医院感染

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医院感染(Hospital Infection)

　　医院感染又称院内感染或医院获得性感染，是指在医院内获得的感染。发病可在医院内或医院外，多取决于所感染的疾病潜伏期与住院时间的长短，如乙型肝炎，虽感染发生在住院期间，但发病却多在出院以后。医院感染的对象从广义上讲包括住院病人、医院职工、就诊病人、探视者和陪护家属，这些人在医院区域内获得的感染性疾病均可称为“医院感染”。由于除住院病人和医院职工外，上述其他类型的医院感染对象在医院里的时间短暂，而且感染因素较多，其感染常难于确定是否来自医院，故实际上医院感染的对象主要是指住院病人和医院职工。若病人在入院时已感染了某种疾病并处于该病的潜伏期，人院后发病则不属于医院感染。所以医院感染必须是发生在医院内(包括在医院感染而在院外或转院后发病的病人)的感染，多需借助于疾病的潜伏期进行判断。

　　医院感染按其感染途径的不同可分为以下几种类型：

　　(一)自身感染(self infection)

　　又称内源性感染(endogenous infection)，是指病原体来自于病人体内的感染。由于患者长期使用抗生素、免疫抑制剂或激素等，可使机体抵抗力降低，使原存在于病人体内的正常菌群失调，或由于诊断和治疗措施的损伤，为存在于体内的非条件致病菌提供了侵入门户而发生感染，如晚期再生障碍性贫血、晚期白血病、晚期癌症等病人发生的感染均属此类；再如外科术后病人发生伤口感染的葡萄球菌来自自身皮肤；气性坏疽及破伤风杆菌来自肠道。随着医学科学的发展，自身感染的比重在不断地增加。

　　(二)医源性感染(iatrgenic infection)

　　是指在医疗和预防过程中由于所用的医疗器械、设备、药物、制剂及卫生材料污染或院内场所消毒不严而造成的感染。

　　(三)带入传染

　　是指病人人院时已处于另一种传染病的潜伏期，住院后发病而引起其他病人或医院职工医院感染的传播。

　　(四)交叉感染(cross infection)

　　是指病人与病人、病人与医务人员及病人与陪护人员和探视人员之间通过直接或间接接触途径而引起的感染。

　　后三种医院感染类型又统称为外源性感染(exogenous infection)。

　　医院感染在临床上既具有一般感染的特点，又具有不典型性、隐蔽性的特点。如患者的基础疾病和原有感染掩盖医院感染的症状体征，免疫功能低下患者发生感染时症状体征可以不典型。甚至可以缺如临床表现，实验室检查和影像学检查也可以不典型，甚至缺如。由于多为条件致病菌感染，临床上有时难以区分污染菌、定植菌和病原菌。这些都增加了及时发现医院感染和诊断医院感染的难度。

　　医院感染的诊断主要依据患者的临床表现(症状、体征)、实验室检查资料。医院感染的流行病学资料可以作为参考。医院感染流行病学资料在医院感染流行或暴发流行时更有意义，特别是发生传染病医院感染(如SARS)时。

　　根据我国卫生部2001年发布的《医院感染诊断标准(试行)》和美国疾病控制预防中心(CDC)医院感染的诊断标准．下述情况属于医院感染：① 有明确潜伏期的感染，人院至发病时间超过该感染平均潜伏期者为医院感染：无明确潜伏期的感染，在入院48h后发生者属医院感染。② 本次感染与上次住院密切相关．是上次住院期间获得的感染。③ 在原有感染的基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁延病灶)，或在原有感染基础上又分离出新的病原体(除外污染和原来的混合感染)的感染。④新生儿在分娩过程中或产后获得的感染。⑤医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染：皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现：新生儿经胎盘获得的感染(多为出生48h内发病)，如单纯疱疹、弓形虫病、水痘等；由于物理化学因素刺激而产生的炎性反应：患者原有的慢性感染在医院内急性发作；感染病灶自然扩散。

　　在医院感染诊断中，必须重视病原学诊断，包括细菌培养、血清学检查、分子生物学检查如聚合酶链反应(PCR)检查病原体基因等，但务必正确采集标本，不要把污染或定植的微生物作为感染的病原纳人诊断依据，否则不仅导致诊断错误，还会贻误治疗。同时医院感染诊断还可以借助病理学检查，如非结核分枝杆菌感染、肺部真菌感染时，组织病理学检查具有重要意义，可以弥补病原学检查需要时间长，存在假阴性或假阳性的不足。

　　1.医院感染的来源

　　医院感染是指住院患者、探视者、陪伴者、医院职工等在医院内所发生的感染。感染发生的地点在医院内，包括住院期间感染而出院后才发病的患者。但要排除院外感染而在住院期间才发病的患者。感染的对象包括与医院活动有关的人群，如医院工作人员、住院患者、陪伴者、探视者等，其中主要是住院患者。疾病潜伏期是判定感染发生时间和地点的重要依据。医院感染按病原体的来源分为外源性和内源性感染两种。外源性感染也称交叉性感染或可预防性感染，病原体来自患者体外，如来自其他的患者，工作人员、外环境等。内源性感染也称自身感染或难预防性感染，引起感染的病原体来自患者体内或体表的正常菌群或条件致病菌，当宿主抵抗力下降或免疫功能受损时所发生的感染。

　　2.医院感染的因素

　　管理机构与管理制度不健全是造成医院感染的主要原因。医务人员无菌观念淡薄，缺乏医院感染知识，通过手将病原体传给他人或自己而造成感染，也是引起医院感染的最重要的传播方式。医院建筑设施不符合卫生学要求，如清洁区、污染区、无菌区划分不严格；污水处理不当，患者免疫功能低下，不合理地使用抗菌素，特别是抗生素的滥用，导致患者最终可因细菌耐药而无药可医。侵人性操作，医院环境卫生和室内卫生条件差，也容易通过蚊、蝇、蟑螂等造成疾病传播。此外，医学技术进步，延长了患者生存期。而住院患者中高龄合并慢性疾病的患者所占比例上升，其抵抗力低下的状况，也导致了医院感染机会增加回。

　　院内感染的主要对象是住院患者和医务人员，因此护理人员应该做好对患者的人院宣教，控制陪床人数及探视时间；工作中要注意无菌操作，特别是对于有插管等侵人性治疗的患者及接受放疗、化疗等免疫功能下降的患者。同时要提高对洗手的重视程度，保护自己，也是对患者负责。冬季应注意病室的定时开窗通风，有利于空气中微生物的扩散，保证吸人气体卫生。

　　1.减少医院感染，重在预防

　　加强对患者及医务人员的教育，增强日常防护意识。护士在操作时，应注重自身防护，确保自身安全，自觉养成良好的操作习惯，促使安全护理行为的养成。医院要重视岗前培训。狠抓医务人员教育，从感控理念相关知识、标准预防、感控意识培养以及最为基础的标准洗手法、感染隔离措施、医院垃圾分类等进行系统学习，提高临床业务人员对职业健康的危险认知度，健全各种有效的防护设施，配备个人防护用品，并正确使用。院感质控小组将定期和不定期进行检查。对住院患者和陪护探视人员进行预防感染和卫生知识教育。

　　2.规范操作，切断传播途径

　　(1)洗手是预防院内感染最有效、简单可行的方式。任伺人员在进入医院后都应进行正确洗手方法的培训，医务人员更应严格执行手卫生制度，可以有效预防和减少医院内感染的发生。为强调洗手规范性，在洗手池边的墙壁上粘贴六步洗手图表。接触患者周围环境及物品后，都必须进行洗手或卫生手消毒。

　　(2)医务人员在接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后，应先洗手然后进行手消毒。操作中手套破损或手被污染时，应重新进行手消毒。

　　3.感染隔离措施

　　(1)住院患者如发现有耐药菌感染，应立即转入隔离病房。隔离病房门上、患者床头均清晰标识出此耐药菌的传播方式和预防方法。严格要求做到手卫生、穿隔离衣以及专物专用，医疗垃圾须双处理。同时定期对患者的感染情况进行取样监测。直至连续3次以上为阴性，方可解除隔离。遇有感染梅毒、乙型肝炎大三阳等产妇应安置在隔离病房。遇有艾滋病患者应转至政府定点隔离医院。孕妇入院(除定期产检外)均予肝功能、丙型肝炎、梅毒、艾滋病检测，在结果未明确前，均予标准预防。

　　(2)戴口罩可以防止含有病原微生物的悬浮飞沫经口鼻吸入。防护目镜能有效保护医务人员头面部受到细菌的污染。口罩需经常清洗、消毒，当口罩变湿或被血液、体液污染后要立即更换：口罩应遮住口鼻，两面不能混用。对收治的结核性脑膜炎患者，在未查明是否有肺结核前，首先将患者安置在隔离病房进行保护性隔离，并在隔离病房门上清晰标识出传播方式(飞沫传播)及预防方法，提醒医务人员在进入病房前，戴N95口罩。

　　(3)医疗废物处理。按照《医疗废物管理条例》进行医疗废物管理，生活垃圾与医疗垃圾分类收集；将医疗废物分别放入有“警示”标识的专用包装物或容器，体积达3／4时应有效封口：损伤性锐器装在专用锐器盒内，达3／4时应有效封口，48h必须弃去；隔离传染患者或疑似患者的医疗废物和生活垃圾，应用双层专用包装物，并及时密封，对废弃物应登记数量、取走时间并签名。对床单元需彻底终末处理，包括水瓶等。盛放一次性注射器的塑胶收集器应坚固耐用，无渗漏。护士应按照正确的操作流程进行安全操作。严格医疗废物的收集、运送、贮存、处置过程中的监督管理，是做好医疗废物管理工作的关键闭。

　　(4)护士要严格遵守隔离制度以控制感染源，严格执行医疗废物管理制度，加强一次性医疗用品及医疗废物的管理，各种污染物应分类，放入不同的包装袋或者容器内，不能用手直接翻动，以免造成传染或损伤。对污染物品使用消毒液进行喷洒或浸泡等．以防止传播。

　　(5)加大物资、人力投入。护理管理者应该对工作量大、危重患者集中、职业威胁因素多的科室。要加强人员配置．实行弹性排班，适当调整工作强度，明确护理岗位职责，将护士从非护理工作中解脱出来。同时，院方应加大防护用具投入，建立健全防护制度，包括新护士上岗健康体检制度，在职人员定期体检制度，建立职工健康档案，落实职业暴露和感染上报制度。

　　(6)对于有插管的患者，除了病室通风，空气常规消毒，限制探视人数，工作人员尤其要严格执行无菌技术操作规程及手消毒制度，严禁滥用抗生素，指导患者增加营养，从而提高抵抗力，每月定期采集空气样本做细菌培养。患者所接触的各种器具，如雾化吸人器、血压计、体温表等，均须按照标准消毒翻。

　　4.健全感染管理组织机构

　　(1)成立“感染控制小组”，为更好地开展感控工作，落实感染预防和控制措施，提高感控意识，各科室成立“感染控制小组”，通过内部学习相关知识、理论、技能，比如呼吸机相关肺炎预防指南，常见耐药菌防治指南，中心静脉导管相关感染指南、标准预防概念等，强化全体成员感染控制的意识。

　　(2)无惩罚上报制度，对发生院内感染病例，实施无惩罚上报制度，每个月对上报的感染病例进行分析汇总。进行各科室具体指导。

　　(3)培训一考核一改进，医院、科室对医护人员进行定期培训、考核，分析总结，提出改进措施，再对改进措施跟进督查是否落实到位。防控院内感染，关键在于做好细节，通过护理人员提供优质细微的护理服务，能从源头上把握住院内感染控制的全局。做好院内感染控制工作。贵在将规则、检查转变为意识、理念和习惯。作为医务人员要始终重视医院感染，预防医院感染应从小处、细处做起，要培养自身的慎独精神，还要向社会宣传院内感染的途径、易感因素，从而保护患者，保护自己，保障医疗安全，提高医疗质量。