長期護理

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長期護理(Long Term Care,LTC)

　　長期護理是指在一個較長的時期內，持續地為患有慢性疾病（Chronic illness），譬如早老性痴呆等認知障礙（Cognitive impairment）或處於傷殘狀態下，即功能性損傷（Functional impairment）的人提供的護理。這種護理包括：醫療服務、社會服務、居家服務、運送服務或其他支持性的服務。

　　隨著大多數國家人口結構老齡化進程的加快，長期護理已經逐漸被全球社會所共識。長期護理的對象可以是任何年齡的人，但通常是指對老年人的長期護理。長期護理一般來說包括三種護理類型：專業護理、日常家庭護理和中級家庭護理。專業護理是指提供醫療服務，由專業醫生負責，主要指具有醫療性質的護理服務；日常家庭護理一般由非專業醫療機構提供，以個人護理為主，如協助洗澡、穿衣、吃飯和幫助其它日常生活問題；中級家庭護理介於專業護理和日常家庭護理兩者之間，為不完全需要專業醫生全日制看護，但又需要提供日常醫療保健和個人護理的護理，中級護理已經成為越來越多的患慢性疾病但又無需住院治療的老人及家庭的需求。

　　經過20多年的研究和實踐，發達國家普遍認識到，應把針對慢性病、退行性疾病患者提供服務的長期護理服務體系， 從針對治療急性疾病的醫療體系中有效分離出來，建立相對獨立的長期護理服務體系，包括：一是適度發展長期護理服務機構，這是長期護理服務體系的載體；二是建立長期護理保險制度，這是長期護理服務體系的基石。總體看，發達國家特別是德國、日本和美國已初步建立起以長期護理保險為支撐、服務機構為主體、服務標準和規範為準繩，輔之以家庭成員、社會工作者和志願者積极參与的長期護理服務體系， 並逐漸成為人類個體生命周期中的最後一道安全網，也成為整個社會保障體系最後一道有效防線。

　　鑒於我國特別是北京市快速進展的社會老齡化趨勢，積極探索建立獨立的長期護理服務體系，勢在必行。就北京市來看，社會基本醫療保險是目前由政府提供的惟一能涵蓋部分長期護理費用的保障計劃，但它未將長期護理保險作為一個單獨的給付項目，而是將護理費用混同在一般的醫護費用中給付，屬非特異性保障。針對北京市人口老齡化程度不斷加快，長期護理服務需求日益增長的特點，應進一步明確政府、醫療保險和個人三方的責任，建立分擔比例較為合理、可持續發展的多渠道籌資機制，創新建立符合本市經濟發展的長期護理保險辦法。要制定老年疾病與長期護理的界定標準與支付方法，通過對老年人的護理需要進行評估分級，實行不同等級的支付或補貼額度，設立相應的支付項目、支付比例，並設立可能的時限。同時，要保證長期護理服務體系的有效運行，不斷提升長期護理服務的質量，必須建立區別於綜合醫院的質量監督管理體系，包括機構準入標準、人員準入標準、服務質量標準、出入院標準等。為了保證評估的客觀性，避免誘導需求和不必要的醫療資源浪費， 借鑒國外先進的經驗，應成立第三方評估機構，對長期護理服務機構的上述指標進行評價，並真正建立雙向轉診和技術支撐體系， 加快培育和扶持長期護理機構發展等系列配套措施和政策。

　　根據國家老齡委組織對我國“十一五”期間老齡事業規劃檢查評估結果來看，“十一五”時期是老齡事業發展歷史上最好時期。養老保障體系逐步建立健全，社會養老服務體系建設加快推進，養老機構建設加快發展。老年教育、文化、體育事業較快發展，老年人精神文化生活更加豐富，但需要社會提供養老及護理職能機制並未得到充分重視和較好發展。歸結起來主要體現在以下幾方面。

　　(一)社會福利及社會保障體系中，長期護理機制不健全

　　由於長期護理即包含著醫療性，又包含著服務性，即涵蓋著社會醫療性質，又涵蓋著社會福利性質。這種雙重性的存在，使得社會福利及保障體系簡單的把老年人專業護理歸結為社會醫療性質，把日常護理歸結為社會福利性質，專業護理由醫療機構提供，日常護理由社會提供。這種簡單的劃分，忽略了老年人長期護理的層次性，使得失能、半失能老年人處於兩難狀態，迫使一部分僅需中級護理的老人不得不住院治療，即占用了醫療資源，也給老年人及家庭帶來了一定經濟和身心壓力。而現有的養老機構社會福利色彩濃厚，缺乏監管，數量少，費用高，且大部分為不具備醫護功能的綜合性養老機構。同時，由於社會福利及社會保障政策、管理體制、傳統觀念、職業理念等等因素，未給民間力量創辦綜合性養老機構創造良好環境，使得社會力量辦養老機構的信心不足。諸多因素造成長期中級護理的缺失，機制不夠健全。

　　(二)養老機構與護理者不足，未實現市場化運作，供需矛盾嚴重

　　有關資料顯示，目前我國大約3300萬以上的失能、半失能老人需要不同程度的專業護理，而各類收養性養老機構僅能提供289萬張。按老年人口與護理人員配備比例3：1測算，共需要養老護理員1100萬人，而目前中國養老機構的員工只有22萬人，其中取得職業資格的僅2萬多人。且養老機構大部分為政府出資修建，民間投資者由於種種原因不願涉及養老事業，養老機構供需矛盾突。

　　(三)護理者素質不高

　　就長期護理需求對象而言，專業護理需要醫療機構來完成，日常家庭護理只需要在家庭或社區等其它養老機構『}j親屬(或家庭保姆)來完成即可，但是中級家庭護理則需要由具有一定醫護知識又包含協助日常生活的護理者來完成。長期的計劃生育政策，使得家庭結構少子化、小型化，老人疾病又呈現慢性化、傷殘化趨勢，需要對其進行中級家庭護理的老人越來越多，然而從事中級家庭護理的工作者遠遠不能滿足需求，即使願意從事者，也存在專業水、業務能力、服務質量還不能有效滿足服務對象要求的問題。

　　(四)護理費用高昂，普通家庭難以承受

　　據測算，長期護理所產生的直接成本為：65～80歲的老年人一般在2 000～3 000元之間，80歲之後下降到1 000～2 000元之間。如果老年人人住機構護理院，成本則會更高。這隻是考慮了老年長期護理的經濟成本，如果再加上老年人疾病醫療的費用，老年人及家庭承受的經濟壓力會更大。而我國醫療保險不支付長期護理費用，只支付重症(住院)特別護理以及急性護理。高昂護理費用對於普通家庭來說，是難以承受的。儘管近年一些保險公司推出了面向老年人的長期護理保險，由於產品種類少等等因素，並未得到迅速發展。

　　老年人長期護理已經到了需要政府和社會認真對待，儘快解決的關鍵時期。長期護理作為社會福利及社會保障的一部分，又是需要社會提供的一種服務。探索實施公建民營養老機構，探索積極推進公辦養老機構現代管理方式，培育發展專業化養老服務經營管理機制，激發社會力量參與養老服務體系建設，是結合我國國情及經濟發展現狀的一種有益探索。

　　(一)完善體系

　　一個完整的護理體系主要包括：管理者、護理機構、經營者、從業者。在這些要素中，最主要的是管理者，社會福利及保障部門作為政府的社會管理部門是管理者，主要職能是從政策、法律層面完善長期護理機制，制定政策、措施，統籌費用，促進綜合性養老機構建設，規範經營者、從業者行為。同時，作為管理者，還應完善並加強護理服務基礎設施的建設，即護理服務人員的培訓和資格認證，引導，激勵培訓機構、從業者從事護理工作，從而形成完善的長期護理機制。

　　(二)經營模式市場化

　　護理機構無論是公建機構還是民建機構(營利機構與非營利機構)，都屬於服務的提供者，即具有社會服務性質，又具有商業性質。世界上實行長期護理制度的國家在提供長期護理服務方面基本上都是由政府、非政府組織以及營利組織來承擔。積極探索推進養老機構現代管理方式，推進市場化經營模式，引入競爭機制，不僅有利於培育民間組織進入長期護理服務的政策環境，而且可以提高服務質量和效率。

　　(三)護理人員職業化

　　決定長期護理質量和效率的另一個關鍵因素就是護理人員的專業水平、能力及責任心。長期以來，人們把護理看作一種簡單的醫療行為，各類醫學院校護理專業類畢業生爭相進入各類醫療機構，各類職業培訓機構也只側重於日常生活護理為主，加之從業者就業心理因素，造成護理者嚴重不足。建立護理人員資格認證及等級甄別制度，加強各類培訓機構及勞務市場護理培訓管理，制定不同護理服務時間和不同護理服務內容價格，引導各類護理專業畢業生及其它從業者進入護理服務行業，使護理人員職業化、專業化，這是解決護理人員數量及素質的長效機制，也是必然之路。

　　(四)護理費用保險化

　　護理費用是被護理者最為關心的，可參照國際經驗，引入保險機制。如以政府支付的保險費占30％(中央、地方財政各占15％)，我國企業和個人繳費比例各為0．5％。經測算，中央政府財政、地方政府財政(在試點先行的原則下，以人口老齡化程度較重、經濟發展水平較高的北京市為例)、企業及個人都在可承受的經濟能力之內。在賬戶管理上，可與醫療保險機構合作、協調；在基金運營上，可與商業保險公司合作，提高基金收益率。實現護理費用保險化，從而解決護理費用高的問題。