人身保險核保

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　　人身保險的經營原理在於依據以往被保險人死亡、殘廢等的經驗數據編製的保險費率表。當有新人申請加入被保險人的行列時，他們將來的死亡或殘廢可能性應當接近保險公司預先假定的經驗率。所以在保險實務中，保險人需要確定是否接受一個人身保險的投保申請，並且在接受投保人申請的同時，確定一個合理的費率基礎，這個過程就被稱為“核保”。核保工作是指對投保申請進行評估，決定是否接受這一風險，併在接受風險的情況下，決定保險費率的過程。核保的關鍵是衡量申請人的預期損失是等於、大於還是小於保險人在標準費率表中的預計損失。一般而言，保險人的平均預期損失有一個上下浮動的範圍，對在此範圍內的被保險人，費率採用標準費率表，超出範圍的或提高率標準，或拒絕接受投保。

　　保險公司經營的最終目標是經濟效益，追求利潤，所以每一家保險公司在不斷擴大自己的市場份額的同時，都在挖空心思地設法獲得一組能使自己盈餘的被保險人。核保的目的不在於拒絕投保，而是企圖用較為經濟可行的費率為申請人提供保險。保險公司其實是儘可能地避免不必要的拒保，一是為了維護自身在公眾中的形象，另外保險代理人也不願意自己所招攬的客戶被拒保。即使面對特別的不可保的投保人，保險公司也往往採取“迂迴戰術”，比如開出讓申請人無法接受的保險價格，讓其主動放棄投保念頭。

　　人身保險核保產生的理論基礎來源於風險的同質性和公平合理經營的原則。保險經營過程其實就是一個分散風險和分攤損失的過程，但在承保的風險中所必須註意的是，這種風險必須是同質風險，這樣才能藉以科學計算和釐定保險費率。但另外一方面，人身保險是以人的壽命或身體為保險標的的，而人自身的屬性又具有多重性。就自然屬性而言，其具有從出生到死亡這一系列過程的客觀屬性；就其社會屬性而言，則又有種族、國別、民族、教育程度、環境、收入等等之區別。所以，保險公司在以大數法則為基礎制定保險費率同時，在一定條件下，如年齡、性別的相同，還應考慮其它一些因素，如健康狀況和生活、工作的環境等，並根據這些因素影響的程度，加以考慮保險費率的增減。正是在對這種風險同質性和公平合理經營原則的從無到有，並逐步深入的認識過程中，核保也逐步得以發展。

　　早在十八世紀以前，人身保險幾乎是無任何核查措施，採取來者不拒的方式，但隨著這種方式的風險和缺乏公平和理性的逐漸暴露，使得很多承保公司均無法維持正常的運營。所以，以後的壽險經營者開始試圖根據投保人的年齡、性別等來做出一些選擇。

　　到1706年，美國長期保險公司則已經採取將被保險人的年齡段限定在12~45歲，以及被保險人還必須接受理監事會的詢問和有關健康狀況、經濟地位的調查等一系列措施。而英國公平人壽保險公司於1762年成立後，則第一次採用均衡保險費李乃局算保險費率，對超出一定條件的投保者，額外加收保費，開始了人身保險費率建立在科學的基礎上的歷程。1794年，美國北美保險公司則首先為保險人進行普通體檢，並以該結果作為核保依據。隨後，其他保險公司紛紛效尤。此後，體檢也就成了核保的必要項目。到了1811年，體檢轉由醫師來進行，保險公司對健康狀況不良者則加收10%的保險費。由此開始了保險公司的體檢醫師制度。

　　隨著人壽保險業務的不斷發展，以及科學手段的增加，1919年紐約人壽保險公司推出了“數理查定法”。即通過對各種不同的影響死亡率的因素賦值，增加死亡率的因素賦以正值，反之則為負值，最後加總得出終值，並以次來確定費率。這一方法的確立，使醫務查定的功能得到真正發揮，同時也是保費的增加真正建在科學的基礎上。這一方法從而也得以沿用至今，並且還在不斷的發展完善。

　　在現代,特別是電腦的廣泛應用,各種信息互聯網的形成,極大的推動了人類信息化過程。壽險的核保也和其他學科一樣，藉助現代的科技成果，為自身的發展奠定了良好的基礎。從而在如何更全面、完整、系統的控制風險這方面，進入了一個新的發展階段

　　不同的保險公司都有其自己的核保原則，但基本原理都是一致的。這些原理之間有時是不一致甚至相互排斥的很難在各個方面獲得一致做法。保險公司通過考慮這些基本原理，綜合分析各方面的因素，權衡得失，最終形成一套完整的核保標準。

　　常見的承保危險分為兩大類別，標準身體組（Standard Group）和次健體組（Substandard Group）。標準身體組就是那些被稱為正常的，可以按照標準費率核保的人群，應達到投保人的絕大部分，這是核保最一般的原理。過多的危險選擇和繁瑣的手續往往導致過多的拒保和單獨釐定費率的情況，必然影響營銷隊伍的行銷積極性，加大經營成本，甚至損害公司形象。實踐中雖然無法做到預期計死亡率與實際情況完全相同，但對總體來說，標準危險的基礎越廣泛，標準身體組的死亡率或傷殘率則越穩定。當然這要受到公平性、競爭性等因素一定程度的限制。對於次健體的歸類和相應地制定費率是保險公司的一項重要工作，其目的首先是儘量減少死亡率和傷殘率的過度分類，達到與公司經營管理成本之間的平衡；其次為了避免競爭中的劣勢並取得保戶之間的公平。顯然，公司的業務量、市場的營銷目標、保單形式、經營策略以及同業的其他做法都是決定是否核保次健體和進行費率分類時所必須考慮的因素。同時以往的經營經驗是關鍵之所在。

　　也就是危險審核的內容，不同險種的審核要點不同。對於人身保險而言，一般要點有：

　　(1)個人保險核保要素

　　年齡（對人壽保險至關重要）、性別（主要是女子妊娠、分娩等特有危險，這種特定危險死亡率的高低是與體質、環境、年齡及過去分娩次數密切聯繫的；此外，女性的壽命一般會長於男性，在壽險當中也具有核保意義）、健康狀況（包括被保險人目前存在於身體器官上的殘疾或病癥，既往疾病或外傷，家族病史等；有時還要考察被保險人個人健康記錄、嗜好、環境、信譽以及個性、婚姻狀況、宗教信仰、駕駛記錄等相關因素）、職業（考察是否會由於特定職業而引發事故危險、健康危險、環境危險等，從而決定是否需要加收附加保險費）、經濟狀況（指投保人的經濟收入與交費標準是否適應，受益人是否存在特殊經濟需要，是否存在道德與心理危險）、可保利益（投保人以第三人生命為保險標的要求具備投保利益，這是保險契約生效的前提）等等。

　　(2)團體保險的核保要素

　　投保團體（要求是依法成立的法人組織，不是為參加保險而組成的組織）、投保人數（團體投保人數及比例是否合理，是否存在逆選擇）、保險金額（對每位團體成員的投保金額是否合理，是否影響團體危險的評估）、職業危險因素（這是團體核保的主要內容，包括職業類別、被保險人工作性質與工作環境等多個方面）。

　　1．風險因素

　　所謂壽險的風險因素，其實就是指有可能對死亡率造成影響的因素。由於壽險是以死亡率為基礎的,所以諸多能影響死亡率的因素在核保中就不能不予以考慮。只有在確定各種因素後，並綜合權衡才能最終決定承保條件。這些因素包括政治、社會的、經濟的、環境的、醫學的、自然的、以及個人等等。具體說來有以下幾大類因素。

　　（1）生理因素，其中主要包括：

　　1）年齡。年齡是影響死亡率的首要因素，也是最重要的因素，因此，對年齡段的設定，時壽險終是否承保及適用何種費率的重要參考。一般情況下，5歲之前和50歲以後的死亡率相對要高。在這年齡段之間的死亡率則相對要低些。但即便是處於這一年齡段之間，年齡的不同，其死亡率仍有很大的差異。在醫學上，年齡對於判斷疾病的發生率、病種及預後都有一定的價值。這是因為不同的年齡段，其一些常見病的發生率是截然不同的。一般來說，年幼者以急性病的患病率為高，治療效果好。而人到中年以後則是以慢性病的患病率為高，而且治療效果不是太理想。凡此種種，所以，不同年齡段，險種、保額等相應地都是有所不同的。

　　2）性別。性別是僅次於年齡需要考慮的因素。一般情況下，女性的平均預期壽命除在妊娠期間外總是要高於男性。而且，男性社會交往頻繁，從事的危險性行業較女性要多，也更具冒險性，以及不良嗜好也多，因此，男性的意外發生率較女性要高得多。所以，在相同條件下，很多國家都採取女性低於同齡男性一定費率來計算保費。此外，不同的性別，對於壽險的需求也是不一樣的。一般而言，女性在壽險方面的需求相對要小些。這主要是因為，男性通常是家庭收入的主要來源，一旦男性出現不測，將會給整個家庭帶來很大的影響，因此男性通常更需要保險的保障。但隨著各國的形勢發展，在需求這一問題上，也逐漸有些變化。

　　3）健康狀況。壽險的費率是根據人群死亡率而制定的，而一個人的健康狀況對死亡率的影響是至關重要的。在這一因素當中，首先得註意既往病史。過去曾患過某種疾病或由外傷都成為既往病史。疾病的出現使得死亡率可能增加。但一般而言，急性類的疾病在治愈以後對人的壽命基本上是沒什麼影響。而某些慢性類疾病，由於不容易治愈，所以對死亡率的影響相對也就大些。所以，在核保時，這一點是不能不考慮的。其次是現有病癥。現病癥指的是被保險人在參加保險時仍有的未被治愈的病癥。在這一環節上，也是得依不同性質的病癥做出不同的承保決定。第三則是體格是否適度、血壓值、心跳頻率等是否正常。因為這些的正常與否預示著種種疾病的有無或將來疾病發生的可能性等等。此外，今天的健康已不僅僅局限於身體無病的物理狀態，同時還包括健康的行為、良好的心理狀態，健全的性格等等，因為不健康的行為，不好的心理狀態，扭曲的性格，同樣會導致疾病，乃至死亡。所以，後者在壽險的發展過程中也越來越受到重視。

　　4）家族史。這裡的家族史出了包括家族病史所涉及的家族遺傳和某些疾病遺傳傾向外，還包括家族平均壽命、家族背景、家族習俗的因素。由於人的生理病理的生命現象通常受到基因的影響，尤其是家族遺傳基因的影響。儘管基因對壽命長短的控制並未完全被解釋清楚，但基因在其中的作用則是顯而易見的，所以上一輩的平均壽命也自是會影響到下一代的壽命預期。但這並不表明就可以完全忽視其如諸如社會、自然等因素對疾病的影響。另外家族的得一些傳統習俗，總是會導致一些特定的疾病患病率增加或減少。這樣的話，在核保時，就必須區別對待，對於其中的增加或減少的疾病患病率必須綜合考慮，才能做出適當的承保。

　　(2)非生理因素，其中主要包括：

　　1）職業。職業的不同，其所具有的危險程度不同，對死亡率的影響也不同。職業按其危險度可分為事故危險職業、健康危險職業、工作環境危險職業。在壽險核保時，這也是一個非常重要的因素。在瞭解被保險人職業時，必須清除其所從事職業的具體工作崗位及工種及工作性質，以確定其所屬哪一類職業，然後再確定是否承保或費率。一般的壽險公司都訂有危險職業的最高保險金額及附加危險保險費明細表，以作為核保的依據。當職業變更時，應予以重新劃分職業類別，並審定新的保險費率。特別註意的是，某些曾長期從事危險職業的人儘管變更職業但仍需慎重考慮。

　　2）嗜好。在這裡，嗜好主要是指一些不良的生活習慣，如吸煙、酗酒，尤其是毒品的濫用等等。這些都嚴重危害人的身心健康，甚至增加突發死亡的可能。現代生活條件，嗜好的存在與否對死亡率的影響越來越大，這已成為核保時不能不關註的因素。

　　3）環境。環境包括自然環境和社會環境。自然環境主要是居住環境、工作環境等。社會環境則包括人際關係、周邊社會狀況等。環境對人的影響已是眾所周知，好的環境對人的生存與發展無疑起著良好的促進作用，對降低死亡率的作用也是明顯的。而惡劣的環境勢必對人的身心健康造成不利影響，從而增加死亡率。所以環境也就不可避免地成為壽險核保必須考慮的因素之一。

　　4）經濟狀況。這一方面要從投保人來看，看他是否有足夠的收入來承擔保費，另一方面從受益人來看是否其現有收入與將來可能的收益相差過於懸殊。這一因素的考慮，也是基於避免出現道德風險。核保人員必須接到保單的時候，應根據所投險種和保險金額是否與其年齡、職業、婚姻等尤其是經濟收入是否相符。一般參加保險人員，對於所要投保的險種和保險金額都有明確地認識，如果險種與保險金額出現明顯的不相符，那麼此時的重新審核是十分必要的。

　　5）投保動機。顧名思義就是投保者參加保險的目的。投保動機可以從投保人、被保險人、受益人之間的保險利益關係中有所發現。它主要考慮是否存在道德風險問題，這主要可以結合被保險人的年齡、職業、健康狀況、經濟狀況、嗜好、以往紀錄、有否隱瞞重要信息以及投保險種交費方式等方面予以考察。

　　6）保費繳納方式。一般而言，保費的繳納方式是採取自願的方式，它一般不影響保險合同的實質內容。但在實務中，繳納方式仍是作為是否存在道德風險的判斷依據之一。如果投保申請選擇躉交的時候，道德風險相對要小些，以年交方式次之，若投保人堅持以月交方式投保高額保險，特別是有保險費豁免和意外事故加貝給付的險種中，則核保人得進一步多加調查，以弄清真實原因，再作決斷。必要時甚至可以考慮拒絕該種投保。

　　2.信息收集

　　為了充分考慮各項風險因素，核保人員就必須要有足夠的信息資料，並從中進行篩選、分析、判斷，去粗取精，去偽存真，最終得出以翔實、準確、可靠的評估結果，為核保的順利完成奠定良好的基礎。核保所需信息， 基於上述必須考慮的風險因素， 一般從以下幾方面來獲取。

　　（1）投保單。投保單是核保的第一手資料，也是最原始的危險選擇紀錄。投保單是保險合同的重要組成部分之一，其實只是投保人向保險公司提出需要提供風險保障的申請書，是投保人及被保險人的投保意願的書面報告。其內容涉及投保人和被保險人的基本情況。投保單是一個非常重要的資料來源。從投保單的各項填寫內容可以瞭解投保人和被保險人一般情況、投保人、被保險人、受益人之間的關係等等。核保就是要從這些信息當中來判定被保險人的危險等級，以及適用何種險種保險費率。並且投保單還是保險契約的一部分，是整個核保過程中重要的法律依據。

　　（2）調查問卷。調查問卷主要是獲得補充告知和具體的健康狀況。儘管投保單上的內容涉及很廣，但涉及具體的情況還不是很詳細，所以必須藉助調查問卷來對情況進行更深入的瞭解，否則將無法進行正確的危險評估。這種形式尤其適用於那些保險金額不高，保險費也不多，而體檢費用卻又較大的情況。調查問卷一般含有疾病起病時間、病情發展情況、治療情況、目前的情況的等一些項目，甚至還有些是專門為某類病例所設計的。通過這一調查問卷形式更能提高危險判斷的準確率。

　　（3）體檢報告。體檢報告在信息收集當中也是非常重要的。體檢報告較其他形式具有更高的科學性、客觀性、準確度和直接性。其主要適用那些保險金額巨大的保件。在這種情況下，被保險人一般被要求到指定的醫院、醫療機構或人壽保險公司的專門體檢機構進行相關的項目嚴格體檢，以獲得足夠的健康資料。因為這種保額巨大的保件，如果不進行嚴格的體檢，一旦發生風險，將使公司面臨巨額賠付，甚至影響到公司的運營和其他保戶的利益。另外體檢還得非常註意被體檢人與被保險人是否相符，謹防冒名頂替。最後體檢醫師必須做出體檢結論及健康狀況的評價。

　　（4）以往病歷。疾病由於某些特性，即便在一定是時期內被治愈仍有肯能複發，或給人留下後遺症等，因此增加了危險因素。但如果能徹底治愈而又不會複發或無後遺症的疾病則對壽險評估無任何影響。對於前者由於在當期已可能無法覺察，這就得靠查閱以往病歷來進行瞭解，確定其風險程度。查閱被保險人的以往病歷一般必須徵得本人的同意。通過查閱病歷，有可能瞭解投保客戶更多的客觀情況，可以幫助核保人員提高對被保險人的健康狀況和危險程度評估的準確度，尤其是那些投保人無法詳盡告知的情況，更加適用這種方式。

　　（5）客戶調查。客戶調查是又一獲取核保資料的重要途徑，同時也是核保的一個重要步驟。他是通過對被保險人的直接與間接的調查來獲取相關資料的。由於存在逆選擇的問題，所以在承保前後對被保險人深入細緻的調查仍是十分重要的。客戶調查有利於保險公司控制風險，穩健經營，同時有助於提高服務質量，維護廣大保護利益，提高保險公司信譽，還有助於查缺補漏，及時補救，杜絕逆選擇。客戶調查一般分為直接調查和間接調查。直接調查就是面對面地對客戶進行查問。間接調查則是從被保險人除自身之外的周邊的人進行查問。查問內容主要是被保險人的健康狀況、經濟狀況等是否符合投保要求。但客戶調查不是直接調查還是間接調查，由於諸多願因多少存在一些主觀的東西，所以這一點在實踐當中是必須註意的。如果在客戶調查中發現問題，必須再作認真的核查，並視具體情況做出相應反應。

　　（6）財務報告。這主要是針對高額保件而進行的。高額各國視具體情而有所不同。國內10~20萬元以上為高額，50萬元以上為巨額，最高限額為 200萬元。由於高額保件的存在勢必增加潛在的公司經營風險，所以一般公司都對之採取審慎的態度。一旦有高額保件，公司必須對被保險人做出其財務報告，以切實瞭解其投保目的，有無續保能力，保費是否與其收入相稱等等。財務報告主要包括被被保險人的職業、投保人和被保險人的收入主要來源、資產狀況、以及以往保險狀況等等。

　　核保工作一般是由保險代理人、保險公司的核保人或其他相關服務機構來完成的，是一個複雜的過程，一般可以分為幾個階段：

　　1.接受投保單

　　由外勤人員通過訪問、調查等形式對保戶做初步選擇，剔除一些因體質缺陷不適於承保的情況，是為危險的第一次選擇。

　　在這一階段，外勤人員必須以高度的責任心，良好的職業道德，通過直接或間接的方法儘可能的收集投保人有關信息資料，必須認真仔細填寫相關表格和報告書，並以自己的專業知識以及營銷的經驗對投保者進行篩選。只有這樣，才能為最終做出準確的核保結論奠定良好的基礎，以避免出現道德風險。

　　2.體格檢查

　　普通壽險和保險金額較高的健康保險，都要求投保人通過指定醫療機構或專門人員的健康狀況檢查，是為危險的第二次選擇。

　　在這一階段，體檢醫師一是聽取被保險人的告知，即投保者對自己的年齡、職業、生活狀況、病史、現有疾病等的介紹。在聽取告知的同時，還要適當地進行詢問，以加深對信息的瞭解程度。二是進行身體檢查。就是對被保險人身體狀況進行物理檢查。在檢查當中，必須確定被檢查者是否為被保險人本人；必須客觀地填寫體檢結果，不能敷衍了事；此外還要註意保守被保險人的秘密等。三是完成體檢報告，提出核保建議。

　　3.核保調查

　　對保戶所提供的情況，如既往病史、職業環境、經濟狀況等，進行核實調查，這是第三次危險選擇，可以由保險人自己進行也可委托專門機構和人員進行。

　　在核保調查中，首先要檢查保單填寫情況，看是否翔實、準確、完整，以及是否簽名。其次是瞭解投保者的基本情況。其中包括被保險人的年齡、性別、職業等。最後是收集投保者有關保險資料。

　　4.核保決定

　　保險人根據投保單、體檢報告、被保險人聲明報告等各種文件，對被保險人的體質、環境、職業、心理及道德上的各種危險因素做出綜合評價，決定承保與否，以及承保所適用的費率。這是第四次危險選擇，也是最後的危險選擇，通常由保險公司的業務負責人完成。

　　在這一階段，一般有快速核保和電腦核保之分。快速核保指的是保險公司的設有專門從事快速核保的人員，在投保單符合一定的標準情況下，就能批准這一投保單。一般而言，快速核保的標準註要有以下一些：（1）保單填寫內容基本可靠；（2）符合規定的年齡段；（3）保額在規定範圍內；（4）體形屬適度標準內；（5）被保險人無明顯健康問題；（6）被保險人職業較好；（7）以往保險紀錄良好。快速核保的優點在於能降低核保成本， 並有助於促進客戶服務。電腦核保則是指電腦系統來進行核保。它只要將相關信息傳輸入保險公司既有的網路系統，並最終到達總部，由總部電腦系統依據設好的電腦程式做出判斷。它的優點在於減少人工、速度快、錯誤少等。

　　核保工作在保險市場競爭日益激烈的今天，尤其具有重要的意義。

　　首先，通過核保工作，可以為投保客戶提供適當的保險費率。費率，其實就是保險商品的價格，其高低應當與保險的成本保持合理的關係。在競爭性的市場上，任何一個保險公司都必鬚根據過去的經驗，訂立一套有差別的費率制度，在對保險危險的程度加以鑒定之後，對特定危險決定適用的合理費率。在良好細緻的核保工作中，可以儘可能地剋服技術上的限制，不僅做到危險分類分級，而且可以分辨同類危險的程度的不一；

　　其次，通過核保，提供合理費率，可以維護公平的原則，從而增強保險公司的競爭地位。衡量危險程度，提供適用費率，是要達到“同等危險，同等負擔；同等費率，同等保障”的投保客戶彼此之間的平等關係。只有這樣，保險人在公開競爭市場上才可以維護老客戶，招攬新客戶，形成業務經營的良性迴圈；

　　第三，通過核保工作的開展，對危險進行必要選擇，可以達成危險的有利分配，保證保險公司的正常經營與合理利潤。進行危險的選擇，並不是不要危險發生，這樣的話，保險公司的存在就沒有任何意義了。人身保險人所追求的，不過是不要發生超過一定費率所預期發生的人身危險。這裡包括兩個方面，其一是危險的品質分配，即選擇的危險不僅是可保危險，而且每一類危險都應具有相當的一致性，即指危險的種類、大小與金額等而言，要註意到同種危險細節上的差異所可能導致的保險責任的高低不同。其二是危險的地域分配，即一類相同品質危險如果集中在同一地區，也有造成巨大損失的可能性，因此承保時要註意危險的分散。當然這些都是可以通過再保險的運用而實現所謂的有利分配的。但有利的再保條件仍需要承保方面適當的選擇與分配。核保與再保的相互運用，通常可以使得承保業務實現最優。