醫院感染

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醫院感染(Hospital Infection)

　　醫院感染又稱院內感染或醫院獲得性感染，是指在醫院內獲得的感染。發病可在醫院內或醫院外，多取決於所感染的疾病潛伏期與住院時間的長短，如乙型肝炎，雖感染髮生在住院期間，但發病卻多在出院以後。醫院感染的對象從廣義上講包括住院病人、醫院職工、就診病人、探視者和陪護家屬，這些人在醫院區域內獲得的感染性疾病均可稱為“醫院感染”。由於除住院病人和醫院職工外，上述其他類型的醫院感染對象在醫院里的時間短暫，而且感染因素較多，其感染常難於確定是否來自醫院，故實際上醫院感染的對象主要是指住院病人和醫院職工。若病人在入院時已感染了某種疾病並處於該病的潛伏期，人院後發病則不屬於醫院感染。所以醫院感染必須是發生在醫院內(包括在醫院感染而在院外或轉院後發病的病人)的感染，多需藉助於疾病的潛伏期進行判斷。

　　醫院感染按其感染途徑的不同可分為以下幾種類型：

　　(一)自身感染(self infection)

　　又稱內源性感染(endogenous infection)，是指病原體來自於病人體內的感染。由於患者長期使用抗生素、免疫抑製劑或激素等，可使機體抵抗力降低，使原存在於病人體內的正常菌群失調，或由於診斷和治療措施的損傷，為存在於體內的非條件致病菌提供了侵入門戶而發生感染，如晚期再生障礙性貧血、晚期白血病、晚期癌症等病人發生的感染均屬此類；再如外科術後病人發生傷口感染的葡萄球菌來自自身皮膚；氣性壞疽及破傷風桿菌來自腸道。隨著醫學科學的發展，自身感染的比重在不斷地增加。

　　(二)醫源性感染(iatrgenic infection)

　　是指在醫療和預防過程中由於所用的醫療器械、設備、藥物、製劑及衛生材料污染或院內場所消毒不嚴而造成的感染。

　　(三)帶入傳染

　　是指病人人院時已處於另一種傳染病的潛伏期，住院後發病而引起其他病人或醫院職工醫院感染的傳播。

　　(四)交叉感染(cross infection)

　　是指病人與病人、病人與醫務人員及病人與陪護人員和探視人員之間通過直接或間接接觸途徑而引起的感染。

　　後三種醫院感染類型又統稱為外源性感染(exogenous infection)。

　　醫院感染在臨床上既具有一般感染的特點，又具有不典型性、隱蔽性的特點。如患者的基礎疾病和原有感染掩蓋醫院感染的癥狀體徵，免疫功能低下患者發生感染時癥狀體徵可以不典型。甚至可以缺如臨床表現，實驗室檢查和影像學檢查也可以不典型，甚至缺如。由於多為條件致病菌感染，臨床上有時難以區分污染菌、定植菌和病原菌。這些都增加了及時發現醫院感染和診斷醫院感染的難度。

　　醫院感染的診斷主要依據患者的臨床表現(癥狀、體徵)、實驗室檢查資料。醫院感染的流行病學資料可以作為參考。醫院感染流行病學資料在醫院感染流行或暴發流行時更有意義，特別是發生傳染病醫院感染(如SARS)時。

　　根據我國衛生部2001年發佈的《醫院感染診斷標準(試行)》和美國疾病控制預防中心(CDC)醫院感染的診斷標準．下述情況屬於醫院感染：① 有明確潛伏期的感染，人院至發病時間超過該感染平均潛伏期者為醫院感染：無明確潛伏期的感染，在入院48h後發生者屬醫院感染。② 本次感染與上次住院密切相關．是上次住院期間獲得的感染。③ 在原有感染的基礎上出現其他部位新的感染(除外膿毒血症遷延病竈)，或在原有感染基礎上又分離出新的病原體(除外污染和原來的混合感染)的感染。④新生兒在分娩過程中或產後獲得的感染。⑤醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。下列情況不屬於醫院感染：皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎症表現：新生兒經胎盤獲得的感染(多為出生48h內發病)，如單純皰疹、弓形蟲病、水痘等；由於物理化學因素刺激而產生的炎性反應：患者原有的慢性感染在醫院內急性發作；感染病竈自然擴散。

　　在醫院感染診斷中，必須重視病原學診斷，包括細菌培養、血清學檢查、分子生物學檢查如聚合酶鏈反應(PCR)檢查病原體基因等，但務必正確採集標本，不要把污染或定植的微生物作為感染的病原納人診斷依據，否則不僅導致診斷錯誤，還會貽誤治療。同時醫院感染診斷還可以藉助病理學檢查，如非結核分枝桿菌感染、肺部真菌感染時，組織病理學檢查具有重要意義，可以彌補病原學檢查需要時間長，存在假陰性或假陽性的不足。

　　1.醫院感染的來源

　　醫院感染是指住院患者、探視者、陪伴者、醫院職工等在醫院內所發生的感染。感染髮生的地點在醫院內，包括住院期間感染而出院後才發病的患者。但要排除院外感染而在住院期間才發病的患者。感染的對象包括與醫院活動有關的人群，如醫院工作人員、住院患者、陪伴者、探視者等，其中主要是住院患者。疾病潛伏期是判定感染髮生時間和地點的重要依據。醫院感染按病原體的來源分為外源性和內源性感染兩種。外源性感染也稱交叉性感染或可預防性感染，病原體來自患者體外，如來自其他的患者，工作人員、外環境等。內源性感染也稱自身感染或難預防性感染，引起感染的病原體來自患者體內或體表的正常菌群或條件致病菌，當宿主抵抗力下降或免疫功能受損時所發生的感染。

　　2.醫院感染的因素

　　管理機構與管理制度不健全是造成醫院感染的主要原因。醫務人員無菌觀念淡薄，缺乏醫院感染知識，通過手將病原體傳給他人或自己而造成感染，也是引起醫院感染的最重要的傳播方式。醫院建築設施不符合衛生學要求，如清潔區、污染區、無菌區劃分不嚴格；污水處理不當，患者免疫功能低下，不合理地使用抗菌素，特別是抗生素的濫用，導致患者最終可因細菌耐藥而無藥可醫。侵人性操作，醫院環境衛生和室內衛生條件差，也容易通過蚊、蠅、蟑螂等造成疾病傳播。此外，醫學技術進步，延長了患者生存期。而住院患者中高齡合併慢性疾病的患者所占比例上升，其抵抗力低下的狀況，也導致了醫院感染機會增加回。

　　院內感染的主要對象是住院患者和醫務人員，因此護理人員應該做好對患者的人院宣教，控制陪床人數及探視時間；工作中要註意無菌操作，特別是對於有插管等侵人性治療的患者及接受放療、化療等免疫功能下降的患者。同時要提高對洗手的重視程度，保護自己，也是對患者負責。冬季應註意病室的定時開窗通風，有利於空氣中微生物的擴散，保證吸人氣體衛生。

　　1.減少醫院感染，重在預防

　　加強對患者及醫務人員的教育，增強日常防護意識。護士在操作時，應註重自身防護，確保自身安全，自覺養成良好的操作習慣，促使安全護理行為的養成。醫院要重視崗前培訓。狠抓醫務人員教育，從感控理念相關知識、標準預防、感控意識培養以及最為基礎的標準洗手法、感染隔離措施、醫院垃圾分類等進行系統學習，提高臨床業務人員對職業健康的危險認知度，健全各種有效的防護設施，配備個人防護用品，並正確使用。院感質控小組將定期和不定期進行檢查。對住院患者和陪護探視人員進行預防感染和衛生知識教育。

　　2.規範操作，切斷傳播途徑

　　(1)洗手是預防院內感染最有效、簡單可行的方式。任伺人員在進入醫院後都應進行正確洗手方法的培訓，醫務人員更應嚴格執行手衛生制度，可以有效預防和減少醫院內感染的發生。為強調洗手規範性，在洗手池邊的牆壁上粘貼六步洗手圖表。接觸患者周圍環境及物品後，都必須進行洗手或衛生手消毒。

　　(2)醫務人員在接觸患者血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品後，應先洗手然後進行手消毒。操作中手套破損或手被污染時，應重新進行手消毒。

　　3.感染隔離措施

　　(1)住院患者如發現有耐藥菌感染，應立即轉入隔離病房。隔離病房門上、患者床頭均清晰標識出此耐藥菌的傳播方式和預防方法。嚴格要求做到手衛生、穿隔離衣以及專物專用，醫療垃圾須雙處理。同時定期對患者的感染情況進行取樣監測。直至連續3次以上為陰性，方可解除隔離。遇有感染梅毒、乙型肝炎大三陽等產婦應安置在隔離病房。遇有艾滋病患者應轉至政府定點隔離醫院。孕婦入院(除定期產檢外)均予肝功能、丙型肝炎、梅毒、艾滋病檢測，在結果未明確前，均予標準預防。

　　(2)戴口罩可以防止含有病原微生物的懸浮飛沫經口鼻吸入。防護目鏡能有效保護醫務人員頭面部受到細菌的污染。口罩需經常清洗、消毒，當口罩變濕或被血液、體液污染後要立即更換：口罩應遮住口鼻，兩面不能混用。對收治的結核性腦膜炎患者，在未查明是否有肺結核前，首先將患者安置在隔離病房進行保護性隔離，併在隔離病房門上清晰標識出傳播方式(飛沫傳播)及預防方法，提醒醫務人員在進入病房前，戴N95口罩。

　　(3)醫療廢物處理。按照《醫療廢物管理條例》進行醫療廢物管理，生活垃圾與醫療垃圾分類收集；將醫療廢物分別放入有“警示”標識的專用包裝物或容器，體積達3／4時應有效封口：損傷性銳器裝在專用銳器盒內，達3／4時應有效封口，48h必須棄去；隔離傳染患者或疑似患者的醫療廢物和生活垃圾，應用雙層專用包裝物，並及時密封，對廢棄物應登記數量、取走時間並簽名。對床單元需徹底終末處理，包括水瓶等。盛放一次性註射器的塑膠收集器應堅固耐用，無滲漏。護士應按照正確的操作流程進行安全操作。嚴格醫療廢物的收集、運送、貯存、處置過程中的監督管理，是做好醫療廢物管理工作的關鍵閉。

　　(4)護士要嚴格遵守隔離制度以控制感染源，嚴格執行醫療廢物管理制度，加強一次性醫療用品及醫療廢物的管理，各種污染物應分類，放入不同的包裝袋或者容器內，不能用手直接翻動，以免造成傳染或損傷。對污染物品使用消毒液進行噴灑或浸泡等．以防止傳播。

　　(5)加大物資、人力投入。護理管理者應該對工作量大、危重患者集中、職業威脅因素多的科室。要加強人員配置．實行彈性排班，適當調整工作強度，明確護理崗位職責，將護士從非護理工作中解脫出來。同時，院方應加大防護用具投入，建立健全防護制度，包括新護士上崗健康體檢制度，在職人員定期體檢制度，建立職工健康檔案，落實職業暴露和感染上報制度。

　　(6)對於有插管的患者，除了病室通風，空氣常規消毒，限制探視人數，工作人員尤其要嚴格執行無菌技術操作規程及手消毒制度，嚴禁濫用抗生素，指導患者增加營養，從而提高抵抗力，每月定期採集空氣樣本做細菌培養。患者所接觸的各種器具，如霧化吸人器、血壓計、體溫表等，均須按照標準消毒翻。

　　4.健全感染管理組織機構

　　(1)成立“感染控制小組”，為更好地開展感控工作，落實感染預防和控制措施，提高感控意識，各科室成立“感染控制小組”，通過內部學習相關知識、理論、技能，比如呼吸機相關肺炎預防指南，常見耐藥菌防治指南，中心靜脈導管相關感染指南、標準預防概念等，強化全體成員感染控制的意識。

　　(2)無懲罰上報制度，對發生院內感染病例，實施無懲罰上報制度，每個月對上報的感染病例進行分析彙總。進行各科室具體指導。

　　(3)培訓一考核一改進，醫院、科室對醫護人員進行定期培訓、考核，分析總結，提出改進措施，再對改進措施跟進督查是否落實到位。防控院內感染，關鍵在於做好細節，通過護理人員提供優質細微的護理服務，能從源頭上把握住院內感染控制的全局。做好院內感染控制工作。貴在將規則、檢查轉變為意識、理念和習慣。作為醫務人員要始終重視醫院感染，預防醫院感染應從小處、細處做起，要培養自身的慎獨精神，還要向社會宣傳院內感染的途徑、易感因素，從而保護患者，保護自己，保障醫療安全，提高醫療質量。