临床思维

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　　临床思维，人文社会科学和行为科学知识。临床大夫由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。临床思维不是先天就有的，而是在临床实践中通过不断积累得来的。

　　培养临床思维能力主要从以下几个方面入手。

　　（1）注意基础理论的学习

　　提高临床思维的能力，首先要具有坚实的医学理论基础。现代医生在进入临床工作之前，需要在医学院校经过系统的学习，这是临床工作的基础。但是只靠这些还远不能满足实际临床工作的需要，特别是提高临床思维能力的需要。所谓基础理论，并不单纯指生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论，它还包括许多与之纵向和横向联系的知识。

　　祖国医学是从人与自然的整体上来考察疾病和健康关系的，因此强调学医要先学文，在精通医学知识的同时，要有天文、地理、气象、哲学等方面的知识。由于中医源于我国古老文化，形象思维是其重要的思维方法，在古代要求医生琴、棋、书、画均应涉猎，其目的就在于丰富医生的临床思维，提高医生的临床思维能力，使医生能在思考问题时，思想敏锐，触类旁通。

　　在现代科学体系中，医学属于应用科学，它以自然科学为基础，但又涉及到许多社会人文科学的知识。所以要说基础理论，现代医学比古代中医学涉及的方面要更为广泛。除了医学本身的各学科知识之外，还包括数学、物理学、化学、生物学、遗传学、哲学、心理学、社会学及其他社会科学等方面的大量知识。数学可以用于一切自然现象和疾病现象的定量研究，是空间形式和数量关系的反映。假若医生的数学基础不牢，就无法进行临床上常常要做的许多定量研究，也无法运用统计验证的法则和公式；假若医生的化学基础不扎实，在应用化学药物时就无法弄清楚药物的作用和副作用的产生机制及互相间的关系，对医疗过程中病人出现的药物反应现象就不能很好地认识。当面临这些现象时，即使医生的临床思维方法是正确的，恐怕也难以作出正确的结论，因为他缺乏广泛的知识储备。现代医学的发展和进步是带有世界性的，一个医生若不懂得外语，就无法掌握外国的学术信息，而且自己的经验对外交流也受到限制，这样一个缺乏信息交流的医生，他对疾病的认识和处理的能力，就不容易跟上医学的发展步伐。

　　人类的健康和疾病，既受自然规律的支配，又受社会环境、家庭经济因素的影响；病人既是有病的生物机体，同时又是社会中的一员，具有复杂的精神活动。因此，临床上许多疾病的发生和发展都与社会环境、家庭经济生活及各自的社会心理因素有关。同时，社会心理因素还可以直接或间接地影响器质性疾病的病情发展与演变。如果医生不具备社会人文科学方面的知识，就无法了解患者得病的社会心理原因，在诊断和治疗过程中，就不能根据病人的实际情况给予合理的生物的和心理的双重治疗，因而也就难以取得好的治疗效果。

　　现代医学，已经分离出许多相对独立的临床亚专业体系，但是人体是一个统一的有机整体，各种疾病的病理变化与机体各种复杂的功能之间存在着千丝万缕的联系；因此，现代医学一方面是分科越来越细，另一方面是各学科间进一步相互交叉、相互联系，而对医学的某些难点则需要多学科的协同攻关。临床思维能力，实际上就是如何研究和认识各种复杂疾病的现象和内在规律的工具。所以医生必须掌握和运用哲学、逻辑学、认识论、方法论等思维科学方面的知识，并以此为指导，去合理地运用医学知识。只有这样，在临床上才能避免或少走弯路，才能牢固地掌握临床工作的主动权。

　　（2）坚持实践第一

　　临床医学的实践性极强，没有临床实践就没有临床思维的产生。对于一个医生来说，医学理论知识固然重要，但是没有实践，任何好的理论也不能很好地发挥作用。一个刚从医学院校毕业的医学生，虽然他已经掌握了相当的医学理论知识，但还不能算是一个合格的临床医生，其原因就在于他还没有实践。没有实践就无法彻底弄通书本上的知识和老师传授的经验，更谈不上正确地运用这些知识和经验。实际上要掌握有关疾病诊断方面的理论知识并不难，有些甚至可以达到熟记或背诵的程度，但是如果没有亲身去接触过这种疾病，一旦遇到患这种病的病人就诊，听了病史主诉，检查了病人情况，再用学到的知识去验证时，就会发现有很多的症状、体征与书本理论并不完全相符，就会因为症状和体征不典型，发病过程和疾病表现与书本上说的不一致，也就是不象教科书上讲解的那样典型，于是不敢作出肯定的诊断。这就是缺乏实践经验的缘故。也就是说，虽然已经掌握了诊断疾病的理论知识，但是还缺乏对疾病的感性认识，还不能把学到的知识合理地在临床上应用，理论和实践之间还存在着距离。医学理论中有关疾病的症状体征和诊断依据都是前人实践经验的总结，虽然它归根结底还是来自病人，来自一个个各不相同的个体，然而这只是别人经验体会的总结，就医生自身而言，还需要把别人的经验理论变成为自己的认识，这就还需要自己去亲自实践。只有自己多接触不同的病人，多参加临床实践，不断地丰富和增加感性认识，使思维建立在丰富的感性认识的基础之上，才能提高自己的思维能力，增强思维的正确性、敏感性。

　　（3）全面占有资料临床思维

　　临床思维的基础来自于医生对病史、症状体征及辅助检查结果的感性认识。这种感性认识的材料就是我们在诊断疾病时所收集的临床资料。这些资料越丰富、越全面，才越有思考问题的余地，才有助于得出正确的、符合实际的思路和诊断。在诊断具体病人的具体疾病时，全面系统地掌握病史及症状体征变化过程中的真实资料，是取得正确结论的基础；相反，仅仅依靠零散的、片面的资料或者因强调典型而以偏概全，则都将导致错误的诊断结果。

　　临床上许多疾病都有其典型性，有经验的医生常常只要抓住一些典型的特征就能作出正确的诊断。注重疾病的典型性与强调全面地掌握病史资料是不矛盾的，因为同样一种疾病，发生在这个人身上可能表现得典型，而发生在另一个人身上又可能表现得不典型。同样一种疾病，在早期可能表现得典型，在晚期又可能表现得不典型。还有某些病人，本来有典型的临床表现，也许因为在病程中应用了某些药物而使其变得不典型。因此，在诊断过程中，既要注意疾病的典型性，也不能忽略对疾病的全面分析，否则就容易出现误诊。甲状腺功能亢进症的老年患者之所以较青年患者更容易误诊，就是因为老年人的体征没有青年人典型；转移性右下腹痛可以是阑尾炎的典型表现，但是右侧输尿管结石、宫外孕、胆囊炎，甚至右下肺炎、消化性溃疡穿孔等，在某些特殊的个体都可出现类似的表现；上腹部疼痛、发热、黄疸被临床上称为胆道疾病的“三联征”，但是某些肝癌病人也可以以此“三联征”为最初表现而就诊。在诊断病人时，假若不进行全面细致的病史采集和认真的体格检查及辅助检查，一味依赖典型的体征，势必造成误诊。因此，进行临床思维必须全面地占有资料，这是使思维沿着正确的方向延伸并获得正确诊断结论的基础。

　　要全面地占有病史资料并非一件易事，因为它涉及到与疾病有关的所有资料，如疾病的原因、诱因、表现特点、症状体征、发病和治疗过程及对药物的反应等。这些资料的取得需要通过询问病史、体格检查、辅助检查及临床观察等一系列复杂的过程，有时这个过程还要反复进行，才能得到疾病的真实情况。询问病史、体格检查，对于医生来说虽然都是很平常的工作，但是要真正做好，并非十分简单。比如两个医生同样去询问病史，有经验的医生可以询问得既简单又系统，能够抓住与疾病有关的重要问题，迅速获得有价值的诊断线索，选择有针对性的体检及辅助检查项目，很快获得了正确的诊断；而缺乏经验的医生，也许费了不少口舌，却未能发现有诊断价值的线索，而且即使进行了体检或辅助检查，但是由于缺乏针对性，仍然使诊断难以确立。所以，临床上无论是询问病史或体格检查，均需要进行认真的思考。这些经常性的工作可以体现出医生的工作能力，但更重要的是检验着医生的临床思维能力。

　　（4）深人疾病的本质

　　临床上医生最先接触到的和最容易感觉到的都是疾病的一些表象，即症状。如病人自述的腹痛、头痛、头昏，以及血压、脉搏的变化等等。但是，我们要认识疾病的本质，决不能仅仅满足于此。因为疾病的表现是于变万化的。疾病的症状虽然是其本质的反映，然而症状并不等同于本质，现象仅是事物的外部联系，它所反映的仅是事物的一个侧面。因此，在认识疾病的过程中，不应当把思维的目标局限在对疾病表象的认识上，而应当通过现象深入到本质，这样才能不断地提高自己的临床思维能力。

　　满足于现象的思维方法是最省力、最简单的方法。如对腹痛，可以诊断为“腹痛待查”，这样无论是什么性质的腹痛或者无论是什么部位的病变引起的腹痛都可以包括了。这样做固然最简单，但是对一个医生的临床思维能力来说，永远也无法得到提高，也不会获得什么经验。以腹部包块的诊断为例，正确的方法是首先要考虑包块生长的部位和性质，这就需要通过询问病史来详细了解包块出现时间的长短、生长的快慢，通过体格检查在性质上判定包块的大小、质地的硬软、是否活动及与周围组织器官的关系。这样不但对确定诊断和选择有针对性的治疗方案有利，同时在经过治疗，回过头来验证原先的分析判定之后，就会获得许多有价值的经验体会。象这样的一次深入的实践，可以远远胜过多次肤浅的实践。相反，假若在治疗前对包块的性质、部位都不作分析，而完全依赖于治疗过程中的观察和反复验证，或者等待最后的病理诊断，这种做法当然简单，但是却很难获得什么经验体会，临床思维能力也永远不能得到提高。经常可以看到，同等知识水平的医生，有的人能够总结出自己的经验，而有的人虽然也经历过、实践过许多病人，但是却不能总结出自己的经验，问题就在于后者未能回过头认真思考实践的过程。临床上需要思考的问题可以说是无止境的，不要认为曾经成功地诊断治疗过某种疾病就不需要再继续进行临床思维了。恰恰相反，只要有临床实践，就应当不停地思考问题。这是因为疾病在每个人身上的表现本来就不完全一样，加之随着时间的推移，人类生活环境的变化，疾病的表现规律也在不断地变化着。临床思维始终是和临床实践相伴随、相联系的。所以永远不能满足，既不能满足于以往的经验，也不能满足于对疾病的某些表象的了解。对于一个立志于救死扶伤的医生来说，在临床思维上要给自己定出一个高的标准，无论对待什么疾病，都不要浮在表面的现象上，而应当透过现象，尽力深入到疾病的本质中去。对具体的疾病和病人的问题思考得越深刻，体会就越多，认识就越正确，临床思维能力提高得就越快。

　　（5）不断更新知识

　　临床医学与整个社会的相关学科的发展是同步的。随着科学的发展，经常会有许多新的知识进入医学领域，使人们对机体自身的认识和对疾病本质的认识不断地深化。因此，要提高临床思维能力，就要注意使自己的知识不断地吐故纳新，否则就无法顺应医学的发展。

　　19世纪以来，随着其他科学的发展，医学也有了长足的进步，如建立了微生物学、免疫学、细胞病理学、生物化学等学科，使基础医学基本上形成了一个完整的体系；声、光、电、磁等技术的引进，诊断仪器等医疗器械的发明，化学药物和生物制品的应用，使疾病的诊断与治疗水平明显提高。尤其是近年来，其他自然科学的发展又有许多新的突破，又有了一些划时代的成果运用于医学的各领域；在临床医学中有一些疾病得到了控制，同时又出现了另一些新的用原经典理论和方法不能解释的疾病现象；此外，临床上还有着许多疾病的奥秘需要探索，需要引用现代科学成就来研究解决确定新的符合时代特点的医学理论。如意识障碍、情感异常等精神表现和遗传病、分子病、癌症等疾病，其本质都还没有真正弄清楚，许多疾病无论是检查、诊断及治疗，大都需要新的理论和新的方法，因此，虽然提出了机体内稳态、平衡论、信息阻断、遗传密码等学说，但这些学说必须应用新的技术才能得到验证。

　　在疾病认识方面，现代技术为临床医学提供了电镜、放射性核素、X线、酶标记等技术，使人们对疾病的认识深入到分子甚至粒子水平，电子技术、信息技术引用在医学上，创造了许多新的诊断治疗手段，可通过信息、数字、图像来显示机体内部变化的实际情况。这些新技术在临床上的应用，也给临床医生在诊断、治疗及认识疾病时提出了新的更高的要求，需要医生相应的进行观念的转变和知识结构的更新。

　　综上所述，临床思维能力的提高，首先来自于临床实践。亦即在实践中，针对具体的疾病和病人，依靠已学到的专业理论知识及相关知识，运用正确的思维方法进行科学的分析，这样做不仅能有效地为临床实践服务，而且能提高自己的理性认识，积累起丰富的经验。临床思维能力来自临床实践，实践又需要有理论知识作铺垫，需要科学的思维方法。没有实践就失去了临床思维的基础，但是，有了临床实践并不等于就有了正确的临床思维能力，还要有科学的方法作指导。另外，随着时代的进步，医生的理论知识需要及时地更新，实践的方法需要相应地变更，不能总维持在以往的水平上。这些都是互相联系、相互促进的。医生临床思维能力的提高，是由诸多复杂的因素促成的，任何强凋某一方面而忽视其他方面的认识都是不恰当的，对整个临床思维能力的提高是不利的。

　　临床医学的认识对象是活生生的、具有社会性的患病的人。它比其他自然科学和基础医学的对象要复杂得多。认识对象的复杂性决定了认识任务的特殊性，因此和其他领域的研究方法相比，临床思维便具有一些明显的不同之处。

　　（一）主体性和客体性的交错和相互作用

　　简单看来，医生和病人的关系似乎是单纯的主客体关系。医生是临床认识和行动的主体，他在临床思维中起主导作用，他决定病人的前途。但这只是事情的一个主要方面，另一方面还要看到，由于病人是具有主观能动性的人，他不同于自然界中一般的客体。在许多情况下，病人能够有意无意地参予临床思维。作为认识客体的病人，他对病痛的感受和叙述，他对病因病程的设想等等，都可以为医生的思维提供素材、引导方向，对医生诊断的形成有一定的作用，这即是病人主体性的表现。在治疗中病人的主体性也很突出，他不仅是一个被医生治疗的对象，而且他也参予治疗自己。医生提出的治疗方案，需要有病人的合作才能付诸实施。病人的主体性作用，对于医生的诊断是否正确、治疗是否有效，都会有直接的影响。因此，在临床上必须同时注意病人的客体性和主体性，既注意研究疾病的客观表现，又注意对病人主观能动性的调动和正确引导。

　　（二）个体性

　　临床医学所医治的是具体的患病的个人。疾病固然有共同的特征和规律，但它在每一个病人身上的表现都会有所不同，疾病的共性寓于临床病人千差万别的个性表现之中，因此在研究具体病人时，切不可完全照搬书本理论，犯教条主义的错误。正象某些著名医学家所说的：“从没有见过两个表现完全相同的伤寒病人”，“每一个病人都是一个独特的个体，每一例病人的诊疗过程都是一次独特的科学研究过程”。

　　强调临床思维的个体性，当然不是否认共性规律的指导作用，而是强调从每一个病人的实际出发来认识一般规律的特殊表现，通过个体病人的研究来验证、应用，以至丰富、发展一般性的理论。

　　（三）时问的紧迫性和资料的不完备性

　　救死扶伤的临床工作有很强的时间性，特别是对急重病人，必须在很短的时间内做出决断并进行治疗。因此不可能无时间限制地观察下去，这一点同一般的科学研究大不相同。同时，这也就决定了临床判断往往要在不充分的根据上作出。疾病的发展是一个逐步暴露其特点的自然历程，而临床医生不能等待这一自然历程的充分展开——那时患者可能已经面临死亡，或是不胜痛苦。尽管临床检查手段多种多样，临床医生也不能对一个患者遍行各种检查，而只能有目的有选择地进行某些项目的检查。因此临床医生只能在很不完善或不太完善或接近完善的资料基础上作出判断和决策，这当然是临床思维带有盖然性的原因之一。

　　（四）动态性

　　临床思维的认识对象是活的病人，是正在不断发展变化着的疾病，这就要求医生的认识具有明显的动态性。诊断作出来了，还要不断验证，随着病程的发展，可能要改变或增加诊断。治疗进行了，还要不断观察患者的种种反应，随机应变——注意调整治疗方案，消除副作用，增强疗效，加速患者的痊愈和康复。如果医生的思维停滞、僵化，将认识固定在疾病的某一阶段或诊断和治疗的某一公式（概念）上，则常常导致误诊，误治。所以，临床思维不是一次完成的，而是一个反复观察、反复思考、反复验证的动态过程。

　　（五）盖然性（或然性）

　　临床思维具有较大的盖然性。在某种意义上，几乎可以说临床诊断都是假说，而治疗都有一定的试验性。造成诊断和治疗判断的盖然性的因素很多，有的来自逻辑本性（例如以类比推理来提出拟诊、根据归纳推理来判明疗效等等，本身就有或然性），有的来自病人的个体特异性，有的来自资料的不完备性，有的来自客观上缺乏及时的特征性很强的诊断根据和治疗措施；当然也还有医生本人知识经验不足、观察不细、测量不准、思维方法不当等等主观的因素。说临床思维有盖然性，并不是否认它也有确定性（如经过肺部X线摄影、痰中找结核菌等确诊某人患肺结核，这就是确定性的判断），而是说，由于认识对象的复杂多变和时间性强等等原因，使得临床思维的推理过程中含有较多的不确定成分。而且在完成一个阶段的判断之后，进一步的临床思维仍有不确定性，例如对这个具体病人疾病的类型、阶段，对疾病反应的个性特点，对治疗的选择和反应，以至疗效和预后的判定，后遗症的预防等等的认识，也还是有盖然性的。认识这种盖然性，不是对医学科学和临床思维的贬低或采取相对主义、虚无主义的态度，而是按照临床工作的本来面目来认识它。认识临床思维的盖然性，有利于纠正武断、偏执等弊病，有利于医生自觉地培养谦虚谨慎、尊重客观实际的作风，从而使临床工作设立在更科学、更可靠、更有效的基础上。

　　（六）逻辑与非逻辑的统一

　　临床思维既是一个逻辑思维过程，又包含一些有时是很重要的非逻辑的因素。

　　临床医生如果不掌握逻辑思维规则，就不可能进行科学的推理，这一点毋需多谈。

　　临床思维的非逻辑因素至少表现在两个方面。一个是医生作为思维的主体方面，除了有逻辑推理之外，还可能有“意会知识”（tacitknowledge）、“直觉”，以及尚未或不能用明确的概念表达出来的“个体经验”等非逻辑式的成分在起作用。人们常说医学既是一门科学，又是一种艺术（art，或译技艺）。艺术在很大程度上就是非逻辑的，对于这方面的情况还需要研究。非逻辑因素的另一个方面，是患者作为医疗的对象，即客体方面，具有社会心理性。临床判断不仅为逻辑推理所决定，还要考虑到伦理学问题和社会经济情况等等内容。各种各样的感情因素（医生的、病人的、病人家属及单位的等等）和价值因素，都有可能影响到认识和判断。正因为如此，不能仅仅在生物学模式的范围内考虑临床思维及其培养，而应在生物一心理一社会一医学模式的更广阔的范围内来研究和提高临床思维。

　　（七）周期短、重复多

　　比起其他科学研究的认识运动来，临床思维显然具有周期短、重复机会多、正误揭晓快的特点。医生能在比较短的时期内，多次从临床实践中重复从感性具体通过抽象到达思维中的“具体”这个不断深化的认识过程。并有机会用实践的结果反复检验自己的主观认识是否同客观实际相符，这对于提高临床思维能力是一个很有利的条件，应当自觉地加以利用。

　　正确的思维来自实践，只有书本知识而缺乏临床实践者，其思维能力定较书本知识与临床经验兼有者为差，而经过一段时间的临床实践之后，善于思考、善于总结经验教训者，往往能够脱颖而出，这是由于他们利用了临床认识运动周期短、重复多、见效快的特点，通过较短时期的实践活动，充分锻炼了自己的辩证思维能力，迅速补充了知识与经验的不足之处。有了在实践中深入分析思考的自觉性，就可以使自己的一次实践超过盲目者的十次实践。