問診

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　　問診是指醫生通過對患者或陪診者進行有目的的詢問,以獲取病人病情資料的一種診察方法。問診的範圍較廣,內容涉及病人的一般情況、主訴、現病史(包括發病情況、病程經過、診治經過、現在症等)、既往史、個人生活史、家族史等,因此,問診是瞭解病人病情,診察疾病的重要方法。

　　(一)一般項目：包括姓名.性別.年齡.民族.婚姻.地址.工作單位.職業.入院日期.記錄日期.病史陳述者及可靠程度等11項。

　　(二)主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體徵，也就是本次就診的重要原因以及患病到就診的時間。如“活動後心悸氣短 2年，下肢水腫2周。”記錄主訴要簡明，不可採用診斷用語(病名)，如：“患心臟病2年”或“患糖尿病1年”。當有下列兩種特殊情況時，可用以下方式記錄：①如病情沒有連續性時，可記錄“20年前發現心臟雜音，2周來氣短.浮腫”；②如當前無癥狀，診斷和入院目的又十分明確時，可記錄為“白血病複發2周，要求入院化療”或“發現膽囊結石2月，入院接受手術治療”。

　　(三)現病史：是病史的主體部分，包括疾病的發生.發展.演變和診治的全過程，必須認真.詳細的詢問。

　　1.起病的情況及患病的時間，詢問患者的疾病是急起還是緩起，不同疾病起病方式不同，有的起病急驟，如腦栓塞.急性胃腸穿孔等。有的起病緩慢，如肺結核.腫瘤等。患病的時間是指起病到就診或入院的時間，根據病人的情況可用年.月.日.時.分鐘計算。

　　2.主要癥狀特點：包括主要癥狀出現的部位.性質.持續時間和程度.緩解或加劇的因素。這些對於瞭解是何系統或器官的疾病及其病變的範圍和性質有很大的幫助。例如消化性潰瘍，主要癥狀特點為上腹痛，其性質為灼痛(或脹痛.隱痛)，可持續數日或數周，在數年中反覆發作或緩解，秋末春初加重等特點。

　　3.病因與誘因 問診時儘可能瞭解本次發病的有關病因(如外傷.中毒.感染)或誘因(如氣候變化.環境改變.情緒.飲食失調等)，有助於對疾病的診治和預防。

　　4.病情的發展與演變 指在患病過程中主要的癥狀加重.減輕或出現新的癥狀。例如肺結核合併肺氣腫的患者常可在活動後氣促，如突然出現胸痛和嚴重呼吸困難，應考慮有自發性氣胸的可能。

　　5.伴隨癥狀 在主要癥狀的基礎上又出現一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的依據。因為不同疾病可出現相同的癥狀，因此單憑一個癥狀無法判斷是哪種疾病，必須要問清伴隨癥狀診斷才有方向，例如急性上腹痛可有多種原因，若患者同時伴有噁心.嘔吐.發熱，特別是又出現黃疸和休克時，就應該考慮急性膽道感染的可能。但是當某一癥狀按一般規律應出現的伴隨癥狀而實際上沒有出現時，也應將其記錄於現病史中以備進一步觀察，因為這種陰性癥狀往往具有重要的鑒別診斷意義。

　　6.診治經過 患者在本次就診前接受過其他醫療單位診治時，應詢問作過什麼檢查?結果如何?診斷什麼病?用過什麼藥物治療(包括藥名.劑量.途徑.用藥時間)?療效如何?

　　7.病程中的一般情況 應記述患病後到就診前或入院前的精神.體力.體重.食欲.食量.睡眠與大小便的情況，這對全面評估患者的病情，預後以及應採取什麼輔助治療是很有用的。

　　(四)既往史：既往史包括患者既往的健康狀況和曾經患過的疾病(包括各種傳染病).外傷手術.預防註射.過敏史，尤其是與現病史有密切關係的疾病，例如：冠心病和腦血管意外的患者應詢問過去是否有過高血病史等。

　　(五)系統回顧：它可幫助醫師在短的時間內扼要地瞭解患者除現病史以外的其他各系統是否發生過目前尚存在或已痊愈的疾病，這些疾病與本次疾病有無因果關係。系統回顧的詢問包括下麵10個器官.系統的癥狀：頭顱五官，呼吸.心血管.消化.泌尿生殖.內分泌與代謝.造血.肌肉與骨關節.神經系統，精神狀態。

　　(六)個人史：包括社會經歷.職業及工作條件.習慣與嗜好.有無不潔性交及性病史。

　　(七)婚姻史：記述未婚或已婚，結婚年齡.配偶健康狀況.夫妻關係等。

　　(八)月經史和生育史

　　(九)家庭史：詢問雙親.兄弟.姐妹及子女健康與疾病情況，有無與患者相同的疾病，有無遺傳性疾病，如血友病.糖尿病.精神病等。對死亡的直系親屬要問明死因與年齡。

　　1.接觸病人時從禮節性交談開始，醫生先作自我介紹，語言親切和藹.友善，縮短醫患之間的距離，使問診能順利進行。

　　2.問診一般從主訴開始，逐漸深入有目的.有層次.有順序的進行詢問，如先問：“你哪裡不舒服?”.“你這癥狀有多長時間(有多久)?”

　　3.避免暗示性提問和逼問，暗示性提問是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問方式，很易使患者為滿足醫生而隨聲附和，如“你的胸痛放射到左手嗎?”，恰當的提問應是“你除胸痛外還有什麼地方痛嗎?”

　　4.避免重覆提問，提問時要註意系統性.目的性和必要性，以及要全神貫註的傾聽病人的回答。

　　5.問診時醫生語言要通俗，避免使用特定意義的醫學術語，如隱血.心絞痛.里急後重，尿頻尿急等。

　　6.及時核定患者陳述中的不確切或有疑問的情況，如病情與時間，某些癥狀與檢查結果等，提高病史的真實性。

　　問診的診斷價值，一般指醫生的問言和患者的答語所呈現出來的關於疾病信息的判斷力及其臨床診斷與醫患溝通的意義。

　　1，有利於醫患良性溝通

　　和諧的醫患溝通取決於兩個條件：一是醫生的問言恰當；二是患者的答語真實。問診語言恰當需要醫生的問診技巧及其對患者的關愛；答語真實需要患者對醫生問言的充分理解和心理上解除對醫生的戒備與保留。在醫療過程中，問診的目標指向十分明確，即表現為患者能敞開心扉地把自己的癥狀，體徵和心理感受無保留地向醫生傾訴，醫生根據患者疾病發生髮展的過程及其邏輯聯繫，從患者的答語中獲取有價值的主訴的過程。這個過程作為醫患溝通的開始，是醫生瞭解患者有關疾病基本信息的重要手段，也是醫師正確施治的前提。因此，良好而有效的醫患溝通要從問診開始。如門診急診問診，因為患者病情變化快，多變性，病因隱匿等而存在不同的心理應激。有的患者或家屬擔心醫生開大處方，高醫療費用；有的患者因為病情急且重而情緒急躁；有的存在不良求醫意圖等。對此，急診科醫生可在問診中通過對患者及家屬的解釋溝通語言，來解除患者的疑慮；用睿智的觀察和巧妙的說明語言來消除患者的不良企圖。特別是一些涉及私生活或隱私所引發疾患的患者更是如此。讓患者從問診開始就能打消顧慮，暢所欲言，充分傾訴並促進對醫生的理解便成為接診醫生首要的問診藝術。加上醫學的專業性較強，大多數患者對醫學知識知之甚少，問診語言往往成為患者增強治病信心和實現“知情權”的重要信息來源。患者常常根據醫生問診的語言及其語氣，語調來瞭解自己的病情，建構對自己疾病的認知，進而選擇必要的治療措施。

　　2，有利於明確診斷

　　問診作為診察疾病的重要方法，可以彌補其他三種診察方法(即觸，叩，聽)之不足。問診的目的在於充分收集其他三種診察方法無法取得的與病證關係密切的資料。如疾病發生的時間，地點，原因或誘因以及治療的經過，自覺癥狀，既往健康情況等。這些常是病證中不可缺少的重要證據，掌握了這些情況有利於對疾病的病因，病位，病性做出正確的判斷。重點突出，簡潔明瞭，富有關愛與同情心的問診，對於疾病的診察更具有重要意義，尤其是在疾病的早期或某些情志因素所致疾病，患者只有自覺常見癥狀，如頭痛，失眠等，而無明顯客觀體徵，問診就尤為重要。它能提示病變的重點，有利於疾病的早期診斷。對複雜的疾病，也可以通過問診為下一步繼續診察提供線索。因為，一方面患者的主觀感覺最真切；另一方面，臨床上有的病理信息目前還不能用儀器測定，只有通過問診才能獲得真實的病情。

　　3，有利於新醫學模式在臨床的貫徹

　　臨床問診中貫徹生物一心理一社會醫學模式，是現代醫學發展的需要，其要點在於從生理，心理，社會和自然環境的總體上分析患者及其存在的疾病狀況，在關註患者生理疾病的同時，更要關註患者的心理社會狀況及其對疾病的影響。因為，患者不是單純的生物機體，而是有著複雜社會關係和豐富心理活動的人。問診的過程不僅是疾病信息互動過程，也是心理和社會互動過程。醫患的信息交流很大程度上反映著雙方的心理，社會交流。尤其是在現代醫療保障體制下，患者就醫時，無論是心理上或是社會經濟方面都存在著對醫務人員的潛在依賴感，這種潛在依賴狀態能否通過問診語言得到滿足，決定著患者能否對醫務人員產生信任感，而信任程度影響著醫患雙方的合作程度。醫生如果能付諸關愛的問診語言刺激，不僅可以消除患者因患病引發的消極心理狀態，增加對醫務人員的信任程度，從而積極配合治療，還可以提高其大腦及整體神經系統的張力，激發機體的潛力，增強對疾病的抵抗力和對環境的適應能力。醫生如果能在患者疾病早期通過問診明確診斷，使患者疾病的臨床治療少走彎路，減少漏診或誤診，這樣既減輕了對患者的身體創傷，又可減少患者的費用支出。

　　4，有利於減少醫療糾紛

　　有資料顯示，臨床上相當一部分醫療糾紛不是醫療技術服務的原因引起的，而往往是由於醫患之間的溝通不暢或是交流質量不高造成的。在問診中，如果醫生能熟練掌握問診技巧，則可以避免很多醫療糾紛，使醫患關係融洽和諧。如果醫患交流與溝通不夠，常常導致患者對醫療服務內容和方式的理解與醫務人員不一致，進而對醫務人員的信任感下降，導致醫療糾紛。常言道：“良言一句三冬暖，惡語半句六月寒。”問診中如果醫生能付諸一句恰當而溫暖的話語，收穫的可能是患者對醫生的信任，對醫院的好感，對醫療的滿意，是醫患交流的順利進行和患者疾病癥狀的減輕。有時候甚至可以化解醫療糾紛。中國曾有“君子不失足於人，不失色於人，不失口於人”的古訓，出言不遜，舌頭也能殺死人，更何況醫生面對的是患者。臨床上類似“不要急”，“沒事的”，“一切會好的”，“我會儘力的”等看似簡單的話語，卻透露出對患者的鼓勵，能打開病人緊鎖的眉頭，挖掘患者身上的潛能，點亮患者心中的希望之光，引領患者樹立起戰勝病魔的信心。問診中，對患者多一份關心與安慰，就多一份醫患和諧與醫療安全；多一份關愛，就多一份患者感動；多一份對患者的叮嚀，就減少患者一份的痛苦。最終使患者懷著期盼而來，帶著滿意，感動和康復而歸。