意外傷害保險合同

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意外傷害保險合同(Accident Insurance Contract)

目錄

什麼是意外傷害保險合同

  意外傷害保險合同是以被保險人的身體為保險對象,以其遭受意外傷害或因傷害而致殘、致死為給付條件,當保險期限內發生保險事故保險人按照合同約定給付保險金的一種協議。

意外傷害保險合同的特征

  意外傷害保險合同的特征:

  1.保險合同性質的雙重性。意外傷害保險合同作為人身保險的一種,其主要功能在於補償被保險人因意外傷害而遭受的損失,且保險金依傷害程度而定,因此具有財產保險的屬性;另外,意外傷害保險的保險對象為人的身體,且為定額給付,具有人身保險的特征。所以意外傷害保險屬人身險還是屬財產險一直無法定論。如日本規定,傷害保險由財產保險公司經營,附加於壽險保險合同的傷害保險由人壽保險公司經營,我國保險理論界及保險立法則將意外傷害保險合同列入人身保險範疇,《保險法}第91條規定,人身保險業務,包括人壽保險健康保險、意外傷害保險等保險業務。

  2.保險事故的特定性。意外傷害保險合同是由保險人提供的一種抗禦被保險人因意外事故所致損失的一種人身保險,只有在保險法論被保險人遭受了意外的、外來的、劇烈的事故造成了死、殘、傷結果,保險人才負賠償責任,既不承保被保險人的生存和自然死亡事件,也不承保被保險人因疾病所致的身體傷害、殘廢或死亡。但雙方當事人可以約定,由保險人承保一般傷害保險所不保危險。

  3.保險期限的短時性。意外傷害保險合同除附加於壽險合同中的傷害給付條款外,一般均採用一年以下短期保險形式。這主要是由意外傷害保險合同的特征所決定。首先,許多人身意外傷害保險只能採用短期保險合同,如旅客意外傷害保險合同;其次,被保險人所處的危險因素也常在變動之中,不宜訂立長期保險合同。

  4.保險費率不確定性。由於被保險人的職業、行為、年齡、性別的差異,遭受傷害的機率也不同,故保險費率因人而訂。

  5.危險事故的可推斷性。即在合同期限內如發生意外,可在一定條件下推定為被保險人遭受到保險事故,保險人應負給付保險金義務。一般人身意外傷害保險單均規定,被保險人於合同有效期內遭受外來之突發意外事故,致使身體可能受到傷害或死亡,但未發現本人蹤跡,在戶口登記中記載失蹤之日起滿一年仍未發現下落,保險人將依照傷害死亡的條款先墊付保險金,即採用推定死亡的辦法。而人壽及健康保險則要求被保險人必須有生存、死亡或疾病的事實,這些都是直觀可見或有實在的憑證存在的。

意外傷害保險合同的主要內容

  (一)投保人

  依法律規定,有權利能力和行為能力對被保險人具有保險利益者,均具備有投保人資格,具體指本人,與被保險人有親屬、血緣、供養、勞動、債權債務關係或其他經濟利益關係者。

  (二)被保險人

  被保險人應該是身心健康,具有辨別事件性質和危險程度的能力並達到一定年齡的人,一般規定應年滿14周歲。特種意外傷害保險合同一般對被保險人並無限制。

  (三)受益人

  意外傷害保險的受益人應由被保險人指定,在傷害及致殘的情況下,受益人當然為被保險人自己。在傷害致死的情況下,若無指定受益人,其法定繼承人為當然的受益人。

  (四)保險標的

  意外傷害保險的保險標的是被保險人的身體。在這裡,身體是指自然的軀體,而不包括人體的非自然部分,如假肢、假牙、假眼等人工安裝、移植的部分。雖然這部分與人體密不可分,但畢竟不是身體的天然組成部分,不屬於意外傷害保險保障的對象。

  (五)意外傷害保險的保險事故

  意外傷害保險以被保險人遭受意外事故所造成的傷害以及因傷害而致殘、致死為保險事故。這裡的意外傷害必須具備外來、劇烈和意外三大要素。

  外來,是指傷害的原因為被傷害人自身之外的因素作用所致。如機械性的碰撞、摔砸、打壓以及動物叮、咬致傷、燙傷、燒傷、凍傷、電擊、光輻射等物理並性因素所致損傷及酸、鹼、煤氣、毒劑等化學作用引起的傷害等。身體內在原因造成的傷害,如因高血壓而引起的跌倒,屬於健康保險的範圍。有些傷害往往很難判斷是疾病還是意外事故造成的後果,因此,一般保險法規定,傷害保險的傷害必須是直接因外來的因素造成的外表可見的身體受傷,且與疾病或其他原因絕對無關。這裡外表可見的傷害,並不僅是指以身體表皮可見的傷害為限,如果確屬外來、劇烈的事故所致,使體內留有痕跡或有一定癥狀的也屬外表可見。如受劇烈碰撞後,痛苦掙扎,號叫、嘔吐等,也可作為外表可見。即使沒有這些外部表現的跡象,經過身體的解剖、X光的透視或CT的檢查,發現頭顱、內臟損傷,也可作為外表可見。

  劇烈,是指人體受到猛烈而突然的侵襲而形成的傷害。傷害原因與結果之間具有直接瞬間關係。如交通事故中的撞車、天空墜落物體的砸壓等引起的傷亡都是突發的、瞬間完成的。長期在某種環境、條件下工作造成身體的傷害不屬意外傷害,如涉水泥作業、養殖廠、肉聯廠工人,長期穿用長統膠鞋,造成腳、腿潰爛等,不能算作是意外傷害。還有長期在有毒氣體、環境中工作造成職業病與突發偶然一次吸入毒氣而形成對身體的傷害是有區別的,前者不屬於傷害保險的範圍。在實踐中,有些傷害結果不是立即發生和顯示,如打擊碰撞腦部引起腦損傷,當時並未立即發生,但過後卻造成死亡等,這種現象也應作為傷害事故,因為造成死亡的原因不是死者的身體內在原因,而是外來的打擊。

  意外,指當事人非所預見、非所意圖的不可抗力事故所致的傷害。如果出於本人的故意所為,如自傷,不論是直接故意還是間接故意,均不屬於意外傷害。判斷是否屬於意外傷害,這關鍵要看造成傷害的原因。如果原因屬於意外,傷害結果就屬於意外;如果結果雖屬於意外,而原因並非意外者,一般不認為是意外傷害。如城市中公車擁擠不堪,且已經啟動,某乘客卻強行硬擠上車,售票員規勸不聽,結果造成墜車重傷。這種傷害完全是可以預料的,也是完全可以防止的,因此不屬意外傷害。以上三個要素,對構成意外傷害缺一不可。在認定傷害保險事故中,必須系統考慮,綜合運用。由於意外傷害的原因很多,如果只有原則性的規定,標準則不易掌握,容易引起糾紛。因此在承保傷害保險時,合同中應明確規定意外傷害的種類。

  (六)保險期限

  意外傷害保險合同因保險種類不同而別,普通意外傷害保險合同和團體意外傷害保險合同的期限多為一年,而被保險人自己投保的旅客意外傷害保險合同則與旅途期限相同。

  (七)除外責任

  (1)故意自殺。自殺是有意識的行為,不屬外來、意外事故,因而應屬除外責任

  (2)疾病。疾病是來自身體內部原因,不屬外來因素,故應免除責任,疾病及其所致殘致死,可投健康保險。

  (3)犯罪行為。被保險人因犯罪而受法律製裁,或在實施犯罪過程中被防衛過當致殘致死,均免除保險人的責任。因違反民事、行政法規而傷殘死亡者,從其約定。如合同中沒有明確約定,保險人一般應承擔責任。

  (4)冒險行為。是指被保險人本來可以避免的危險,但仍有意識地將自己置身於危險中而引起的傷亡。因為這是可以預料的危險,不屬意外,故應免除保險人責任。但對於法律允許、道德提倡的冒險行為所造成的傷害,保險人仍應承擔責任。如搶險救災,見義勇為等行為所引起的傷害,保險人仍應按約定給付保險金。

  (5)服毒。被保險人服毒或接觸毒品而受傷或致疾、致死者、由於不易區分意外或故意,通常在合同中明確規定除外,以防難以舉證纏訟。但是如果有確鑿證據說明屬於意外中毒,尤其是因為他人原因而食物中毒或註射針劑中毒或他人投毒,泄露毒氣、毒液而致傷殘、死亡者,保險人應給付保險金。

  (6)煤氣。煤氣中毒與自殺不易區分,為免除爭議,一般均在合同中列明“不論意外或故意,直接或間接原因之煤氣中毒均為除外責任。”

  (7)酗酒。是指飲酒過量而失去常態、理智不清的程度。因酗酒而致自身傷殘、死亡者,保險人不承擔責任;但因酗酒而失去自製或反應能力被第三人打殘或打死,保險人應否負責,一般應在合同中訂明。如果未明確約定,保險人則應負責給付。

  (8)戰爭及類似戰爭所造成的傷害及死亡。因該保險並未包含此種危險,保險人不予負責。

  (9)核輻射所造成的傷害。

  (八)保險金額;意外傷害保險的保險金額,由投保人和保險人協商確定。數額一般受投保人承擔保險費的能力限制,不存在超額保險或一部保險的問題。由於意外傷害保險屬於定值保險,但又帶有財產保險的損害補償性質。所以,其保險金額的給付有三種形式。

  (1)醫療保險金給付。是指被保險人因意外事故造成傷害,依合同約定,在保險人指定或許可的醫療機構進行診治而支付的合理費用,由保險人給付。通常包括醫葯費損失和利益損失。即實際支付的醫葯費、營養費、住院費、護理費、誤工費等。

  因傷給付的保險金額,保險人應在最高限額內按實際開支的數額補償,是為不定額補償。

  (2)因傷致殘的保險金給付。

  意外傷害保險合同規定:被保險人受到外來突發事故的影響,導致自傷害之日起規定時間內(一般為90—180天)致身體殘廢者,保險人依合同約定的數額或比例定額給付保險金。

  殘廢是指喪失從事普通工作的勞動能力。殘廢在程度上,分為全廢、半殘和部分殘廢。保險人支付保險金的多少依殘廢程度而確定。全殘為:①永久完全喪失勞動能力或身體機能者,②兩目完全失明;③一目永久完全失明同時一肢永久完全殘廢。半殘主要是指一目完全失明或一肢永久完全殘廢。部分殘廢是指:①永久喪失部分勞動能力或身體機能者;②喪失手指、足趾者。

  肢体殘廢或眼睛失明的原因應當發生在保險合同的有效期間。如果殘廢原因潛伏於保險合同生效之前,殘廢結果發生於合同期間,保險人不承擔責任。反之,原因發生於合同期間,殘疾結果發生在合同期間終止之後,保險人仍應承擔責任。從發生傷害事故到出現殘廢跡象,一般應有時間界限。時間緊湊,說明因果關係互為密切,易於判斷。多數國家規定間隔不得超過180天, 並允許當事人協商約定。

  (3)因傷害引起死亡的保險金給付。意外傷害保險合同的被保險人受到保險事故導致自傷害之日起規定時間內(一般規定為180天)死亡,保險人負責給付保險金之全部。這裡關健是要證明傷害是引起死亡的原因,二者之間存在著因果關係。因此,保險人有參與驗屍的權利,以確定傷害與死亡之間的因果關係。

意外傷害保險合同的種類

  傷害保險,按照合同的形式,可以分為六個種類。

  1.普通傷害保險合同。又稱個人傷害保險合同或單純傷害保險合同。是指以被保險人個人為保險對象,於保險事故發生致其死亡或傷殘時,保險人給付保險金的人身保險合同。其特點表現為:(1)保持了傳統的個人投保方式,投保手續簡便;(2)被保險人具有廣泛性。該險種對被保險人身份無任何專性要求,只要身心健康者均可參加。(3)保險危險具有廣泛性。只要是來自外部的對於身體的任何傷害均可能構成保險人支付保險金的事由。(4)保險期限較短。大多為某種特殊需要和特種危險而投保,如體育比賽或度假旅游傷害保險,保險期限多為一年以下的短期或某一事項發生的過程。保險內容、保險金額和保險方法,由雙方當事人約定。此險種為傷害保險合同最典型的、最原始的形態,其他幾種意外傷害保險合同均是從該險種中派生出來的。

  2.人壽保險附加傷害條款。這類保險實質是意外傷害保險附加殘廢、死亡條款的綜合保險,這種保險在保險費的收取和保險金的給付上多有一些特殊規定。如果被保險人因傷害致殘,可給予殘廢津貼,並對分期交付保險費者免收全殘以後的保險費或減收半殘後的一半保險費。對因傷致死者給付原定保險金額的一倍或二倍,稱雙倍或三倍保險。

  3.意外傷害保險與疾病保險合一的綜合保險,即廣義的健康 保險。它是以同一人體健康利益為保險標的。一般以定期一年的方式簽訂合同。

  4.團體意外傷害保險,以各種社會組織為投保人,以該團體的全體在職人員為被保險人。這種保險合同通常附加殘廢死亡條款,以團體人身保險的名稱投保,投保人為該社會組織,被保險人則是該社會組織的成員。

  5.旅客意外傷害保險。是對旅客在旅行中由於意外事故遭受傷害或因傷致殘、致死的人身保險。旅客意外傷害保險又可細分為許多險種,如公路旅客意外傷害保險鐵路旅客意外傷害保險飛機旅客意外傷害保險、輪渡旅客意外傷害保險、旅游意外傷害保險等。

  6.電梯乘客意外傷害保險。投保人為裝置電梯的社會組織,被保險人為乘坐電梯的乘客,保險事故只限於載客用的電梯上發生的意外傷害。有的還包括為乘電梯不慎踏空顛落致傷、致死者。

意外傷害保險合同投保人的主要義務

  1.按照傷害保險合同約定的數額和期限交付保險費

  (1)意外傷害保險的保險費率的確定與調整。影響意外傷害保險費率高低有兩大因素,即被保險人從事工作的危險程度和保險期限的長短。意外傷害保險的危險概率主要是根據被保險人服務的行業種類和具體工作的危險程度來確定的,危險程度高的,保險費率就高;危險程度低的,保險費率相應就降低。我國1956年人身意外傷害保險費率表曾將保險費率規定為四級:第一級是非生產部門的腦力勞動者,年費率為3%;第二級是一般輕工業工人和手工業勞動者,年費率為5%;第三級是重大工業工人和重體力勞動者,年費率為7%;第四級是職業危險比較特殊的勞動者,年費率為10%。當被保險人從事的職業工種與就業的社會組織收費率不一致時,應就高不就低,按高等級收費。

  決定保險費率高低的另一因素是保險期限的長短。被保險人一般是在危險性最大期間投保,因此,保期越短,發生危險的概率越大,收取的費率也就越高。我國意外傷害保險條款規定一年以內的短期費率表,第一個月以15%為起點,二至七月每月遞增10%,八至十二月每月遞增5%。

  (2)意外傷害保險費的交付方式及其法律後果。意外傷害保險的保險期限較短,因此,保險費大多規定在投保時一次交清;一次交清有困難的也可以約定分期付款。約定一次交付者,在交付之前合同不生效;約定分期交付者,以第一次交付視為合同生效;其餘保險費必須在每次期限前交付;如果到期並經催告未交付,保險合同效力到約定交費的當日24時中止。在中止期內交清保險費及其他費用者,於次日零時恢復效力;否則合同終止

  對保險費的不繳或欠繳者,由於傷害保險期限較短,多數國家法律規定允許保險人得以訴訟方式請求投保人交付保險費。這是傷害保險與人壽保險的重要區別之一。

  2.據實告知。投保人必須將被保險人的年齡、性別、工作單位、行業性質和具體工種等情況,全面、詳細、客觀地告知於保險人,以便於保險人確定保險金額和保險費率。如因告知不實,經查發現的,保險合同無效,並不退還已交的保險費。

  3.按照保險人的要求進行體檢。體檢是被保險人的義務,因此,投保人必鬚根據保險人的要求,對被保險人進行身體健康檢查。

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