臨床思維

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　　臨床思維，人文社會科學和行為科學知識。臨床大夫由醫學生成長為一個合格醫師所具備的理論聯繫臨床工作實際，根據患者情況進行正確決策的能力。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實踐中通過不斷積累得來的。

　　培養臨床思維能力主要從以下幾個方面入手。

　　（1）註意基礎理論的學習

　　提高臨床思維的能力，首先要具有堅實的醫學理論基礎。現代醫生在進入臨床工作之前，需要在醫學院校經過系統的學習，這是臨床工作的基礎。但是只靠這些還遠不能滿足實際臨床工作的需要，特別是提高臨床思維能力的需要。所謂基礎理論，並不單純指生理學、解剖學、病理學、生物化學和各科疾病的診斷、治療等理論，它還包括許多與之縱向和橫向聯繫的知識。

　　祖國醫學是從人與自然的整體上來考察疾病和健康關係的，因此強調學醫要先學文，在精通醫學知識的同時，要有天文、地理、氣象、哲學等方面的知識。由於中醫源於我國古老文化，形象思維是其重要的思維方法，在古代要求醫生琴、棋、書、畫均應涉獵，其目的就在於豐富醫生的臨床思維，提高醫生的臨床思維能力，使醫生能在思考問題時，思想敏銳，觸類旁通。

　　在現代科學體系中，醫學屬於應用科學，它以自然科學為基礎，但又涉及到許多社會人文科學的知識。所以要說基礎理論，現代醫學比古代中醫學涉及的方面要更為廣泛。除了醫學本身的各學科知識之外，還包括數學、物理學、化學、生物學、遺傳學、哲學、心理學、社會學及其他社會科學等方面的大量知識。數學可以用於一切自然現象和疾病現象的定量研究，是空間形式和數量關係的反映。假若醫生的數學基礎不牢，就無法進行臨床上常常要做的許多定量研究，也無法運用統計驗證的法則和公式；假若醫生的化學基礎不扎實，在應用化學藥物時就無法弄清楚藥物的作用和副作用的產生機制及互相間的關係，對醫療過程中病人出現的藥物反應現象就不能很好地認識。當面臨這些現象時，即使醫生的臨床思維方法是正確的，恐怕也難以作出正確的結論，因為他缺乏廣泛的知識儲備。現代醫學的發展和進步是帶有世界性的，一個醫生若不懂得外語，就無法掌握外國的學術信息，而且自己的經驗對外交流也受到限制，這樣一個缺乏信息交流的醫生，他對疾病的認識和處理的能力，就不容易跟上醫學的發展步伐。

　　人類的健康和疾病，既受自然規律的支配，又受社會環境、家庭經濟因素的影響；病人既是有病的生物機體，同時又是社會中的一員，具有複雜的精神活動。因此，臨床上許多疾病的發生和發展都與社會環境、家庭經濟生活及各自的社會心理因素有關。同時，社會心理因素還可以直接或間接地影響器質性疾病的病情發展與演變。如果醫生不具備社會人文科學方面的知識，就無法瞭解患者得病的社會心理原因，在診斷和治療過程中，就不能根據病人的實際情況給予合理的生物的和心理的雙重治療，因而也就難以取得好的治療效果。

　　現代醫學，已經分離出許多相對獨立的臨床亞專業體系，但是人體是一個統一的有機整體，各種疾病的病理變化與機體各種複雜的功能之間存在著千絲萬縷的聯繫；因此，現代醫學一方面是分科越來越細，另一方面是各學科間進一步相互交叉、相互聯繫，而對醫學的某些難點則需要多學科的協同攻關。臨床思維能力，實際上就是如何研究和認識各種複雜疾病的現象和內在規律的工具。所以醫生必須掌握和運用哲學、邏輯學、認識論、方法論等思維科學方面的知識，並以此為指導，去合理地運用醫學知識。只有這樣，在臨床上才能避免或少走彎路，才能牢固地掌握臨床工作的主動權。

　　（2）堅持實踐第一

　　臨床醫學的實踐性極強，沒有臨床實踐就沒有臨床思維的產生。對於一個醫生來說，醫學理論知識固然重要，但是沒有實踐，任何好的理論也不能很好地發揮作用。一個剛從醫學院校畢業的醫學生，雖然他已經掌握了相當的醫學理論知識，但還不能算是一個合格的臨床醫生，其原因就在於他還沒有實踐。沒有實踐就無法徹底弄通書本上的知識和老師傳授的經驗，更談不上正確地運用這些知識和經驗。實際上要掌握有關疾病診斷方面的理論知識並不難，有些甚至可以達到熟記或背誦的程度，但是如果沒有親身去接觸過這種疾病，一旦遇到患這種病的病人就診，聽了病史主訴，檢查了病人情況，再用學到的知識去驗證時，就會發現有很多的癥狀、體徵與書本理論並不完全相符，就會因為癥狀和體徵不典型，發病過程和疾病表現與書本上說的不一致，也就是不象教科書上講解的那樣典型，於是不敢作出肯定的診斷。這就是缺乏實踐經驗的緣故。也就是說，雖然已經掌握了診斷疾病的理論知識，但是還缺乏對疾病的感性認識，還不能把學到的知識合理地在臨床上應用，理論和實踐之間還存在著距離。醫學理論中有關疾病的癥狀體徵和診斷依據都是前人實踐經驗的總結，雖然它歸根結底還是來自病人，來自一個個各不相同的個體，然而這隻是別人經驗體會的總結，就醫生自身而言，還需要把別人的經驗理論變成為自己的認識，這就還需要自己去親自實踐。只有自己多接觸不同的病人，多參加臨床實踐，不斷地豐富和增加感性認識，使思維建立在豐富的感性認識的基礎之上，才能提高自己的思維能力，增強思維的正確性、敏感性。

　　（3）全面占有資料臨床思維

　　臨床思維的基礎來自於醫生對病史、癥狀體徵及輔助檢查結果的感性認識。這種感性認識的材料就是我們在診斷疾病時所收集的臨床資料。這些資料越豐富、越全面，才越有思考問題的餘地，才有助於得出正確的、符合實際的思路和診斷。在診斷具體病人的具體疾病時，全面系統地掌握病史及癥狀體徵變化過程中的真實資料，是取得正確結論的基礎；相反，僅僅依靠零散的、片面的資料或者因強調典型而以偏概全，則都將導致錯誤的診斷結果。

　　臨床上許多疾病都有其典型性，有經驗的醫生常常只要抓住一些典型的特征就能作出正確的診斷。註重疾病的典型性與強調全面地掌握病史資料是不矛盾的，因為同樣一種疾病，發生在這個人身上可能表現得典型，而發生在另一個人身上又可能表現得不典型。同樣一種疾病，在早期可能表現得典型，在晚期又可能表現得不典型。還有某些病人，本來有典型的臨床表現，也許因為在病程中應用了某些藥物而使其變得不典型。因此，在診斷過程中，既要註意疾病的典型性，也不能忽略對疾病的全面分析，否則就容易出現誤診。甲狀腺功能亢進症的老年患者之所以較青年患者更容易誤診，就是因為老年人的體徵沒有青年人典型；轉移性右下腹痛可以是闌尾炎的典型表現，但是右側輸尿管結石、宮外孕、膽囊炎，甚至右下肺炎、消化性潰瘍穿孔等，在某些特殊的個體都可出現類似的表現；上腹部疼痛、發熱、黃疸被臨床上稱為膽道疾病的“三聯徵”，但是某些肝癌病人也可以以此“三聯徵”為最初表現而就診。在診斷病人時，假若不進行全面細緻的病史採集和認真的體格檢查及輔助檢查，一味依賴典型的體徵，勢必造成誤診。因此，進行臨床思維必須全面地占有資料，這是使思維沿著正確的方向延伸並獲得正確診斷結論的基礎。

　　要全面地占有病史資料並非一件易事，因為它涉及到與疾病有關的所有資料，如疾病的原因、誘因、表現特點、癥狀體徵、發病和治療過程及對藥物的反應等。這些資料的取得需要通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查及臨床觀察等一系列複雜的過程，有時這個過程還要反覆進行，才能得到疾病的真實情況。詢問病史、體格檢查，對於醫生來說雖然都是很平常的工作，但是要真正做好，並非十分簡單。比如兩個醫生同樣去詢問病史，有經驗的醫生可以詢問得既簡單又系統，能夠抓住與疾病有關的重要問題，迅速獲得有價值的診斷線索，選擇有針對性的體檢及輔助檢查項目，很快獲得了正確的診斷；而缺乏經驗的醫生，也許費了不少口舌，卻未能發現有診斷價值的線索，而且即使進行了體檢或輔助檢查，但是由於缺乏針對性，仍然使診斷難以確立。所以，臨床上無論是詢問病史或體格檢查，均需要進行認真的思考。這些經常性的工作可以體現出醫生的工作能力，但更重要的是檢驗著醫生的臨床思維能力。

　　（4）深人疾病的本質

　　臨床上醫生最先接觸到的和最容易感覺到的都是疾病的一些表象，即癥狀。如病人自述的腹痛、頭痛、頭昏，以及血壓、脈搏的變化等等。但是，我們要認識疾病的本質，決不能僅僅滿足於此。因為疾病的表現是於變萬化的。疾病的癥狀雖然是其本質的反映，然而癥狀並不等同於本質，現象僅是事物的外部聯繫，它所反映的僅是事物的一個側面。因此，在認識疾病的過程中，不應當把思維的目標局限在對疾病表象的認識上，而應當通過現象深入到本質，這樣才能不斷地提高自己的臨床思維能力。

　　滿足於現象的思維方法是最省力、最簡單的方法。如對腹痛，可以診斷為“腹痛待查”，這樣無論是什麼性質的腹痛或者無論是什麼部位的病變引起的腹痛都可以包括了。這樣做固然最簡單，但是對一個醫生的臨床思維能力來說，永遠也無法得到提高，也不會獲得什麼經驗。以腹部包塊的診斷為例，正確的方法是首先要考慮包塊生長的部位和性質，這就需要通過詢問病史來詳細瞭解包塊出現時間的長短、生長的快慢，通過體格檢查在性質上判定包塊的大小、質地的硬軟、是否活動及與周圍組織器官的關係。這樣不但對確定診斷和選擇有針對性的治療方案有利，同時在經過治療，回過頭來驗證原先的分析判定之後，就會獲得許多有價值的經驗體會。象這樣的一次深入的實踐，可以遠遠勝過多次膚淺的實踐。相反，假若在治療前對包塊的性質、部位都不作分析，而完全依賴於治療過程中的觀察和反覆驗證，或者等待最後的病理診斷，這種做法當然簡單，但是卻很難獲得什麼經驗體會，臨床思維能力也永遠不能得到提高。經常可以看到，同等知識水平的醫生，有的人能夠總結出自己的經驗，而有的人雖然也經歷過、實踐過許多病人，但是卻不能總結出自己的經驗，問題就在於後者未能回過頭認真思考實踐的過程。臨床上需要思考的問題可以說是無止境的，不要認為曾經成功地診斷治療過某種疾病就不需要再繼續進行臨床思維了。恰恰相反，只要有臨床實踐，就應當不停地思考問題。這是因為疾病在每個人身上的表現本來就不完全一樣，加之隨著時間的推移，人類生活環境的變化，疾病的表現規律也在不斷地變化著。臨床思維始終是和臨床實踐相伴隨、相聯繫的。所以永遠不能滿足，既不能滿足於以往的經驗，也不能滿足於對疾病的某些表象的瞭解。對於一個立志於救死扶傷的醫生來說，在臨床思維上要給自己定出一個高的標準，無論對待什麼疾病，都不要浮在錶面的現象上，而應當透過現象，儘力深入到疾病的本質中去。對具體的疾病和病人的問題思考得越深刻，體會就越多，認識就越正確，臨床思維能力提高得就越快。

　　（5）不斷更新知識

　　臨床醫學與整個社會的相關學科的發展是同步的。隨著科學的發展，經常會有許多新的知識進入醫學領域，使人們對機體自身的認識和對疾病本質的認識不斷地深化。因此，要提高臨床思維能力，就要註意使自己的知識不斷地吐故納新，否則就無法順應醫學的發展。

　　19世紀以來，隨著其他科學的發展，醫學也有了長足的進步，如建立了微生物學、免疫學、細胞病理學、生物化學等學科，使基礎醫學基本上形成了一個完整的體系；聲、光、電、磁等技術的引進，診斷儀器等醫療器械的發明，化學藥物和生物製品的應用，使疾病的診斷與治療水平明顯提高。尤其是近年來，其他自然科學的發展又有許多新的突破，又有了一些劃時代的成果運用於醫學的各領域；在臨床醫學中有一些疾病得到了控制，同時又出現了另一些新的用原經典理論和方法不能解釋的疾病現象；此外，臨床上還有著許多疾病的奧秘需要探索，需要引用現代科學成就來研究解決確定新的符合時代特點的醫學理論。如意識障礙、情感異常等精神表現和遺傳病、分子病、癌症等疾病，其本質都還沒有真正弄清楚，許多疾病無論是檢查、診斷及治療，大都需要新的理論和新的方法，因此，雖然提出了機體內穩態、平衡論、信息阻斷、遺傳密碼等學說，但這些學說必須應用新的技術才能得到驗證。

　　在疾病認識方面，現代技術為臨床醫學提供了電鏡、放射性核素、X線、酶標記等技術，使人們對疾病的認識深入到分子甚至粒子水平，電子技術、信息技術引用在醫學上，創造了許多新的診斷治療手段，可通過信息、數字、圖像來顯示機體內部變化的實際情況。這些新技術在臨床上的應用，也給臨床醫生在診斷、治療及認識疾病時提出了新的更高的要求，需要醫生相應的進行觀念的轉變和知識結構的更新。

　　綜上所述，臨床思維能力的提高，首先來自於臨床實踐。亦即在實踐中，針對具體的疾病和病人，依靠已學到的專業理論知識及相關知識，運用正確的思維方法進行科學的分析，這樣做不僅能有效地為臨床實踐服務，而且能提高自己的理性認識，積累起豐富的經驗。臨床思維能力來自臨床實踐，實踐又需要有理論知識作鋪墊，需要科學的思維方法。沒有實踐就失去了臨床思維的基礎，但是，有了臨床實踐並不等於就有了正確的臨床思維能力，還要有科學的方法作指導。另外，隨著時代的進步，醫生的理論知識需要及時地更新，實踐的方法需要相應地變更，不能總維持在以往的水平上。這些都是互相聯繫、相互促進的。醫生臨床思維能力的提高，是由諸多複雜的因素促成的，任何強凋某一方面而忽視其他方面的認識都是不恰當的，對整個臨床思維能力的提高是不利的。

　　臨床醫學的認識對象是活生生的、具有社會性的患病的人。它比其他自然科學和基礎醫學的對象要複雜得多。認識對象的複雜性決定了認識任務的特殊性，因此和其他領域的研究方法相比，臨床思維便具有一些明顯的不同之處。

　　（一）主體性和客體性的交錯和相互作用

　　簡單看來，醫生和病人的關係似乎是單純的主客體關係。醫生是臨床認識和行動的主體，他在臨床思維中起主導作用，他決定病人的前途。但這隻是事情的一個主要方面，另一方面還要看到，由於病人是具有主觀能動性的人，他不同於自然界中一般的客體。在許多情況下，病人能夠有意無意地參予臨床思維。作為認識客體的病人，他對病痛的感受和敘述，他對病因病程的設想等等，都可以為醫生的思維提供素材、引導方向，對醫生診斷的形成有一定的作用，這即是病人主體性的表現。在治療中病人的主體性也很突出，他不僅是一個被醫生治療的對象，而且他也參予治療自己。醫生提出的治療方案，需要有病人的合作才能付諸實施。病人的主體性作用，對於醫生的診斷是否正確、治療是否有效，都會有直接的影響。因此，在臨床上必須同時註意病人的客體性和主體性，既註意研究疾病的客觀表現，又註意對病人主觀能動性的調動和正確引導。

　　（二）個體性

　　臨床醫學所醫治的是具體的患病的個人。疾病固然有共同的特征和規律，但它在每一個病人身上的表現都會有所不同，疾病的共性寓於臨床病人千差萬別的個性表現之中，因此在研究具體病人時，切不可完全照搬書本理論，犯教條主義的錯誤。正象某些著名醫學家所說的：“從沒有見過兩個表現完全相同的傷寒病人”，“每一個病人都是一個獨特的個體，每一例病人的診療過程都是一次獨特的科學研究過程”。

　　強調臨床思維的個體性，當然不是否認共性規律的指導作用，而是強調從每一個病人的實際出發來認識一般規律的特殊表現，通過個體病人的研究來驗證、應用，以至豐富、發展一般性的理論。

　　（三）時問的緊迫性和資料的不完備性

　　救死扶傷的臨床工作有很強的時間性，特別是對急重病人，必須在很短的時間內做出決斷併進行治療。因此不可能無時間限制地觀察下去，這一點同一般的科學研究大不相同。同時，這也就決定了臨床判斷往往要在不充分的根據上作出。疾病的發展是一個逐步暴露其特點的自然歷程，而臨床醫生不能等待這一自然歷程的充分展開——那時患者可能已經面臨死亡，或是不勝痛苦。儘管臨床檢查手段多種多樣，臨床醫生也不能對一個患者遍行各種檢查，而只能有目的有選擇地進行某些項目的檢查。因此臨床醫生只能在很不完善或不太完善或接近完善的資料基礎上作出判斷和決策，這當然是臨床思維帶有蓋然性的原因之一。

　　（四）動態性

　　臨床思維的認識對象是活的病人，是正在不斷發展變化著的疾病，這就要求醫生的認識具有明顯的動態性。診斷作出來了，還要不斷驗證，隨著病程的發展，可能要改變或增加診斷。治療進行了，還要不斷觀察患者的種種反應，隨機應變——註意調整治療方案，消除副作用，增強療效，加速患者的痊愈和康復。如果醫生的思維停滯、僵化，將認識固定在疾病的某一階段或診斷和治療的某一公式（概念）上，則常常導致誤診，誤治。所以，臨床思維不是一次完成的，而是一個反覆觀察、反覆思考、反覆驗證的動態過程。

　　（五）蓋然性（或然性）

　　臨床思維具有較大的蓋然性。在某種意義上，幾乎可以說臨床診斷都是假說，而治療都有一定的試驗性。造成診斷和治療判斷的蓋然性的因素很多，有的來自邏輯本性（例如以類比推理來提出擬診、根據歸納推理來判明療效等等，本身就有或然性），有的來自病人的個體特異性，有的來自資料的不完備性，有的來自客觀上缺乏及時的特征性很強的診斷根據和治療措施；當然也還有醫生本人知識經驗不足、觀察不細、測量不准、思維方法不當等等主觀的因素。說臨床思維有蓋然性，並不是否認它也有確定性（如經過肺部X線攝影、痰中找結核菌等確診某人患肺結核，這就是確定性的判斷），而是說，由於認識對象的複雜多變和時間性強等等原因，使得臨床思維的推理過程中含有較多的不確定成分。而且在完成一個階段的判斷之後，進一步的臨床思維仍有不確定性，例如對這個具體病人疾病的類型、階段，對疾病反應的個性特點，對治療的選擇和反應，以至療效和預後的判定，後遺症的預防等等的認識，也還是有蓋然性的。認識這種蓋然性，不是對醫學科學和臨床思維的貶低或採取相對主義、虛無主義的態度，而是按照臨床工作的本來面目來認識它。認識臨床思維的蓋然性，有利於糾正武斷、偏執等弊病，有利於醫生自覺地培養謙虛謹慎、尊重客觀實際的作風，從而使臨床工作設立在更科學、更可靠、更有效的基礎上。

　　（六）邏輯與非邏輯的統一

　　臨床思維既是一個邏輯思維過程，又包含一些有時是很重要的非邏輯的因素。

　　臨床醫生如果不掌握邏輯思維規則，就不可能進行科學的推理，這一點毋需多談。

　　臨床思維的非邏輯因素至少表現在兩個方面。一個是醫生作為思維的主體方面，除了有邏輯推理之外，還可能有“意會知識”（tacitknowledge）、“直覺”，以及尚未或不能用明確的概念表達出來的“個體經驗”等非邏輯式的成分在起作用。人們常說醫學既是一門科學，又是一種藝術（art，或譯技藝）。藝術在很大程度上就是非邏輯的，對於這方面的情況還需要研究。非邏輯因素的另一個方面，是患者作為醫療的對象，即客體方面，具有社會心理性。臨床判斷不僅為邏輯推理所決定，還要考慮到倫理學問題和社會經濟情況等等內容。各種各樣的感情因素（醫生的、病人的、病人家屬及單位的等等）和價值因素，都有可能影響到認識和判斷。正因為如此，不能僅僅在生物學模式的範圍內考慮臨床思維及其培養，而應在生物一心理一社會一醫學模式的更廣闊的範圍內來研究和提高臨床思維。

　　（七）周期短、重覆多

　　比起其他科學研究的認識運動來，臨床思維顯然具有周期短、重覆機會多、正誤揭曉快的特點。醫生能在比較短的時期內，多次從臨床實踐中重覆從感性具體通過抽象到達思維中的“具體”這個不斷深化的認識過程。並有機會用實踐的結果反覆檢驗自己的主觀認識是否同客觀實際相符，這對於提高臨床思維能力是一個很有利的條件，應當自覺地加以利用。

　　正確的思維來自實踐，只有書本知識而缺乏臨床實踐者，其思維能力定較書本知識與臨床經驗兼有者為差，而經過一段時間的臨床實踐之後，善於思考、善於總結經驗教訓者，往往能夠脫穎而出，這是由於他們利用了臨床認識運動周期短、重覆多、見效快的特點，通過較短時期的實踐活動，充分鍛煉了自己的辯證思維能力，迅速補充了知識與經驗的不足之處。有了在實踐中深入分析思考的自覺性，就可以使自己的一次實踐超過盲目者的十次實踐。