用意識，減少不必要的醫療需求與過度利用醫療眼務，二是可以部分減輕社會醫療保險的資金負擔。但是，如果費用償付範圍限制過嚴、過緊，又將使社會公平性受到影響，從而影響居民對社會醫療保險的參保積極性。

　　另外，由於醫療服務的提供者決定治療方案、服務項目和藥品的質量，所以，在對需方進行制約的同時還必須同時制約供方，對供方不同的費用償付方式將會影響衛生服務的成本、效率和質量，在醫療保險覆蓋畫不斷擴大的條件下，醫療保險飢構對醫療服務提供方的費用償付已經成為醫療機構收入的主要來源。“供方制約”的範圍和方式將直接作用於醫療服務提供方的服務仁為和服務方式：

　　①不同的償付範圍私償付方式將會導致不同的治療方案取向；

　　②當償付範圍和方式使醫務人員的收入同服務質量與數量不發生直接聯繫時，就可能導致許多擇期手術的病人長時間等候病床的現象；

　　③當醫療保險下能科學地選擇醫療保險範圍並限制高新技術的應用，則可能影響高新科學技術的發展。費用償付對醫療服務消費者需求行為的調節作用主要表現為醫療消費行為隨個人承擔的醫療費用比例的變動而變動，自負比例越高，需求制約力越強；自負比例越低，對需求的制約力也就會越弱。但應當註意到，自負比例越高，可能會影響醫療服務的公平性。費用償付對醫療服務提供者服務行為的調節作用主要表現為：醫療服務提供者主要隨著費用償付方式的變動而變動，例如，實行按人頭預付制，有利於促進預防保健服務；按醫生工資付費，可能降低效率；按服務項目付費可能導致過度提供醫療服務等。因此，選擇適宜的償付水平和償付方式，對於促進合理需求和有效供給具有十分重要的意義。

　　4．決定醫療保險的政策走向

　　醫療保險費用償付是醫療保險的基本職能之一，醫療保險償付方式在諸多方面對醫療保險政策產生重要的影響。

　　人群醫療費用可以劃分為高費用組(例如住院和特殊疾病門診醫療的費用)和低費用組(一般門診費用)兩個部分。高費用發生概率小，但費用高、風險大；而低費用往往發生概率大，但費用低、風險小。醫療保險制度對醫療費用的不同償付範圍和水平決定了醫療保險是福利取向還是保險取向。如果醫療保險對門診服務和住院服務採取不同的償付範圍和方式，在門診償付比例低於住院償付比例時，醫療服務的供給將逐步增加住院服務；反之，門診償付比例升高時，將會使門診服務供給增加。保險取向的特點是在償付範圍上實行“保大放小”，即僅對高費用進行償付，對低費用則一般不予償付；在給付水平上實行部分償付，規定被保險人必須自負部分醫療費用。福利取向的特點是在給付範圍上實行不管醫療費用高或低均給予償付；在給付水平上實行全額償付，對被保險人實行免費醫療。

　　醫療保險費用償付方式與償付標準還可體現醫療保險的政策取向是“市場型”還是“計劃型”。市場型的醫療保險，在償付方式上採用按服務項目付費的後付制的辦法，償付標準由提供方根據市場情況自由定價。計劃型的醫療保險，在償付方式上採用約束性較強的預付制，例如按人頭付費、總額預算等，同時支付標準一般由國家或醫療保險機構統一定價。

　　5．合理控制醫療費用，促使醫療衛生資源的合理配置和利用

　　醫療保險費用償付方式在微觀上實際上是保險機構向被保險人或醫療服務提供者支付醫療費用的形式。從巨集觀上講就是國家衛生費用和資源的使用形式，因而對於控制衛生費用和合理配置衛生資源具有重要作用。

　　一是醫療保險費用償付制度通過對醫療服務提供者和醫療服務消費者行為的調節，起到合理控制醫療費用。

　　二是醫療保險費用償付作為經濟調節手段，調節醫療服務的需求總暈與結構的變化，而醫療服務的需求又決定醫廳衛生資源的總量與結構變化。例如當費用償付範圍包含進口藥物和高新技木檢查時，則衛生人大、物力和資金就會流入這些服務中去，而當費用償付制度向醫療常規診療技術或初級衛生保健項目傾斜時，衛生資源就會流入到這些項目。如果醫療保險對不同級別的醫療機構採取不同的補償比例，而且，社區醫療服務補償比例高於二、三級醫療機構，則包含社區服務的基層醫療機構將逐步得到發展，醫療服務系統的結構趨於基層化；反之，將出現入醫院過度發展，衛生資源配置不合理，利用效率不高。因此，合理的醫療保險費用償付方式和水平，有利於提高醫療服務的效率，促使醫療服務體系的功能重組和結構周整，從而對全社會醫療衛生資源的合理配置和有效利用發揮調節作用，並緩解被保險人丟療服務需求無限攔與醫療衛生資源有限性之間的矛盾。

　　醫療保險費用償付體制決定社會醫療保險資源的配置，根據各國醫療保險資源配置的集中程度不同，醫療保險費用償付體制可分為三種模式：

　　1．集中統一償付模式

　　集中統一償付模式是指在一個國家或地區，醫療保險資金通過統一的醫療保險計劃流向醫療服務提供者，即醫療保險基金集中於單個付款人，由該付款人以分配預算資金的辦法，將醫療費用統一償付給醫療服務提供者。由政府資助的全民健康保險國家多採用這種償付模式，如英國和加拿大。由於全民免費醫療，醫療服務系統的全部收入主要來自國家醫療保險基金，政府成為全國醫療保險費用的唯一償付人。這種償付模式的優點是計劃性較強，政府掌握配置醫療保險基金的主動權，可以較好控制幣個國家的衛生費用支出，管理成本較低。

　　集中統一償付模式又可分為三種類型：一是聯邦政府作為單一償付人模式，其特點是醫療保險基金由中央政府直接掌握，中央政府作為單一償付人，以國家預算形式分配醫療保險基金。該模式的典型國家如英國；二是省政府作為單一償付人模式，其特點是醫療保險基金可能來源於省政府稅收，也可能來源於聯邦和省政府兩級稅收i省政府作為醫療保險費用的唯一償付人，以省政府預算的方式分配醫療保險基金。該模式的典型國家如加拿大；三是地方政府作為單一償付人模式，其特點是醫療保險基金主要來自地方政府(多數為縣政府)的稅收，地方政府按照與醫療服務提供者組織協商確定的預算總額，統一償付給醫療服務提供者。該模式的典型國家如瑞典。

　　2．比較集中的準統一償付模式

　　比較集中的準統一償付模式是指醫療保險基金通過多渠道籌集，最終集中到一定的醫療保險機構，由它們根據統一的償付標準，按照與醫療服務提供者組織協商確定的償付辦法集中償付。實行該模式的國家主要是實施全民社會醫療保險的國家，如德國、法國、荷蘭等。這種模式通過統一的社會醫療保險機構控制醫療保險資金的主渠道，決定醫療服務系統的規模，並可根據區域衛生規劃調整衛生資源的投入方向，能夠保持衛生費用占國民生產總值的適當比例。同時，由於醫療服務的價格由醫療保險機構與醫療服務提供者組織協商確定，同醫療服務提供者組織自行定價相比，更利於醫療費用的控制，醫療保險管理成本也比較低，

　　3．分散獨立的償付模式

　　分散獨立的償付模式是指在公、私醫療保險並存，或以私人健康保險為主的多元醫療保險體制下，多個償付人以不同的方式和標準償付醫療保險費用：由於存在許多分散、獨立的保險機構，醫療保險費用則由多個分散、獨立的償付人償付給醫療服務提供者-實行該模式的國家以美國為代表。這種模式的特點是參保人有較多的選擇性，可滿足不同層次的醫療保險需求，但由於醫療費用償付渠道多，控制點分散，難以有效控制醫療費用的過快增長；同時，由於各類醫療保險機構各自為政，競爭激烈，需要耗費大量行政管理費用。

　　醫療保險費用償付體制是一個複雜的系統，涉及很多方面，世界各國實行不同的償付體制，有其自身的經濟、文化背景。同時，各國的社會醫療保險償付體制又處在不斷變化和完善中，如分散獨立的償付體制向集中統一償付體制發展；單一償付模式向混合償付模式發展；償付標準由自由定價向政府控制價格或統一價格發展；各國內部從單一償付方式和標準向多種償付方式與標準並存發展等。