認知療法

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認知療法(Cognitive Therapy)

　　認知療法是20世紀60～70年代在美國發展起來的一種心理治療技術。它是根據認知心理學提出的認知過程影響情感和行為的理論假設，通過認知和行為技術來改變病人不良認知的一種治療方法。該學派認為外部世界的刺激並不直接引起個體的反應，它作為一種感覺信息，經人格結構和過去經驗的折射及思維過程對信息的評價後產生各種情緒。因此，任何情緒與行為都有認知因素參與，並由認知發動和維持。當病人出現認知的局限和歪曲時，就可引起情緒的紊亂和行為的適應不良。若要治療這種變態的行為和情緒，就必須糾正錯誤的認知過程和錯誤的觀念。因此可見，認知療法實際上並非是一個統一的學派和運動，它基本上屬於人本主義心理學範疇，但更註重應用認知心理學的研究成果、研究方法來解決具體問題。

　　其治療方法因認知心理學家所持的理論和採用的研究方法而異，較具代表性的有貝克(Beck　A．T．)的認知療法、艾利斯(Ellis　A．)的理性情緒療法、邁肯鮑姆(Meichenbaum　D．)的自我指導訓練、考鐵拉(Cautela　J．R．)的隱匿示範、戈弗雷特(Goldfried)的應對技巧訓練等。認知療法適用於多種情緒障礙和心理疾病，如抑鬱性神經症、焦慮性神經症、情景性緊張和焦慮、神經性厭食、性變態、偏頭痛、慢性疼痛、酒精依賴等。但認知療法不宜治療言語溝通和領悟能力低下的智能障礙者，年幼或年長者，精神病急性期患者。

　　貝克認知治療最主要的原則，是來訪者感知和處理真實世界的方式會影響他們的感覺和行為。因此，認知治療的目標是重構和調整這些歪曲的思維，進而重新構造來訪者的實際行為，改進他們的情緒障礙。咨詢師必須遵循以下八個原則：

　　第一，認知治療基於每個來訪者唯一的認知概念化的基礎之上。

　　第二，一個穩固的治療關係是必須的。

　　第三，認知治療是目標導向的。

　　第四，治療從當前的情境開始。

　　第五，認知治療是一種對時間敏感的治療方式。

　　第六，治療的會談是結構化的，需要咨詢師和來訪者都積极參与。

　　第七，來訪者學習對歪曲的想法進行識別和反應。

　　第八，認知治療強調心理教育和以防複發。

　　在遵守認知治療原則的基礎上，咨詢師運用一定的治療方法對來訪者進行干預，常用的認知治療方法可以分為行為方法、認知方法和情緒方法三類。

　　(一)行為方法

　　1．家庭作業

　　家庭作業是讓來訪者在治療以外的時問里也要尋找機會去運用所學的認知原則。例如，咨詢師要求來訪者，在生活中用一張自助表記錄他們的想法和情緒，持續一周。在表的右側記錄負性清晰，表的左側記錄與負性情緒相關的想法(如下表)。也就是說，來訪者要記錄是什麼想法導致他負性情緒的產生。這樣，咨詢師就可以知道來訪者在生活中遇到的負性情緒以及當時他們的想法，就可以採取一定的治療方法來解決來訪者的問題。

　　2．行為實驗

　　用行為實驗的方法可以直接測試來訪者的思維或假設的信度。如果治療方法有效，行為實驗將是來訪者認知和情感改變的有效途徑。行為實驗往往結合家庭作業進行，內容包括：來訪者表達了一個消極的預測，咨詢師建議他在一周內驗證他的想法或認知；咨詢師為來訪者決定何時、何地以及如何去進行改變認知的實驗，並提出改變的建議；咨詢師詢問來訪者，假如實驗結果肯定了來訪者的擔心，他們將如何應對，這樣咨詢師就可以提前做好進一步處理的準備。

　　3．角色扮演

　　認知治療中的角色扮演是用來揭示來訪者的自動化思維，發展他的理性思維，修改他的核心信念。一些來訪者缺乏社交技能，或雖然對某種形式的交流方式熟悉，但是當需要使用時卻缺乏應用技巧。通過角色扮演可以練習生活中需要的技巧和方法。咨詢師要與來訪者進行一些自信練習和角色扮演，促進來訪者社交技能的發展。

　　4．分級暴露

　　在治療中，來訪者往往會因為他當前的狀況跟治療目標相差很遠而感到不安和焦慮。咨詢師在幫助來訪者制定治療目標和計劃的同時，要幫助來訪者每天進行減緩焦慮的活動，然後把治療目標細分為一個個步驟，經過一個步驟的治療便達到一定的效果，依次積累，最後完成治療目標。把治療目標步驟化的過程就是分級暴露，它可以幫助來訪者樹立信心，一步一步地靠近治療目標，實現治療的效果。

　　5．製作“餅圖”

　　很多時候，人們會用“全或無”的方式來看待事件，即要麼全盤否定，要麼全盤肯定。對這種思維方式最好的干預方法，就是製作“餅圖”(pie　chart)。餅圖的做法是，要求來訪者在仔細考慮的基礎上，在圖中分隔出大小不同的份額，不同的份額代表他們在某個事件中所占的重要性程度和所承擔的責任。接著讓來訪者指出事件的原因，以及每種原因在圖中所占的比重。最後讓他們思考自己在每個事件中承擔的責任有多大。

　　6．成本—效益分析

　　咨詢師讓來訪者檢查他持有的某一信念的結果，包括正性的和負性的，一旦結果呈現給來訪者，他就可以選擇繼續維持原來的信念還是用一個不同的信念來代替。成本效益分析(cost-benefit　analysis)就是讓來訪者寫出他現有的信念的成本和效益各是什麼，肯定正性想法，否定負性想法。可以讓來訪者繪製表格，在表的左邊寫出當前信念的有利之處，右邊寫出不利之處，當不利之處遠遠多於有利之處時，來訪者會覺得當前的信念對他不利，就會做出改變信念的決定。

　　7．辯護律師練習

　　辯護律師(defense　attorney)練習，就是讓來訪者想象自己被帶到一次審判中，併成為辯護律師，而原告則是他的自動化思維。他的任務就是反對原告的訴訟，也就是跟自己的想法挑戰。通過辯護律師練習，很多來訪者會發現把自己想象為別人的辯護律師，要比想象為自己的辯護律師容易得多。來訪者可以將他們自己放到一個要求驗證、質疑證據以及挑戰原告，即我們期望律師去做的任何事情的角色中。辯護律師練習可以讓來訪者對自己的自動化思維提出挑戰，形成新的信念和思維方式。

　　(二)認知方法

　　1．猜測想法

　　有時候來訪者的負性情緒太強烈，以至於他不能思考與情緒一起出現的想法。猜測想法就是咨詢師對來訪者提出一些可能的想法，讓他來決定是否其中一些想法與自己的想法或情緒一致。咨詢師和來訪者都努力推測潛在的思維。如果來訪者堅持說自己沒有想法只有情緒，阻礙了他對想法的識別，咨詢師可以在他負性情緒非常強烈的時候，對他進行引導，這樣有助於來訪者對想法的猜測。

　　2．理解特殊意義

　　不同自動化思維的來訪者對詞的意義理解也會不同，因此，咨詢師不能認為自己知道來訪者用某個詞所表達的意思，而要徹底地理解某些詞在某種情境下的特殊意義。弄清來訪者表達的意思，可以讓咨詢師對來訪者的思維過程更加瞭解，有助於治療的開展。

　　3．重新歸因法

　　重新歸因法就是咨詢師幫助來訪者重新探究事情的原因，重新為他們分配責任，減輕來訪者對不良結果事件應承擔的責任。因為有時候不良結果的事件本來不是來訪者的責任，而來訪者卻把責任歸於自己，進而自責，感到內疚和抑鬱。

　　4．垂直下降

　　垂直下降(vertical　descent)法是一種瞭解來訪者的潛在想法的有效方法。對來訪者來說，負性的想法有時候會是真的，對不良事件的預測會給來訪者帶來擔心或害怕。垂直下降就是探索引發這種負性情緒的潛在信念，進而可以削弱擔心或害怕的想法。咨詢師將來訪者當時的想法寫在紙的最上面，然後畫一個向下的箭頭，指向他們的想法背後隱藏的一系列想法或事件，進而獲得這些想法所包含的潛在意義。

　　5．兩種標準

　　兩種標準就是要求來訪者思考，如果將他目前的判斷標準應用到別人身上會得到什麼結果。來訪者被引導去思考他們對自己採用一個標準，對別人採用另外的標準。咨詢師可以問他們以下的問題：為什麼會對自己比對別人要求更加嚴格?為什麼在對自己和他人進行評價會採用不同的標準?這些問題有助於來訪者認識到什麼標準才是最合理的。

　　(三)情緒方法

　　1．書面發泄

　　書面發泄就是讓來訪者自由地寫下困擾事件來表達情緒，可以減輕他們的焦慮、抑鬱等負性情緒。這是一種自由表達情緒的方法，即讓來訪者的負性情緒得到發泄。儘管困擾事件引發的負性情緒可能短時間內會增強，但幾天或幾周的治療後，負性情緒和壓力就會降低。

　　2．識別情緒圖式

　　不同的來訪者會對負性情緒產生不同的想法或行為，也就是說，來訪者會對不同的情緒有不同的情緒圖式。這種治療方法的關鍵就是讓來訪者識別各種各樣的情緒圖式，咨詢師考察來訪者處理不同情緒的不同策略，根據他們的情緒圖式，採用適當的治療方法來幫助來訪者。

　　3．意象重構

　　意象重構(imagery　restructuring)是讓來訪者用戲劇化的方法，重新建構事件，改變最初導致焦慮和不安的事件的性質。意象重構可以激活來訪者的自我中更強大、更有力量的成分，來對抗自我中弱小的、失敗的部分。意象重構可以結合家庭作業的方法使用，咨詢師讓來訪者回憶過去的不良經歷，並詳細地寫下來，之後馬上進行意象重構。在重構的事件中，來訪者變得更自信、勇敢、自主和強大，他可以完全控制自己，把不良的經歷弱化，達到治療的效果。

　　4．情緒啟動法

　　在來訪者有焦慮情緒時，他們更容易高估某些事件的危險性。情緒啟動法(emotional　heuristics)就是讓來訪者考慮情緒是怎樣影響思維的，即讓他們考慮情緒與思維的因果關係是如何產生的。情緒啟動法可以讓來訪者學會如何去創造一種特殊的心境，從而去矯正他們的情緒啟動。如果來訪者正在用一種負性情緒進行思維，那麼這種負性情緒可以被引導和矯正為一個積極的情緒，他們的思維也會在一種積極的情緒下重新進行。

　　1．認知決定一個人的情感和行為

　　艾利斯認為，環境中的各種刺激事件是否引起個體的某種情緒和行為後果，其關鍵取決於個體對這些刺激事件的認知評價和信念系統，個體的認知才是反應與否和如何反應的根本原因。事實上，那些神經症等精神障礙者也許並不是比其他人經受了更特別的經歷或刺激，而是他們常用一些與現實不協調的非理性的認識和信念來分析和看待事物，從而陷於“自我”的情緒障礙中。因此，認知療法著力從改變認知人手來達到消除或減輕各種消極情緒和不良行為的目的。這些非理性的認識和信念有幾個特征：

　　①要求的絕對化。對事對人要求完美，認為事物發展的邏輯是“必然”、“肯定”、“必須”和“應該”，缺乏靈活性。

　　②以偏概全。過分地概括化，對事件或人物的評價往往抓住其一，不及其餘，以偏概全。做錯一件事就以為自己一事無成；別人一件事做不好就以為他一無是處，產生敵意。

　　③糟透了。總認為某事件的發生會導致極其可怕或糟透了的結果，而自己對此無能為力，陷入焦慮或抑鬱、悲觀、絕望的痛苦情緒體驗之中。

　　貝克在對抑鬱症進行研究時亦發現，消極的認知偏向和自我挫敗的思維方式是抑鬱產生的主要根源，而且這些錯誤的習慣化的認知過程已經成為一種自動化思維。導致認知歪曲的常見系統推理錯誤有：

　　①主觀推斷，先人為主，自認為知道別人在想什麼；情感推理，總是愛用感受而不是理性支配對現實的解釋。

　　②選擇性概括，以偏概全，選擇性負性關註，只關心負性信息。

　　③過度概括，抓住一點，不及其餘。

　　④低估正性信息，看不到自己所取得的成績和具有的優點。

　　⑤誇大和縮小，不是實事求是。

　　⑥個性化。將所有錯誤和失敗歸因於自己的過失，而沒有看到別人的責任和環境的因素，有主動為他人的過失承擔責任的傾向。

　　⑦貼標簽和錯誤標簽。根據缺點和以前犯的錯誤來看待一個人的本質，總給自己或他人以整體的負性評價。

　　⑧極端思維，用全或無、是或非、非白即黑的方式來思考、判斷事物或人的性質。

　　⑨不公平的比較，總是將自己與那些比自己做得好的人進行比較而導致自卑。

　　⑩後悔傾向。總是關註過去應該能做得更好，而不是關註現在能在哪些方面做得更好的傾向。

　　雷米提出了一種關於認知的“中心－邊緣”模型。他認為，錯誤的自我概念並不是獨立存在的，而是以群集的方式表現出來，而且有特定句式的存在方式，一些觀念比另一類觀念是更基本的和處於支配中心地位的，每一個錯誤觀念的群集都對應著某一類情緒障礙。認知療法的手段就是要從邊緣和表層的錯誤觀念人手，逐步挖掘和揭示深層的中心錯誤觀念並加以糾正。

　　2．圖式(schemata)決定了信息加工的選擇性偏差和信息遺忘

　　貝克通過分析抑鬱症患者的認知特征後認為，每一個病例都以圖式、一般化的、習慣性的思維模式為特征，從而具有顯著的易感性。例如，抑鬱圖式反映了患者對喪失、失敗、拒絕和損耗的關註；焦慮圖式反映了患者對威脅和傷害的擔心；逃避圖式的人會不願與人建立關係，逃離具有挑戰性的情境。圖式是人們從童年期開始通過生活經驗建立起來的一種相對穩定的內部心理模式，個體按照這些模式對外界事物進行感知、編碼、記憶等信息加工活動。作為相對穩定的認知結構，圖式可能是積極的、適應性的，也可能是消極的、失調性的或具有偏差的信息加工過程。例如，抑鬱症患者早年經歷所形成的認知模式使他們傾向於過多地採用消極的評價和解釋實踐的方式，從而構成抑鬱的易感傾向。歪曲的認知和具有偏差的信息加工圖式的自動化思維，在抑鬱症的發生和發展中起著決定性的內因作用。

　　如何改變不合理的認知和圖式加工過程，不同的認知療法學者提出了各具特色的技術。

　　1．產婆辯論技術

　　這是合理情緒療法，是心理醫生與患者就其不合理信念進行辯論的方法。它源於古希臘哲學家蘇格拉底的辯論術。其工作要點是，通過提問和麵質，讓患者說出其非理性的觀點，然後針對其非理性的信念或思維方式進行歸謬推理，或展開辯論，或因勢利導，直至使患者變得理屈詞窮，自願放棄原來的錯誤信念和改變非理性的思維方式，學習以合理的信念代替那些不合理的信念。

　　2．合理情緒想象技術

　　通過引導患者者主動想象進入一個引起不適情緒的情境，並體驗自己過度的情緒反應，再通過認識這種不恰當的情緒反應來改變自己對情緒反應的誇大或過度擔心，啟發患者認識觀念與想象之間的關係，想象的恐懼並不等於現實，改變不合理的認知可以消除對消極情緒反應的自我暗示。

　　3．認知性家庭作業(cognitive homework)

　　即要求患者結束咨詢回家後對自己的不合理信念進行自我觀察和自我分析，以延續和鞏固心理醫生在診室的治療效果。主要形式有大同小異的RET自助表(self-help form)和自我分析報告(rational self-analysis)。基本做法是，讓患者根據自己在實際生活中所遇到的問題，先寫出引發消極情緒的刺激事件(A)及其情緒和行為的結果(C)，再找出與此相關的不合理信念和自動思維(B)；嘗試找出一些新的合理信念(D)來替代原來的B，按照新的信念和思維方式再來看事件A，看看情緒和行為可能會發生什麼變化(E)，即A—B—c—D—E治療模式。閱讀療法也經常被作為認知家庭作業中的有機組成部分介紹給患者。

　　4．識別負性自動式思維

　　識別出患者不良情緒和反應背後的負性自動思維是認知療法最首要的問題。那麼，如何才能找出負性的自動式思維呢?心理醫生髮現，錯誤的認知思維方式常表現為一些具有特征的語句，“如果……怎麼辦?”就是焦慮圖式的人總是問自己的一種自動思維，結果使自己處於持續的緊張之中。如果心理醫生使用“垂直下降技術”，將有助於探索引發對某種後果的害怕情緒的潛在信念，並有助於削弱這一想法。具體做法是，心理醫生不斷地詢問：“如果那是真的，那會發生什麼結果呢?”如此遞進詢問，可以挖掘出患者最底層而原來又意識不清楚的不合理信念或潛在的擔心。

　　5．語義分析技術(semantic technique)

　　當患者給自己貼上一個“失敗者”的標簽時，心理醫生應該瞭解“失敗”對於患者的含義具體指什麼，患者是如何定義失敗的。事實上，深層的錯誤觀念往往表現為一些抽象的與自我概念有關的命題，如“我是一個毫無價值的人”等。心理醫生需要針對患者錯誤自我概念的“主一謂一表”句式進行語義分析，幫助患者分析對句中主語(如“我”)和表語(如“一個毫無價值的人”)不恰當的表述所導致的錯誤結論。事實上，主語“我”是多方面的。具體地說，如果將抽象的“我”換成與“我”有關的具體的事件和行為，將表語換成可以依據標準進行評價的詞，那麼就發現原來的句子“我是一個毫無價值的人”是多麼的不合邏輯和沒有任何實際的意義。

　　6．想法的真實性驗證技術

　　針對患者的負性想法，我們可以引導其尋找支持和反對這種想法的真實性證據，以挑戰其想法的可靠性。具體做法是，選擇一個想評估的核心信念(如“我很不討人喜歡”等)製作一張左右對稱的兩欄表格，在表格的左邊寫上所有能找到的“支持的證據”，表格的右邊則寫上所有能找到的“反對的證據”。請患者花幾周的時間將與消極的核心信念不符的證據和相對抗的經驗全部記錄下來，即使是這些證據看起來微不足道，也不要忽視。引導其努力尋找哪怕是一些微不足道的顯示原來那些信念並非在任何時候都百分之百正確的經驗。隨著時間的推移，他開始可能只找到一些小的證據，但後來發現的越來越多。當將那些抽象的信念轉換為關於證據事實的陳述時，我們常常可以驚奇地發現，那些反對錯誤信念的證據條目數遠遠多於支持的證據。

　　7．角色扮演和互換

　　為了矯正負性想法，心理醫生可以和患者交替扮演正性和負性想法兩個方面的角色。一般心理醫生扮演有正性或理性想法的角色，讓患者扮演負性自動思維的角色，然後互換角色，讓患者嘗試用理性的想法來辯駁和說服心理醫生。通過幾輪扮演訓練，可以促進患者對自己負性想法的察覺，並學習理性思維。

　　8．鼓勵用行為來改變想法

　　心理醫生問患者：“如果你的想法是真的，那麼我們可以做些什麼使事情變得更好一些呢?”鼓勵患者“做點事”比“什麼都不做”強，鼓勵患者制定替代的觀點和行動方案，活動由易到難，由簡單到複雜，並要求患者記錄支持新的信念的證據。工作程式是，先將原來的核心信念反向轉換為另一個新的信念；連續每天記錄支持新信念的細微事件和經驗；使用情緒評估的量表來評估患者對新信念的可信程度及其實踐經驗；綜合練習替代或平衡思維方式。