認知加工治療

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　　認知加工治療（cognitive processing therapy，CPT）也稱認知處理治療，是一種由12節治療組成的治療體系，並已被證實能有效治療創傷後應激障礙(PTSD)和其它創傷後伴隨的癥狀(Monson et al, 2006;Resick et al.,2002;Resick &Schnicke, 1992,1993 )。雖然CPT的研究最初是集中於被性侵犯者的個案，但現在已成功將CPT廣泛的應用到其它創傷性事件上，包括戰爭相關的創傷。

　　另一個對創傷後應激障礙做出解構的是Lang 2 (1977)所提出的信息整理理論，後來被Foa, Steketee,和Rothbaum 3 ( 1989)拓展為創傷後應激障礙的情緒整理理論。在該理論中，創傷後應激障礙被認為是由記憶中恐懼網路導致的逃跑和迴避行為所致。心理恐懼結構包括刺激、反應和意義元素。任何與創傷相關的線索都會啟動恐懼結構或思想圖式，並引起隨後的逃避行為。一般認為創傷後應激障礙患者的恐懼網路非常牢固並被廣泛化，使它非常容易被啟動。當創傷性線索啟動恐懼網路的時候，該網路中的信息就會進入意識的層面侵擾癥狀。試圖避免這種啟動的行為將會導致創傷後應激障礙的逃避癥狀。從情緒整理理論的角度，在安全環境中讓創傷記憶重覆的呈現會導致對恐懼的習慣化和隨後恐懼網路的變化。當情緒減低時，創傷後應激障礙的患者會開始自動調適自己的意義元素，並會改變自我陳述和減少它們的泛化。創傷性記憶的重覆呈現被認為會導致習慣化和關於創傷事件的信息變化，從而帶來恐懼結構的改變。

　　儘管社會認知理論與信息情緒加工理論有相同之處，但它們都不僅聚焦於恐懼網路與其它的相關情緒反應，如驚恐、憤怒、悲傷、羞恥感或罪惡感的發展關係。一些諸如驚恐、憤怒或悲傷的情緒可能是由於創傷事件被理解為危險的、傷害的或導致失去的而直接引發(初步情緒)。而患者對事件所作的錯誤解釋亦可能引起繼發或加衍生的情緒反應。例如，如果某人被他人蓄意襲擊，情景的危險性首先會導致戰鬥一逃跑一木僵反應，引起相關的憤怒或害怕的情緒反應(初步情緒)。然而，若受害者過後若將受到的襲擊歸咎於自己，就會體驗到羞恥感。這些衍生情緒不僅是由於事件本身引發，而是由於對情景的思想或解釋所引起。只要受害者持續地認為事件是自己的錯，他‘就會- -直產生羞恥的情緒(也就是說，情緒被衍生出來了)。社會認知理論主要著眼於認知的內容和歪曲的認知對情緒反應和行為的影響。為了調和有關創傷事件的資與已有的思想圖式，一般人傾向於做以下一種或多種事情:同化(assimilate)、順應(accomondatc)或過度順應(over-accomondate)。同化是指改變輸入的信息以適應已有的信念(T- 件不好的事情發生在我的身上，肯定是為過去我做錯的事所得到的懲罰J)。順應是指適量地改變信念以整合新的信息(「即使在那樣的情形下我沒有作出很好的判斷，大部分情形下我的決定還是英明的)。過度順應是指極端地改變對自己和世界的信念，從而感覺更安全或更有掌控感(「我從此不再信任自己的判斷了)。顯然，治療師的目的是幫助患者順應，一種既考慮創傷的事實，而又不過分廣泛化的信念平衡狀態。

　　在社會認知模式中，情感的表達是需要的，但並不是為了習慣化(habituation),而是為了改變存貯於創傷記憶中的情感成分。這理論模式的假設是一且表達到自然的情緒，這些情緒就會很快的消散，而不會繼續地儲存於創傷記憶之中。而且記憶和信念的順應過程亦會由此開始。只要能夠挑戰關於創傷事件的錯誤信念(自責，罪惡感)，以及對自我及世界過度廣泛化的信念(如安全、信任、控制、自尊、親密感)，繼發情緒與侵擾提示亦會相隨被減弱。第一節的治療指南描述了CPT 治療師向患者解釋以上治療過程的說明，以及可派發給病人的相應數據單張。

　　CPT在發展及試驗過程中已被實施在不同的患者個案上，如兼患其它病態及經歷大量創傷歷史的患者。雖然CPT的臨床實踐主要應用於新近的創傷，但過去的研究亦曾在一些經歷創傷後三個月到60年(最嚴重的創傷)的患者身上實施CPT治療手冊。我們亦在擁有不超過四年級教育或只有75的智商的患者身上成功的應用了CPT治療手冊(雖然在這兩種情況下，我們需要在工作紙上作某程度上的修訂)。在研究的設置下，患者都達到了診斷為創傷後應激障礙的所有條件，但對於尚未達到診斷所需的全部條件的患者來說，這個治療應同樣適用。然而，如患者完全沒有創傷後應激障礙卻具備其它的診斷癥狀(如只有抑鬱、焦慮症)，我們便應該實施相應這些癥狀的其它治療方法。(也就是說，即使一個人經歷了創傷性事件，卻並不意味著他一定會患上創傷後應激障礙)。關於CPT是否適合的臨床考慮，可以遵循我們曾經用於臨床試驗的其它排除標準，除了一些純粹是研究方法的因素(如穩定的精神藥物劑量)。首要的是，如果某人正對自己或他人構成危險，治療創傷後應激障礙並不是最實時的治療目標。同樣地，如果某人正處於實時的危險中，比方說正被跟蹤或正處於一段虐待性的關係，首要的任務就是安全的計劃。相反，即使某人可能被重新派往前線，這並不意味著他不能在重返前線前被成功的治療。我們所有人都要面對將來潛在著發生創傷的可能，因此未來的暴力或創傷的可能性不應阻礙當前的治療。事實上,對創傷後應激障礙的有效治療將會減少未來重患創傷後應激障礙的機會。

　　如果某人由於嚴重的分離性障礙或嚴重的恐慌發作而完全不能談論創傷事件，以致不能參與創傷後應激障礙的治療，病人可安排在CPT前先接受其它的治療(比如著陸技術、驚恐控制療法)。抑鬱是最常見的併發症，但並不是CPT治療的排除原因，除非抑鬱達到十分嚴重的程度而使患者不能參與治療。我們亦曾將CPT的治療應用於物質濫用者身上，但通常不會應用於有物質依賴的門診病人身上。然而，如患者在脫癮之後處於穩定的狀態，他或可參與CPT.我們需要考慮個案的個別情況而作出應否實施CPT的決定。最重要的考慮因素是患者對減少自身創傷後應激障礙癥狀的動機。雖然應付技巧的發展並沒有被包括在CPT治療手冊中，但若治療師認為病人忍受情緒的技巧太弱，已致於在談到或想到創傷事件的時候會失控地付諸行動或有自殘行為的話，治療師可以選擇訓練患者這方面的技巧。在這些情況下，治療師也可以考慮採用實施CPT-C ( 免除書寫敘述部份的CPT)而非CPT。

　　Step 1：瞭解自己的PTSD癥狀

　　治療的開始是讓人們瞭解PTSD的癥狀和治療的相關知識，例如治療方案和步驟。人們能夠在此過程中瞭解到接下來會發生些什麼，自己將會獲得什麼。

　　Step 2：覺察自己的感受和想法

　　這種治療方法非常註重人們對於自己想法和感受的覺察，尤其是關於創傷，例如：自己想到了什麼，創傷本身又如何影響現在的自己。

　　覺察的方式很多樣，寫下來或者跟治療師講出來都可以，對於自己真實感受的覺察能夠幫助為創傷所困的人們，從一種全新的角度看待創傷本身，而非為其所困。

　　在覺察過程中，治療師會幫助遭受PTSD的患者找到那個“卡點”，而這個“卡點”才是讓自己陷入創傷的泥潭，阻止自己恢復和正常功能的原因。

　　Step 3：挑戰自己的想法

　　覺察之後人們還需要學習如何挑戰自己的想法，尤其是一些不理智的、盲目誇大或是消極逃避的想法。例如，很多人會把所有糟糕的事情都歸咎於自己，認為“我的戰友是因我而死的”，“就是因為我穿了短裙才會被強姦”，這些糟糕的念頭其實是一直困擾人們的關鍵因素。

　　所以，在治療中，治療師並不會挑戰那些關於創傷的事實，而是挑戰人們關於創傷的想法，通過一步步的推理讓人們發現這些想法其實是不合理的。

　　當人們認識到另外一種解釋方式的存在時，放鬆和解脫就會慢慢發生。人們會逐漸發現是因為那些不合理的信念讓自己陷入困頓，而隨著信念的重建，痛苦也在逐漸減輕。

　　Step 4：理解信念的改變

　　重構信念之後，人們會更清醒地認識創傷本身。人們會看到在創傷發生後，自己的生活發生了怎樣的變化，那些關於安全、信任、控制、自尊、關係的信念都在發生著潛移默化的改變。

　　治療中，人們會真切地瞭解到創傷前後的不同，併在這種不同中找到應有的平衡，從而平穩地過渡到新的生活。

• 治療師手冊—認知加工治療: 退伍軍人/軍用版