藥品上市後再評價

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　　上市後藥品再評價是指根據藥學的最新學術水平，從藥理學、藥劑學、臨床醫學、藥物流行病學、藥物經濟學及藥物政策等主要方面，對已正式批准上市的藥品在社會人群中的療效(有效性)、不良反應(安全性)、用藥方案、穩定性及經濟學等是否符合安全、有效、經濟的合理用藥原則作出科學的評議和估計。

　　通過再評價可以發現新藥上市前未發現的風險因素。新藥上市前要經過一系列嚴格的動物實驗和臨床研究後才能夠被批准上市。但上市前的研究，無論從時間上還是從臨床研究的數量上來講都有一定的局限性，例如病例數少、研究時間短、試驗對象年齡範圍窄、用藥條件控制較嚴等。因此，一些發生頻率低於1％的藥品不良反應(adverse drug reaction，ADR)和一些需要較長時間應用才能發現或遲發的ADR、藥物相互作用、更多人群應用的有效性等均難以發現。為確保用藥安全、有效，進入市場後對藥品進行再淖價也就非常必要了。

　　通過對上市後藥品不良反應的監測，對ADR信號的分析、調研與評價，可以發現存在於藥品生產環節、流通環節和使用環節的風險信號，從而為藥品監管部門制定相關監管政策提供依據。

　　不僅如此，再評價工作還可以鼓勵創新藥品的研究與開發，確認新發現的適應證並對指導和規範臨床合理用藥、加強藥品市場監管等均具有重要意義。從企業自身發展的意義上講，進行再評價的企業，對其生產的產品可以有更加清晰的認識，從而可以規避潛在的風險來減少不良反應的發生。這不僅有利於企業的長遠發展和企業的名譽，也是企業應當承擔的社會責任。

　　1.加強對ADR 的正面宣傳，提高全社會對藥品風險的認識

　　公眾在不良反應認識方面存在著很大的誤區，對存在ADR的藥品採取排斥的態度。鑒於輿論的壓力和對品牌的保護，藥品生產企業對不良反應都避而不談，恐避之而無不及。企業缺乏上報ADR的動力。因而會造成其作為評價主體職能的缺失。政府應當加大對ADR的宣傳，正確引導公眾對於ADR的認識，為ADR的上報提供一個健康的社會氛圍。

　　醫務人員要加強藥品風險信息的掌握和用藥安全的培訓，根據患者病情權衡藥品使用的風險和收益，做出合理的用藥指導，降低藥品的使用風險。政府應進一步明確企業作為不良反應上報主體的責任，鼓勵製藥企業建立不良反應信息搜集網路，通過對安全信號的搜集從而提高企業對自身產品的風險認識。

　　2.明確企業作為再評價主體的責任

　　美國的製藥企業對不良反應的上報率遠遠高於中國製藥企業，其原因之一是美國對製藥企業實施不良反應強制報告制度。這項制度不僅明確了企業作為不良反應上報的主體的責任，還規定對拒不上報ADR企業的懲處措施：如警告信、禁令、傳訊、起訴等。我國對於藥品生產企業上報不良反應沒有專門的法規，由於監管法律的缺失導致作為不良反應報告主要來源的企業在上報不良反應中的問題，大大影響了藥監部門對不良反應的及時監測和控制。因此我國可以借鑒美國的在強制企業上報不良反應的經驗，實施不良反應強制報告制度，強化製藥企業“第一責任人”意識，進一步明確企業再評價主體的責任。由此對企業上報不良反應進行監管，從而進一步保障再評價工作的順利進行。

　　3.建立再評價相關法規

　　我國《藥品管理法》第三十三條、《藥品管理法實施條例》第四十一條對藥品上市後再評價都做了相關的規定，但是這些規定都是原則性的，沒有詳細具體的實施方法和管理措施來支撐該條文。包括之後出台的《藥品不良反應監測與管理辦法》也僅僅明確了藥品生產企業、藥品經營企業、醫療衛生機構具有履行不良反應報告的義務，對不良反應監測工作的實施也沒有做剛性的規定。這就導致在實際工作中醫療機構在上報不良反應時，多數單位只有數量的限制而沒有質量約束，報與不報、報好與報壞沒有衡量的標準。

　　法制建設是保障上市後再評價制度實施的內在要求，針對企業和醫療機構在不良反應報告中存在的問題，要通過立法不斷明確評價體系中各個評價主體的法律責任以保證其履行相應的義務。要基於制度的框架，不斷的通過細化、完善法律法規和具體操作規範，明確醫療部門和企業需要履行的職責，從而保證再評價工作有法可依。

　　4.進一步完善再評價中ADR監測工作

　　不良反應監測工作是再評價工作的重點和難點，在當前不良反應監測工作現狀的基礎上，針對其存在的問題及不足進行完善和改進。

　　(1)規範監測流程對於不良反應上報信息的處理工作，應設定標準化的監測流程，根據不良反應的上報、收集、分析、評價、確認、控制、處理、公佈及反饋等工作內容，制定標準化的監測流程，明確各環節的具體工作內容並做好環節之間的銜接，以減少環節之問的重覆，提高工作效率。

　　(2)配備專業人才在不良反監測工作中對不良反應信號的分析及處理是關鍵，隨著不良反應報告的增多，對信號分析及處理環節的工作量也會相應的加大。要做好監測隊伍中對相關專業人才的配備和補充，做好對不良反應信號的分析和處理，這樣才能較好的運用藥物流行病學的方法對報告進行分析和評價，以保證評價結果的準確性。

　　(3)組織相關領域的專家對風險信號做出最後的評價對於監測出的風險信號進行分析評價是一項綜合性的技術工作，其中涉及到很多領域的交叉，需要各個相關領域的專家從不同的角度去鑒定和評價，這就需要醫學、藥學、藥物流行病學及其他相關專業的專家共同參與到評價工作中來。在再評價工作的評價環節中組織相關領域的專家對風險信號做出最後的評價，為再評價提供強有力的技術支撐，進一步保證不良反應評價的準確度。

　　5.進行再評價方法學的探索

　　鑒於RCT在藥品再評價應用中的局限性，研究人員不斷的對再評價方法進行深入的研究和探索。他們試圖通過放寬實驗的納入、排出標準和對干預措施的控制，來解決實際臨床實驗中的問題，因而就有了實用性隨機對照實驗(pragmatic randomized controlled trial，PRCT)。PRCT較RCT更貼近實際情況，但是也存在一定的局限性。在歐洲和北美研究人員和相關組織還開展了一些真實世界研究(real world study，RWS)，包括觀察性設計、橫斷面設計和隊列設計等，基於PRCT的理念，RWS受到越來越多醫學研究者的關註。此外還有臨床適應性設計，其方法的靈活性和經濟性的特點也備受研究者們的關註。由於中藥的特殊性，我們無法完成借鑒國外的經驗和方法應用於再評價。針對現有評價方法學的不足，在實際工作中我們的研究人員也對再評價方法進行了積極的探索。他們也嘗試把RWS的研究方法引入到中藥再評價中，當然其方法的效果還要在中藥再評價實踐工作中得到充分的應用和檢驗。

　　科學的評價方法不僅是臨床試驗的基礎也是判斷藥品安全性和有效性的準則。因此對評價方法的探索不僅是科研工作者的工作內容也是相關藥品評價部門的工作。建議相關部門大力支持並協同科研機構開展對於再評價方法學的探索工作。尤其是在中藥再評價方面，以保證再評價的質量，加速中藥國際化的進程。