认知疗法

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认知疗法(Cognitive Therapy)

　　认知疗法是20世纪60～70年代在美国发展起来的一种心理治疗技术。它是根据认知心理学提出的认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变病人不良认知的一种治疗方法。该学派认为外部世界的刺激并不直接引起个体的反应，它作为一种感觉信息，经人格结构和过去经验的折射及思维过程对信息的评价后产生各种情绪。因此，任何情绪与行为都有认知因素参与，并由认知发动和维持。当病人出现认知的局限和歪曲时，就可引起情绪的紊乱和行为的适应不良。若要治疗这种变态的行为和情绪，就必须纠正错误的认知过程和错误的观念。因此可见，认知疗法实际上并非是一个统一的学派和运动，它基本上属于人本主义心理学范畴，但更注重应用认知心理学的研究成果、研究方法来解决具体问题。

　　其治疗方法因认知心理学家所持的理论和采用的研究方法而异，较具代表性的有贝克(Beck　A．T．)的认知疗法、艾利斯(Ellis　A．)的理性情绪疗法、迈肯鲍姆(Meichenbaum　D．)的自我指导训练、考铁拉(Cautela　J．R．)的隐匿示范、戈弗雷特(Goldfried)的应对技巧训练等。认知疗法适用于多种情绪障碍和心理疾病，如抑郁性神经症、焦虑性神经症、情景性紧张和焦虑、神经性厌食、性变态、偏头痛、慢性疼痛、酒精依赖等。但认知疗法不宜治疗言语沟通和领悟能力低下的智能障碍者，年幼或年长者，精神病急性期患者。

　　贝克认知治疗最主要的原则，是来访者感知和处理真实世界的方式会影响他们的感觉和行为。因此，认知治疗的目标是重构和调整这些歪曲的思维，进而重新构造来访者的实际行为，改进他们的情绪障碍。咨询师必须遵循以下八个原则：

　　第一，认知治疗基于每个来访者唯一的认知概念化的基础之上。

　　第二，一个稳固的治疗关系是必须的。

　　第三，认知治疗是目标导向的。

　　第四，治疗从当前的情境开始。

　　第五，认知治疗是一种对时间敏感的治疗方式。

　　第六，治疗的会谈是结构化的，需要咨询师和来访者都积极参与。

　　第七，来访者学习对歪曲的想法进行识别和反应。

　　第八，认知治疗强调心理教育和以防复发。

　　在遵守认知治疗原则的基础上，咨询师运用一定的治疗方法对来访者进行干预，常用的认知治疗方法可以分为行为方法、认知方法和情绪方法三类。

　　(一)行为方法

　　1．家庭作业

　　家庭作业是让来访者在治疗以外的时问里也要寻找机会去运用所学的认知原则。例如，咨询师要求来访者，在生活中用一张自助表记录他们的想法和情绪，持续一周。在表的右侧记录负性清晰，表的左侧记录与负性情绪相关的想法(如下表)。也就是说，来访者要记录是什么想法导致他负性情绪的产生。这样，咨询师就可以知道来访者在生活中遇到的负性情绪以及当时他们的想法，就可以采取一定的治疗方法来解决来访者的问题。

　　2．行为实验

　　用行为实验的方法可以直接测试来访者的思维或假设的信度。如果治疗方法有效，行为实验将是来访者认知和情感改变的有效途径。行为实验往往结合家庭作业进行，内容包括：来访者表达了一个消极的预测，咨询师建议他在一周内验证他的想法或认知；咨询师为来访者决定何时、何地以及如何去进行改变认知的实验，并提出改变的建议；咨询师询问来访者，假如实验结果肯定了来访者的担心，他们将如何应对，这样咨询师就可以提前做好进一步处理的准备。

　　3．角色扮演

　　认知治疗中的角色扮演是用来揭示来访者的自动化思维，发展他的理性思维，修改他的核心信念。一些来访者缺乏社交技能，或虽然对某种形式的交流方式熟悉，但是当需要使用时却缺乏应用技巧。通过角色扮演可以练习生活中需要的技巧和方法。咨询师要与来访者进行一些自信练习和角色扮演，促进来访者社交技能的发展。

　　4．分级暴露

　　在治疗中，来访者往往会因为他当前的状况跟治疗目标相差很远而感到不安和焦虑。咨询师在帮助来访者制定治疗目标和计划的同时，要帮助来访者每天进行减缓焦虑的活动，然后把治疗目标细分为一个个步骤，经过一个步骤的治疗便达到一定的效果，依次积累，最后完成治疗目标。把治疗目标步骤化的过程就是分级暴露，它可以帮助来访者树立信心，一步一步地靠近治疗目标，实现治疗的效果。

　　5．制作“饼图”

　　很多时候，人们会用“全或无”的方式来看待事件，即要么全盘否定，要么全盘肯定。对这种思维方式最好的干预方法，就是制作“饼图”(pie　chart)。饼图的做法是，要求来访者在仔细考虑的基础上，在图中分隔出大小不同的份额，不同的份额代表他们在某个事件中所占的重要性程度和所承担的责任。接着让来访者指出事件的原因，以及每种原因在图中所占的比重。最后让他们思考自己在每个事件中承担的责任有多大。

　　6．成本—效益分析

　　咨询师让来访者检查他持有的某一信念的结果，包括正性的和负性的，一旦结果呈现给来访者，他就可以选择继续维持原来的信念还是用一个不同的信念来代替。成本效益分析(cost-benefit　analysis)就是让来访者写出他现有的信念的成本和效益各是什么，肯定正性想法，否定负性想法。可以让来访者绘制表格，在表的左边写出当前信念的有利之处，右边写出不利之处，当不利之处远远多于有利之处时，来访者会觉得当前的信念对他不利，就会做出改变信念的决定。

　　7．辩护律师练习

　　辩护律师(defense　attorney)练习，就是让来访者想象自己被带到一次审判中，并成为辩护律师，而原告则是他的自动化思维。他的任务就是反对原告的诉讼，也就是跟自己的想法挑战。通过辩护律师练习，很多来访者会发现把自己想象为别人的辩护律师，要比想象为自己的辩护律师容易得多。来访者可以将他们自己放到一个要求验证、质疑证据以及挑战原告，即我们期望律师去做的任何事情的角色中。辩护律师练习可以让来访者对自己的自动化思维提出挑战，形成新的信念和思维方式。

　　(二)认知方法

　　1．猜测想法

　　有时候来访者的负性情绪太强烈，以至于他不能思考与情绪一起出现的想法。猜测想法就是咨询师对来访者提出一些可能的想法，让他来决定是否其中一些想法与自己的想法或情绪一致。咨询师和来访者都努力推测潜在的思维。如果来访者坚持说自己没有想法只有情绪，阻碍了他对想法的识别，咨询师可以在他负性情绪非常强烈的时候，对他进行引导，这样有助于来访者对想法的猜测。

　　2．理解特殊意义

　　不同自动化思维的来访者对词的意义理解也会不同，因此，咨询师不能认为自己知道来访者用某个词所表达的意思，而要彻底地理解某些词在某种情境下的特殊意义。弄清来访者表达的意思，可以让咨询师对来访者的思维过程更加了解，有助于治疗的开展。

　　3．重新归因法

　　重新归因法就是咨询师帮助来访者重新探究事情的原因，重新为他们分配责任，减轻来访者对不良结果事件应承担的责任。因为有时候不良结果的事件本来不是来访者的责任，而来访者却把责任归于自己，进而自责，感到内疚和抑郁。

　　4．垂直下降

　　垂直下降(vertical　descent)法是一种了解来访者的潜在想法的有效方法。对来访者来说，负性的想法有时候会是真的，对不良事件的预测会给来访者带来担心或害怕。垂直下降就是探索引发这种负性情绪的潜在信念，进而可以削弱担心或害怕的想法。咨询师将来访者当时的想法写在纸的最上面，然后画一个向下的箭头，指向他们的想法背后隐藏的一系列想法或事件，进而获得这些想法所包含的潜在意义。

　　5．两种标准

　　两种标准就是要求来访者思考，如果将他目前的判断标准应用到别人身上会得到什么结果。来访者被引导去思考他们对自己采用一个标准，对别人采用另外的标准。咨询师可以问他们以下的问题：为什么会对自己比对别人要求更加严格?为什么在对自己和他人进行评价会采用不同的标准?这些问题有助于来访者认识到什么标准才是最合理的。

　　(三)情绪方法

　　1．书面发泄

　　书面发泄就是让来访者自由地写下困扰事件来表达情绪，可以减轻他们的焦虑、抑郁等负性情绪。这是一种自由表达情绪的方法，即让来访者的负性情绪得到发泄。尽管困扰事件引发的负性情绪可能短时间内会增强，但几天或几周的治疗后，负性情绪和压力就会降低。

　　2．识别情绪图式

　　不同的来访者会对负性情绪产生不同的想法或行为，也就是说，来访者会对不同的情绪有不同的情绪图式。这种治疗方法的关键就是让来访者识别各种各样的情绪图式，咨询师考察来访者处理不同情绪的不同策略，根据他们的情绪图式，采用适当的治疗方法来帮助来访者。

　　3．意象重构

　　意象重构(imagery　restructuring)是让来访者用戏剧化的方法，重新建构事件，改变最初导致焦虑和不安的事件的性质。意象重构可以激活来访者的自我中更强大、更有力量的成分，来对抗自我中弱小的、失败的部分。意象重构可以结合家庭作业的方法使用，咨询师让来访者回忆过去的不良经历，并详细地写下来，之后马上进行意象重构。在重构的事件中，来访者变得更自信、勇敢、自主和强大，他可以完全控制自己，把不良的经历弱化，达到治疗的效果。

　　4．情绪启动法

　　在来访者有焦虑情绪时，他们更容易高估某些事件的危险性。情绪启动法(emotional　heuristics)就是让来访者考虑情绪是怎样影响思维的，即让他们考虑情绪与思维的因果关系是如何产生的。情绪启动法可以让来访者学会如何去创造一种特殊的心境，从而去矫正他们的情绪启动。如果来访者正在用一种负性情绪进行思维，那么这种负性情绪可以被引导和矫正为一个积极的情绪，他们的思维也会在一种积极的情绪下重新进行。

　　1．认知决定一个人的情感和行为

　　艾利斯认为，环境中的各种刺激事件是否引起个体的某种情绪和行为后果，其关键取决于个体对这些刺激事件的认知评价和信念系统，个体的认知才是反应与否和如何反应的根本原因。事实上，那些神经症等精神障碍者也许并不是比其他人经受了更特别的经历或刺激，而是他们常用一些与现实不协调的非理性的认识和信念来分析和看待事物，从而陷于“自我”的情绪障碍中。因此，认知疗法着力从改变认知人手来达到消除或减轻各种消极情绪和不良行为的目的。这些非理性的认识和信念有几个特征：

　　①要求的绝对化。对事对人要求完美，认为事物发展的逻辑是“必然”、“肯定”、“必须”和“应该”，缺乏灵活性。

　　②以偏概全。过分地概括化，对事件或人物的评价往往抓住其一，不及其余，以偏概全。做错一件事就以为自己一事无成；别人一件事做不好就以为他一无是处，产生敌意。

　　③糟透了。总认为某事件的发生会导致极其可怕或糟透了的结果，而自己对此无能为力，陷入焦虑或抑郁、悲观、绝望的痛苦情绪体验之中。

　　贝克在对抑郁症进行研究时亦发现，消极的认知偏向和自我挫败的思维方式是抑郁产生的主要根源，而且这些错误的习惯化的认知过程已经成为一种自动化思维。导致认知歪曲的常见系统推理错误有：

　　①主观推断，先人为主，自认为知道别人在想什么；情感推理，总是爱用感受而不是理性支配对现实的解释。

　　②选择性概括，以偏概全，选择性负性关注，只关心负性信息。

　　③过度概括，抓住一点，不及其余。

　　④低估正性信息，看不到自己所取得的成绩和具有的优点。

　　⑤夸大和缩小，不是实事求是。

　　⑥个性化。将所有错误和失败归因于自己的过失，而没有看到别人的责任和环境的因素，有主动为他人的过失承担责任的倾向。

　　⑦贴标签和错误标签。根据缺点和以前犯的错误来看待一个人的本质，总给自己或他人以整体的负性评价。

　　⑧极端思维，用全或无、是或非、非白即黑的方式来思考、判断事物或人的性质。

　　⑨不公平的比较，总是将自己与那些比自己做得好的人进行比较而导致自卑。

　　⑩后悔倾向。总是关注过去应该能做得更好，而不是关注现在能在哪些方面做得更好的倾向。

　　雷米提出了一种关于认知的“中心－边缘”模型。他认为，错误的自我概念并不是独立存在的，而是以群集的方式表现出来，而且有特定句式的存在方式，一些观念比另一类观念是更基本的和处于支配中心地位的，每一个错误观念的群集都对应着某一类情绪障碍。认知疗法的手段就是要从边缘和表层的错误观念人手，逐步挖掘和揭示深层的中心错误观念并加以纠正。

　　2．图式(schemata)决定了信息加工的选择性偏差和信息遗忘

　　贝克通过分析抑郁症患者的认知特征后认为，每一个病例都以图式、一般化的、习惯性的思维模式为特征，从而具有显著的易感性。例如，抑郁图式反映了患者对丧失、失败、拒绝和损耗的关注；焦虑图式反映了患者对威胁和伤害的担心；逃避图式的人会不愿与人建立关系，逃离具有挑战性的情境。图式是人们从童年期开始通过生活经验建立起来的一种相对稳定的内部心理模式，个体按照这些模式对外界事物进行感知、编码、记忆等信息加工活动。作为相对稳定的认知结构，图式可能是积极的、适应性的，也可能是消极的、失调性的或具有偏差的信息加工过程。例如，抑郁症患者早年经历所形成的认知模式使他们倾向于过多地采用消极的评价和解释实践的方式，从而构成抑郁的易感倾向。歪曲的认知和具有偏差的信息加工图式的自动化思维，在抑郁症的发生和发展中起着决定性的内因作用。

　　如何改变不合理的认知和图式加工过程，不同的认知疗法学者提出了各具特色的技术。

　　1．产婆辩论技术

　　这是合理情绪疗法，是心理医生与患者就其不合理信念进行辩论的方法。它源于古希腊哲学家苏格拉底的辩论术。其工作要点是，通过提问和面质，让患者说出其非理性的观点，然后针对其非理性的信念或思维方式进行归谬推理，或展开辩论，或因势利导，直至使患者变得理屈词穷，自愿放弃原来的错误信念和改变非理性的思维方式，学习以合理的信念代替那些不合理的信念。

　　2．合理情绪想象技术

　　通过引导患者者主动想象进入一个引起不适情绪的情境，并体验自己过度的情绪反应，再通过认识这种不恰当的情绪反应来改变自己对情绪反应的夸大或过度担心，启发患者认识观念与想象之间的关系，想象的恐惧并不等于现实，改变不合理的认知可以消除对消极情绪反应的自我暗示。

　　3．认知性家庭作业(cognitive homework)

　　即要求患者结束咨询回家后对自己的不合理信念进行自我观察和自我分析，以延续和巩固心理医生在诊室的治疗效果。主要形式有大同小异的RET自助表(self-help form)和自我分析报告(rational self-analysis)。基本做法是，让患者根据自己在实际生活中所遇到的问题，先写出引发消极情绪的刺激事件(A)及其情绪和行为的结果(C)，再找出与此相关的不合理信念和自动思维(B)；尝试找出一些新的合理信念(D)来替代原来的B，按照新的信念和思维方式再来看事件A，看看情绪和行为可能会发生什么变化(E)，即A—B—c—D—E治疗模式。阅读疗法也经常被作为认知家庭作业中的有机组成部分介绍给患者。

　　4．识别负性自动式思维

　　识别出患者不良情绪和反应背后的负性自动思维是认知疗法最首要的问题。那么，如何才能找出负性的自动式思维呢?心理医生发现，错误的认知思维方式常表现为一些具有特征的语句，“如果……怎么办?”就是焦虑图式的人总是问自己的一种自动思维，结果使自己处于持续的紧张之中。如果心理医生使用“垂直下降技术”，将有助于探索引发对某种后果的害怕情绪的潜在信念，并有助于削弱这一想法。具体做法是，心理医生不断地询问：“如果那是真的，那会发生什么结果呢?”如此递进询问，可以挖掘出患者最底层而原来又意识不清楚的不合理信念或潜在的担心。

　　5．语义分析技术(semantic technique)

　　当患者给自己贴上一个“失败者”的标签时，心理医生应该了解“失败”对于患者的含义具体指什么，患者是如何定义失败的。事实上，深层的错误观念往往表现为一些抽象的与自我概念有关的命题，如“我是一个毫无价值的人”等。心理医生需要针对患者错误自我概念的“主一谓一表”句式进行语义分析，帮助患者分析对句中主语(如“我”)和表语(如“一个毫无价值的人”)不恰当的表述所导致的错误结论。事实上，主语“我”是多方面的。具体地说，如果将抽象的“我”换成与“我”有关的具体的事件和行为，将表语换成可以依据标准进行评价的词，那么就发现原来的句子“我是一个毫无价值的人”是多么的不合逻辑和没有任何实际的意义。

　　6．想法的真实性验证技术

　　针对患者的负性想法，我们可以引导其寻找支持和反对这种想法的真实性证据，以挑战其想法的可靠性。具体做法是，选择一个想评估的核心信念(如“我很不讨人喜欢”等)制作一张左右对称的两栏表格，在表格的左边写上所有能找到的“支持的证据”，表格的右边则写上所有能找到的“反对的证据”。请患者花几周的时间将与消极的核心信念不符的证据和相对抗的经验全部记录下来，即使是这些证据看起来微不足道，也不要忽视。引导其努力寻找哪怕是一些微不足道的显示原来那些信念并非在任何时候都百分之百正确的经验。随着时间的推移，他开始可能只找到一些小的证据，但后来发现的越来越多。当将那些抽象的信念转换为关于证据事实的陈述时，我们常常可以惊奇地发现，那些反对错误信念的证据条目数远远多于支持的证据。

　　7．角色扮演和互换

　　为了矫正负性想法，心理医生可以和患者交替扮演正性和负性想法两个方面的角色。一般心理医生扮演有正性或理性想法的角色，让患者扮演负性自动思维的角色，然后互换角色，让患者尝试用理性的想法来辩驳和说服心理医生。通过几轮扮演训练，可以促进患者对自己负性想法的察觉，并学习理性思维。

　　8．鼓励用行为来改变想法

　　心理医生问患者：“如果你的想法是真的，那么我们可以做些什么使事情变得更好一些呢?”鼓励患者“做点事”比“什么都不做”强，鼓励患者制定替代的观点和行动方案，活动由易到难，由简单到复杂，并要求患者记录支持新的信念的证据。工作程序是，先将原来的核心信念反向转换为另一个新的信念；连续每天记录支持新信念的细微事件和经验；使用情绪评估的量表来评估患者对新信念的可信程度及其实践经验；综合练习替代或平衡思维方式。