電子病歷
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電子病歷(Electronic Medical Record,EMR)
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什麼是電子病歷[1]
電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息,並能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式。
電子病歷的意義[2]
20世紀60年代國外醫院開始建立醫院信息系統，國內發展相對落後，信息處理基本上還停留在手工方式，病歷為手工書寫。20世紀80年代國內醫院的信息化開始起步，隨著醫院信息系統的發展，電子病歷也應運而生。但是目前我國的還有一些醫院對於患者病歷還停留在傳統手工書寫的基礎上，勞動強度大且工作效率低，醫務人員將大量時間與精力都消耗在病歷的手工書寫上，而不能更多更好的為患者服務，甚至影響服務質量。對一些老病歷的檢索也十分費事甚至難以實現。實行電子病歷，為醫務人員節省了大量的寶貴時間，真正把醫生從繁重的記錄書寫中解脫出來，騰出更多的時間來與患者接觸、溝通，及時瞭解患者的病情變化，從而使患者得到更完善的治療。傳統手寫病歷雖然有統一的書寫格式和規範，但書寫的隨意性仍然很大，不同醫生所寫的病歷難以完全的統一。而電子病歷通過建立病歷標準模板，使醫務人員對於病曆書寫規範中要求的一些固定規範格式不能隨意進行修改，病歷的版面格式統一，字體大小、類型統一，專業術語應用更科學，也方便了以後的閱讀與檢查工作。電子病歷相較於傳統病歷存儲的空間也更大、存儲也更加方便。由此可見電子病歷的實行在醫院信息化建設中的重要地位。
電子病歷的優點[3]
科學技術的高速發展，要求醫院的信息系統必須以患者為中心，井能處理臨床醫療和醫院事務性工作。因此，電子病歷的需求隨著醫療服務質量、工作效率的提高而顯得尤為重要和緊迫。電子病歷，不只單純是一份病歷的概念．它還包括醫院管理信息系統、衛生經濟系統、遠程會診系統、公共醫療信息系統，這些綜台信息構成了患者的治療基礎。患者的核心信息就是病歷，各種醫療信息都是圍繞患者以病歷為載體進行的。與傳統的手工病歷不同，電子病歷以電子信息取代了傳統書寫病歷中的各項內容，它是通過電腦操作而形成的。患者入院時將其標識部分輸入電腦中，各相應部門圍繞患者的治療、檢查等各種醫療活動，以此標識為人口，輸入每位患者的醫療和管理信息，逐漸形成一份完整的病歷，因此，離開電子病歷，醫院的信息系統是不完整的、低效率的。
電子病歷的優越性有以下幾點：
(1)病歷的電子化可以使患者各項信息在院內各部門之間流通，實現了各項檢查預約、報告檢驗結果、用藥信息的自動傳遞，優化了患者的就醫流程，取消了醫囑轉抄，減少了醫護差錯，使整個醫療過程更加方便快捷、合理，提高診治效率和服務質量。
(2)電子病歷使醫療信息由封閉式走向開放式，使得醫疔信息資源由過去的重收集轉變為重使用。各級醫務人員在不同崗位就可以利用伺服器系統來調閱病歷，獲取各自所需的信息，這對於醫生積累臨床診治經驗，提高醫療技術有極大的幫助。衛生行政管理部門，可以隨時調圈各種病歷，並對其進行瞬時臨床監控。各種考核(包括對醫務人員個人的業務考核和對醫院整個醫療質量的考核)也可因此而增加客觀性、科學性和經常性。
(3)電子病歷可確保病歷資料的完整、及時、可靠，病歷資料不會丟失，並可節省以往紙張病歷資料所占大量貯存空間。電子病歷使病歷管理實現了全自動化，從而提高了工作效率。在保存如X線照片或Ⅷu等醫用影像資料片，即使不保存膠片，而僅用電子信息保存的情況下，也能確保醫療信息所需要的安全性、再現性和共用性，為醫院的醫療、教學、科研提供了極大的方便。實現多種電子醫療信息的快速傳送。
(4)由於電子病歷各項信息的規範錄入、自動列印輸出、自動計算、自動統計等功能可明顯減少工作量，有效提高工作效率和質量。
(5)有助於加強質量管理和監控。建立電子病歷之後，質控部門在網上對病歷隨時進行檢查並及時發出整改意見，同時在程式設計上預先對一些質量環節設置警示信號(如是否在規定的時間內開展了疑難病例討論、主任查房、危重病告知、輸血告知、術後隨訪等等)，及時督促醫務人員規範醫療行為。
我國電子病歷的發展[4]
從2000年開始，我國電子病歷發展至今已有十多年的歷史，大致可以分為三個階段。第一階段電子病歷只是取代了紙質病歷，將紙質病歷電子化，進行文本式的錄入，實現了病歷的錄入、瀏覽、保存和分享。這個階段我國的電子病歷已經進入臨床應用，但應用中發現，由於病歷結構的限制，使得臨床醫學中十分重要的病歷內容和質量控制不能在該階段文本式的電子病歷的編輯器中很好的實現。
第二階段大約是從2003年到2008年。此階段認識到了第一階段存在的問題，改善了電子病歷的結構，而且發展出了電子病歷的專業廠商，取代了HIS(Hosiptal InformationSystem醫院信息系統)生產電子病歷。這些廠商專註研究電子病歷，開發獨立於HIS系統之外的電子病歷系統，把重心集中在研究病歷的內容和結構上，而不再專註於HIS的流程。此系統提高了電子病歷內容的有效性和規範性，但結構化方面依然存在些問題，以至於不能很好的實現醫院間甚至是醫院內部科室間的共用。
第三階段就是2008年至今，第二階段中將近5年的發展使電子病歷形成了自己較為完整的體系，但與HIS和臨床信息系統在界面等方面存在很大的不同，不能很好的實現信息的集成性。所以第三階段從電子病歷自身的結構和內容等方面出發的同時，還結合了HIS的流程和臨床信息系統，達到了集成化的電子病歷，能夠保證在一個統一的界面完成整個的錄入、執行和查詢的工作。
綜上所述，我國的電子病歷系統的發展大概經歷了：源於HIS—獨立發展—與HIS集成三個階段。
據e醫療網調查顯示2011年全國電子病歷軟體市場相對2010年翻一翻或者更高，總量更是達到了2．5億元，我國的電子病歷系統正在快速發展中。一些經濟發達的城市或地區，如北京、上海和深圳等，大部分的三級醫院已經建立或者正在建立電子逼你系統，部分二級醫院也在積極推動電子病歷系統的建立。而中、東部地區以及西部地區也將迎來電子病歷系統建設的熱潮。
中國數字醫療網在2011年對各級醫院就電子病歷的建設等問題對醫院的影響進行了抽樣問卷調查。調查結果顯示42％的醫院已經使用了電子病歷，沒有使用電子病歷的醫院中大部分也在計劃使用。所有的醫院都認為電子病歷的使用對醫院是有利的，但在共用病歷信息方面，卻極少的人認識到病人信息安全隱私的問題。
兩項調查均顯示我國的電子病歷系統建設已初具規模，併在不斷的發展完善中，但與發達國家的先進水平相比還是有很大的差距，特別是在人性化、精細化和標準化這些方面。雖然很多大型醫院已經擁有醫護工作站、移動醫護工作站、藥房系統、全院PACS(Picture Archiving and CommunicationSystems影像歸檔和通信系統)等系統，可以初步的實現信息、界面和流程的集成性，但由於數據不在一個平臺上，缺乏標準規範，很難實現信息的共用。我國電子病歷的建設仍存在很多問題。
我國電子病歷的發展雖取得一些成就，但由於起步晚，應用水平也低，仍處於開發探索期，與發達國家的應用水平仍有一定的差距。作為醫院信息管理系統的重要組成部分，電子病歷逐漸普及開來，也有了明確的發展方向。
首先是電子簽名的普及和規範以及相關法律法規的實施。《中華人民共和國電子簽名法》的實施，在一定程度上解決了電子病歷的合法性問題，但衛生管理的法律還未明確規範，這就要求法律工作者以及軟體工作者進一步的探索和開發，使得電子簽名規範化，電子病歷獲得法律地位，加強病歷信息的安全性和保密性。
其次是醫學信息的標準化。信息的標準化一直是信息共用的關鍵。沒有規範和統一的信息代碼，即使電子病歷系統做得再好，病歷信息也不能共用。目前標準化工作得到衛生部領導的高度重視，相繼著手制定“醫院基本數據集標準”、“電子病歷基本架構與數據標準”、“國家衛生信息標準基礎框架”和“公共衛生信息系統基本數據集標準體系”等，相信隨著標準化建設的進一步發展，未來電子病歷的標準化會更加完善。
最後是電子病歷系統的人性化。電子病歷取代紙質病歷就是為了讓病人獲得更快更好的服務，讓醫務人員更及時的對患者進行更好的診治。電子病歷系統的人性化服從這一條件，更符合信息化發展的趨勢。
電子病歷的優點顯而易見，方便信息的存儲、查閱和使用，而且時效性強、存貯容量打、成本低還有共用性強。它更作為HIS中最重要的一部分，它的改進和完善能進一步的加速我國醫院信息化建設的發展。所以發展和完善電子病歷系統勢在必行。
