创伤后应激障碍

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　　创伤后应激障碍( post traumatic stress disorder , PTSD ) , 是创伤及应激相关障碍中临床症状严重、预后不良、可能存在脑损害的一类应激障碍,指个体在面临异常强烈的精神应激,如自然灾害、交通事故、亲人的突然丧失等意外事故后,出现的应激相关障碍。

　　患者主要表现为创伤再体验症状、警觉性增高症状以及回避或麻木症状。

　　集中营幸存者、自然灾害受灾者、退伍军人是患病率较高的人群,最早对创伤后应激障碍的研究主要在这几类人群中展开。

　　目前创伤后应激障碍在普通人中终身患病率大约为4%，其中超过 1/3的创伤后应激障碍患者因为疾病的慢性化而终生不愈,超过半数合并物质滥用、焦虑及抑郁性障碍,自杀率大概为正常人的6倍。

　　与黑人相比，白人更易患病;与男性相比,女性更易患病;与有良好教育程度、生长环境良好、性格开朗的比，教育程度低、儿童时期环境恶劣、性格内向的人更易患病。

　　PTSD的发生与很多因素相关联，这些因素主要分为家庭、社会心理因素（如性别、年龄、种族、婚姻状况、经济状况、社会地位、工作状况、受教育水平、应激性生活事件、个性特征、防御方式、童年期创伤、家庭暴力、战争、社会支持等）和生物学因素（如遗传因素、神经内分泌因素、神经生化因素等）。其中重大创伤性事件是PTSD发病的基本条件，具有极大的不可预期性。

　　从严重程度来分, DSM-IV将创伤后应激障碍分为急性型、慢性型以及迟发型三种类型。

　　*急性型的病程一般事件发生后3个月以内;

　　*慢性型在事件发生后的3个月以上;

　　*迟发型则在事件发生后的6个月以上。

　　从疾病亚型来分, DSM-V将创伤后应激障碍分为伴分离症状、伴延迟表达。

　　创伤后应激障碍主要表现为创伤再体验、警觉性增高以及回避或麻木三联征。

　　除上述三联征之外,常有其他症状,例如人生观、价值观的改变,分离症状，人际关系的改变,甚至会出现人格的改变、抑郁、药物滥用等。

　　创伤再体验

　　创伤再体验是创伤后应激障碍最常见最具有特征性的症状。

　　1.在意识清楚的情况下,不断出现突如其来的回忆或者脑中重现创伤性事件的场景;

　　2.睡梦中不停出现与创伤事件相关的噩梦;

　　3.面对与创伤事件有关的时间、地点、人物等,导致触景生情,从而产生严重的精神痛苦或者生理应激反应。

　　相对于成年人来说,儿童更易出现短暂性的重演发作又称为闪回( flashback ) , 即仿佛再次回到当时创伤事件的场景,可能会伴有错觉、幻觉以及意识分离性障碍。

　　警觉性增高

　　基本上每个患者都存在这种症状，是一种自发性状态。常表现为警觉过度、易受惊吓、注意力不集中、易激惹以及焦虑。躯体状态可表现为心悸、多汗、头痛、身不适等,-般情况 下持续时间较长,治疗困难。

　　回避或麻木

　　-回避

　　1.回避可分为有意识和无意识回避。表现为长期或者持续的回避与创伤性事件有关的场景或者事情。

　　2.有意识回避表现为尽可能的不去想有关的人或事,避免参加会引|起回忆的活动或者到会引|起回忆的地方。

　　3.无意识回避表现为选择性遗忘与创伤性事件有关的一切，也可表现为使自己- 直处于忙碌状态，比如不停的工作、学习等。

　　-麻木

　　麻木是指情感麻木,对周围的环境刺激反应迟钝。对以前的爱好失去兴趣,逐渐疏远周围的人,对未来没有憧憬。表面上给人一种淡然、木讷的样子,实际上自己-直保持警觉。

　　睡眠障碍

　　通常入睡困难、容易被吓醒以及噩梦较多。治疗比较困难,即使其他症状经过治疗得以缓解,睡眠困难也难以得到改善,成为残留症状,使患者不能完全的治愈。

　　抑郁

　　抑郁症状是很多创伤后应激障碍患者常见的伴随症状,患者难以对事物产生兴趣,疏远、隔离外界,对未来没有思考和憧憬,记忆力下降、思考困难和难以集中注意力。

　　依据DSM-Ⅳ-TR(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition (2000))，PTSD的诊断标准如下：

　　该个体曾经暴露于同时具备以下两点的创伤性事件：①A1 此人经历、目睹或者遭遇到一个或多个涉及自身或者他人的实际死亡，或者受到死亡的威胁，或严重的受伤，或躯体完整性受到威胁。②A2 此人的反应包括强烈的恐惧、无助或惊恐。注意：在儿童，可能表现为混乱或激惹性的行为。

　　创伤性事件在如下一个（或多个）方面持续性地重新体验：①B1 反复，插入性的对事件的苦恼记忆，包括图像、想法或者感知。注意：在年幼儿童，重复性的游戏中可以出现创伤事件的某些主题或者方面。②B2 反复的有关事件的苦恼的梦。注意：在儿童，可能出现令人惊恐的梦，但是没有可辨识的内容。③B3 表现得或感觉到好像创伤性事件重现了（包括再体验创伤经历、错觉、幻觉、分离性闪回事件，包括发生在清醒或中毒状态）。注意：年幼儿童中，可能会出现创伤特异性的重演。④B4 当暴露在象征着创伤性事件的某些方面或者跟创伤性事件某些方面相似的内在或者内在的提示时，强烈的心理苦恼。⑤B5 当暴露在象征着创伤性事件的某些方面或者与创伤性事件某些方面相似的内在或者内在的提示时的生理反应。

　　对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（在创伤前不存在这种情况），如下列之3项以上：①C1 回避与创伤相关的想法，感觉或者对话的努力。②C2 回避会促使回忆起此创伤的活动、地点或人物。③C3 无法回忆此创伤的重要方面。④C4 对重要活动的兴趣或者参与明显降低。⑤C5 与他人疏远隔离的感觉。⑥C6 情感受限（如无法拥有爱的感觉）。⑦C7 未来缩短的感觉（如不期望能有一份职业、婚姻、孩子或者正常的人生）。

　　警觉性增高的症状（在创伤前不存在），表现为下列2项或以上：①D1 难以入睡，或睡眠困难。②D2 激惹或易发怒。③D3 注意力集中困难。④D4 过度警觉。⑤D5 过分的惊吓反应。

　　上述障碍（B、C及D的症状）持续时间超过1个月。

　　这些障碍导致了临床上明显的苦恼，或在社交、职业或其他重要方面的功能受损。

　　根据目前的循证医学，心理治疗是根治PTSD最为有效的方法，常用于PTSD的心理治疗有认知行为治疗、催眠治疗、眼动脱敏再加工、精神分析疗法等。药物治疗对于缓解患者的症状、加强心理治疗的效果是肯定的，两者的联合使用应该成为第一选择，目前首选治疗药物为SSRIs，其中，舍曲林、帕罗西汀、氟西汀具有较好的疗效。

　　PTSD一般在精神创伤性事件发生后数天至6个月内发病，病程至少持续1个月以上，可长达数月或数年，个别甚至达数十年之久。其中病期在3个月之内的称为急性PTSD，病期在3月以上的称为慢性PTSD，而若症状在创伤事件后至少6月才发生则称为延迟性PTSD。若在创伤事件发生后能通过一些心理评定工具来初步评定个体的心理健康状况，将有助于筛选出PTSD高危人群，从而有针对性地对高危人群提供有效的干预策略。