认知加工治疗

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　　认知加工治疗（cognitive processing therapy，CPT）也称认知处理治疗，是一种由12节治疗组成的治疗体系，并已被证实能有效治疗创伤后应激障碍(PTSD)和其它创伤后伴随的症状(Monson et al, 2006;Resick et al.,2002;Resick &Schnicke, 1992,1993 )。虽然CPT的研究最初是集中于被性侵犯者的个案，但现在已成功将CPT广泛的应用到其它创伤性事件上，包括战争相关的创伤。

　　另一个对创伤后应激障碍做出解构的是Lang 2 (1977)所提出的信息整理理论，后来被Foa, Steketee,和Rothbaum 3 ( 1989)拓展为创伤后应激障碍的情绪整理理论。在该理论中，创伤后应激障碍被认为是由记忆中恐惧网络导致的逃跑和回避行为所致。心理恐惧结构包括刺激、反应和意义元素。任何与创伤相关的线索都会启动恐惧结构或思想图式，并引起随后的逃避行为。一般认为创伤后应激障碍患者的恐惧网络非常牢固并被广泛化，使它非常容易被启动。当创伤性线索启动恐惧网络的时候，该网络中的信息就会进入意识的层面侵扰症状。试图避免这种启动的行为将会导致创伤后应激障碍的逃避症状。从情绪整理理论的角度，在安全环境中让创伤记忆重复的呈现会导致对恐惧的习惯化和随后恐惧网络的变化。当情绪减低时，创伤后应激障碍的患者会开始自动调适自己的意义元素，并会改变自我陈述和减少它们的泛化。创伤性记忆的重复呈现被认为会导致习惯化和关于创伤事件的信息变化，从而带来恐惧结构的改变。

　　尽管社会认知理论与信息情绪加工理论有相同之处，但它们都不仅聚焦于恐惧网络与其它的相关情绪反应，如惊恐、愤怒、悲伤、羞耻感或罪恶感的发展关系。一些诸如惊恐、愤怒或悲伤的情绪可能是由于创伤事件被理解为危险的、伤害的或导致失去的而直接引发(初步情绪)。而患者对事件所作的错误解释亦可能引起继发或加衍生的情绪反应。例如，如果某人被他人蓄意袭击，情景的危险性首先会导致战斗一逃跑一木僵反应，引起相关的愤怒或害怕的情绪反应(初步情绪)。然而，若受害者过后若将受到的袭击归咎于自己，就会体验到羞耻感。这些衍生情绪不仅是由于事件本身引发，而是由于对情景的思想或解释所引起。只要受害者持续地认为事件是自己的错，他‘就会- -直产生羞耻的情绪(也就是说，情绪被衍生出来了)。社会认知理论主要着眼于认知的内容和歪曲的认知对情绪反应和行为的影响。为了调和有关创伤事件的资与已有的思想图式，一般人倾向于做以下一种或多种事情:同化(assimilate)、顺应(accomondatc)或过度顺应(over-accomondate)。同化是指改变输入的信息以适应已有的信念(T- 件不好的事情发生在我的身上，肯定是为过去我做错的事所得到的惩罚J)。顺应是指适量地改变信念以整合新的信息(「即使在那样的情形下我没有作出很好的判断，大部分情形下我的决定还是英明的)。过度顺应是指极端地改变对自己和世界的信念，从而感觉更安全或更有掌控感(「我从此不再信任自己的判断了)。显然，治疗师的目的是帮助患者顺应，一种既考虑创伤的事实，而又不过分广泛化的信念平衡状态。

　　在社会认知模式中，情感的表达是需要的，但并不是为了习惯化(habituation),而是为了改变存贮于创伤记忆中的情感成分。这理论模式的假设是一且表达到自然的情绪，这些情绪就会很快的消散，而不会继续地储存于创伤记忆之中。而且记忆和信念的顺应过程亦会由此开始。只要能够挑战关于创伤事件的错误信念(自责，罪恶感)，以及对自我及世界过度广泛化的信念(如安全、信任、控制、自尊、亲密感)，继发情绪与侵扰提示亦会相随被减弱。第一节的治疗指南描述了CPT 治疗师向患者解释以上治疗过程的说明，以及可派发给病人的相应数据单张。

　　CPT在发展及试验过程中已被实施在不同的患者个案上，如兼患其它病态及经历大量创伤历史的患者。虽然CPT的临床实践主要应用于新近的创伤，但过去的研究亦曾在一些经历创伤后三个月到60年(最严重的创伤)的患者身上实施CPT治疗手册。我们亦在拥有不超过四年级教育或只有75的智商的患者身上成功的应用了CPT治疗手册(虽然在这两种情况下，我们需要在工作纸上作某程度上的修订)。在研究的设置下，患者都达到了诊断为创伤后应激障碍的所有条件，但对于尚未达到诊断所需的全部条件的患者来说，这个治疗应同样适用。然而，如患者完全没有创伤后应激障碍却具备其它的诊断症状(如只有抑郁、焦虑症)，我们便应该实施相应这些症状的其它治疗方法。(也就是说，即使一个人经历了创伤性事件，却并不意味着他一定会患上创伤后应激障碍)。关于CPT是否适合的临床考虑，可以遵循我们曾经用于临床试验的其它排除标准，除了一些纯粹是研究方法的因素(如稳定的精神药物剂量)。首要的是，如果某人正对自己或他人构成危险，治疗创伤后应激障碍并不是最实时的治疗目标。同样地，如果某人正处于实时的危险中，比方说正被跟踪或正处于一段虐待性的关系，首要的任务就是安全的计划。相反，即使某人可能被重新派往前线，这并不意味着他不能在重返前线前被成功的治疗。我们所有人都要面对将来潜在着发生创伤的可能，因此未来的暴力或创伤的可能性不应阻碍当前的治疗。事实上,对创伤后应激障碍的有效治疗将会减少未来重患创伤后应激障碍的机会。

　　如果某人由于严重的分离性障碍或严重的恐慌发作而完全不能谈论创伤事件，以致不能参与创伤后应激障碍的治疗，病人可安排在CPT前先接受其它的治疗(比如着陆技术、惊恐控制疗法)。抑郁是最常见的并发症，但并不是CPT治疗的排除原因，除非抑郁达到十分严重的程度而使患者不能参与治疗。我们亦曾将CPT的治疗应用于物质滥用者身上，但通常不会应用于有物质依赖的门诊病人身上。然而，如患者在脱瘾之后处于稳定的状态，他或可参与CPT.我们需要考虑个案的个别情况而作出应否实施CPT的决定。最重要的考虑因素是患者对减少自身创伤后应激障碍症状的动机。虽然应付技巧的发展并没有被包括在CPT治疗手册中，但若治疗师认为病人忍受情绪的技巧太弱，已致于在谈到或想到创伤事件的时候会失控地付诸行动或有自残行为的话，治疗师可以选择训练患者这方面的技巧。在这些情况下，治疗师也可以考虑采用实施CPT-C ( 免除书写叙述部份的CPT)而非CPT。

　　Step 1：了解自己的PTSD症状

　　治疗的开始是让人们了解PTSD的症状和治疗的相关知识，例如治疗方案和步骤。人们能够在此过程中了解到接下来会发生些什么，自己将会获得什么。

　　Step 2：觉察自己的感受和想法

　　这种治疗方法非常注重人们对于自己想法和感受的觉察，尤其是关于创伤，例如：自己想到了什么，创伤本身又如何影响现在的自己。

　　觉察的方式很多样，写下来或者跟治疗师讲出来都可以，对于自己真实感受的觉察能够帮助为创伤所困的人们，从一种全新的角度看待创伤本身，而非为其所困。

　　在觉察过程中，治疗师会帮助遭受PTSD的患者找到那个“卡点”，而这个“卡点”才是让自己陷入创伤的泥潭，阻止自己恢复和正常功能的原因。

　　Step 3：挑战自己的想法

　　觉察之后人们还需要学习如何挑战自己的想法，尤其是一些不理智的、盲目夸大或是消极逃避的想法。例如，很多人会把所有糟糕的事情都归咎于自己，认为“我的战友是因我而死的”，“就是因为我穿了短裙才会被强奸”，这些糟糕的念头其实是一直困扰人们的关键因素。

　　所以，在治疗中，治疗师并不会挑战那些关于创伤的事实，而是挑战人们关于创伤的想法，通过一步步的推理让人们发现这些想法其实是不合理的。

　　当人们认识到另外一种解释方式的存在时，放松和解脱就会慢慢发生。人们会逐渐发现是因为那些不合理的信念让自己陷入困顿，而随着信念的重建，痛苦也在逐渐减轻。

　　Step 4：理解信念的改变

　　重构信念之后，人们会更清醒地认识创伤本身。人们会看到在创伤发生后，自己的生活发生了怎样的变化，那些关于安全、信任、控制、自尊、关系的信念都在发生着潜移默化的改变。

　　治疗中，人们会真切地了解到创伤前后的不同，并在这种不同中找到应有的平衡，从而平稳地过渡到新的生活。

• 治疗师手册—认知加工治疗: 退伍军人/军用版