人身保险核保

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　　人身保险的经营原理在于依据以往被保险人死亡、残废等的经验数据编制的保险费率表。当有新人申请加入被保险人的行列时，他们将来的死亡或残废可能性应当接近保险公司预先假定的经验率。所以在保险实务中，保险人需要确定是否接受一个人身保险的投保申请，并且在接受投保人申请的同时，确定一个合理的费率基础，这个过程就被称为“核保”。核保工作是指对投保申请进行评估，决定是否接受这一风险，并在接受风险的情况下，决定保险费率的过程。核保的关键是衡量申请人的预期损失是等于、大于还是小于保险人在标准费率表中的预计损失。一般而言，保险人的平均预期损失有一个上下浮动的范围，对在此范围内的被保险人，费率采用标准费率表，超出范围的或提高率标准，或拒绝接受投保。

　　保险公司经营的最终目标是经济效益，追求利润，所以每一家保险公司在不断扩大自己的市场份额的同时，都在挖空心思地设法获得一组能使自己盈余的被保险人。核保的目的不在于拒绝投保，而是企图用较为经济可行的费率为申请人提供保险。保险公司其实是尽可能地避免不必要的拒保，一是为了维护自身在公众中的形象，另外保险代理人也不愿意自己所招揽的客户被拒保。即使面对特别的不可保的投保人，保险公司也往往采取“迂回战术”，比如开出让申请人无法接受的保险价格，让其主动放弃投保念头。

　　人身保险核保产生的理论基础来源于风险的同质性和公平合理经营的原则。保险经营过程其实就是一个分散风险和分摊损失的过程，但在承保的风险中所必须注意的是，这种风险必须是同质风险，这样才能借以科学计算和厘定保险费率。但另外一方面，人身保险是以人的寿命或身体为保险标的的，而人自身的属性又具有多重性。就自然属性而言，其具有从出生到死亡这一系列过程的客观属性；就其社会属性而言，则又有种族、国别、民族、教育程度、环境、收入等等之区别。所以，保险公司在以大数法则为基础制定保险费率同时，在一定条件下，如年龄、性别的相同，还应考虑其它一些因素，如健康状况和生活、工作的环境等，并根据这些因素影响的程度，加以考虑保险费率的增减。正是在对这种风险同质性和公平合理经营原则的从无到有，并逐步深入的认识过程中，核保也逐步得以发展。

　　早在十八世纪以前，人身保险几乎是无任何核查措施，采取来者不拒的方式，但随着这种方式的风险和缺乏公平和理性的逐渐暴露，使得很多承保公司均无法维持正常的运营。所以，以后的寿险经营者开始试图根据投保人的年龄、性别等来做出一些选择。

　　到1706年，美国长期保险公司则已经采取将被保险人的年龄段限定在12~45岁，以及被保险人还必须接受理监事会的询问和有关健康状况、经济地位的调查等一系列措施。而英国公平人寿保险公司于1762年成立后，则第一次采用均衡保险费李乃局算保险费率，对超出一定条件的投保者，额外加收保费，开始了人身保险费率建立在科学的基础上的历程。1794年，美国北美保险公司则首先为保险人进行普通体检，并以该结果作为核保依据。随后，其他保险公司纷纷效尤。此后，体检也就成了核保的必要项目。到了1811年，体检转由医师来进行，保险公司对健康状况不良者则加收10%的保险费。由此开始了保险公司的体检医师制度。

　　随着人寿保险业务的不断发展，以及科学手段的增加，1919年纽约人寿保险公司推出了“数理查定法”。即通过对各种不同的影响死亡率的因素赋值，增加死亡率的因素赋以正值，反之则为负值，最后加总得出终值，并以次来确定费率。这一方法的确立，使医务查定的功能得到真正发挥，同时也是保费的增加真正建在科学的基础上。这一方法从而也得以沿用至今，并且还在不断的发展完善。

　　在现代,特别是计算机的广泛应用,各种信息互联网的形成,极大的推动了人类信息化过程。寿险的核保也和其他学科一样，借助现代的科技成果，为自身的发展奠定了良好的基础。从而在如何更全面、完整、系统的控制风险这方面，进入了一个新的发展阶段

　　不同的保险公司都有其自己的核保原则，但基本原理都是一致的。这些原理之间有时是不一致甚至相互排斥的很难在各个方面获得一致做法。保险公司通过考虑这些基本原理，综合分析各方面的因素，权衡得失，最终形成一套完整的核保标准。

　　常见的承保危险分为两大类别，标准身体组（Standard Group）和次健体组（Substandard Group）。标准身体组就是那些被称为正常的，可以按照标准费率核保的人群，应达到投保人的绝大部分，这是核保最一般的原理。过多的危险选择和繁琐的手续往往导致过多的拒保和单独厘定费率的情况，必然影响营销队伍的行销积极性，加大经营成本，甚至损害公司形象。实践中虽然无法做到预期计死亡率与实际情况完全相同，但对总体来说，标准危险的基础越广泛，标准身体组的死亡率或伤残率则越稳定。当然这要受到公平性、竞争性等因素一定程度的限制。对于次健体的归类和相应地制定费率是保险公司的一项重要工作，其目的首先是尽量减少死亡率和伤残率的过度分类，达到与公司经营管理成本之间的平衡；其次为了避免竞争中的劣势并取得保户之间的公平。显然，公司的业务量、市场的营销目标、保单形式、经营策略以及同业的其他做法都是决定是否核保次健体和进行费率分类时所必须考虑的因素。同时以往的经营经验是关键之所在。

　　也就是危险审核的内容，不同险种的审核要点不同。对于人身保险而言，一般要点有：

　　(1)个人保险核保要素

　　年龄（对人寿保险至关重要）、性别（主要是女子妊娠、分娩等特有危险，这种特定危险死亡率的高低是与体质、环境、年龄及过去分娩次数密切联系的；此外，女性的寿命一般会长于男性，在寿险当中也具有核保意义）、健康状况（包括被保险人目前存在于身体器官上的残疾或病症，既往疾病或外伤，家族病史等；有时还要考察被保险人个人健康记录、嗜好、环境、信誉以及个性、婚姻状况、宗教信仰、驾驶记录等相关因素）、职业（考察是否会由于特定职业而引发事故危险、健康危险、环境危险等，从而决定是否需要加收附加保险费）、经济状况（指投保人的经济收入与交费标准是否适应，受益人是否存在特殊经济需要，是否存在道德与心理危险）、可保利益（投保人以第三人生命为保险标的要求具备投保利益，这是保险契约生效的前提）等等。

　　(2)团体保险的核保要素

　　投保团体（要求是依法成立的法人组织，不是为参加保险而组成的组织）、投保人数（团体投保人数及比例是否合理，是否存在逆选择）、保险金额（对每位团体成员的投保金额是否合理，是否影响团体危险的评估）、职业危险因素（这是团体核保的主要内容，包括职业类别、被保险人工作性质与工作环境等多个方面）。

　　1．风险因素

　　所谓寿险的风险因素，其实就是指有可能对死亡率造成影响的因素。由于寿险是以死亡率为基础的,所以诸多能影响死亡率的因素在核保中就不能不予以考虑。只有在确定各种因素后，并综合权衡才能最终决定承保条件。这些因素包括政治、社会的、经济的、环境的、医学的、自然的、以及个人等等。具体说来有以下几大类因素。

　　（1）生理因素，其中主要包括：

　　1）年龄。年龄是影响死亡率的首要因素，也是最重要的因素，因此，对年龄段的设定，时寿险终是否承保及适用何种费率的重要参考。一般情况下，5岁之前和50岁以后的死亡率相对要高。在这年龄段之间的死亡率则相对要低些。但即便是处于这一年龄段之间，年龄的不同，其死亡率仍有很大的差异。在医学上，年龄对于判断疾病的发生率、病种及预后都有一定的价值。这是因为不同的年龄段，其一些常见病的发生率是截然不同的。一般来说，年幼者以急性病的患病率为高，治疗效果好。而人到中年以后则是以慢性病的患病率为高，而且治疗效果不是太理想。凡此种种，所以，不同年龄段，险种、保额等相应地都是有所不同的。

　　2）性别。性别是仅次于年龄需要考虑的因素。一般情况下，女性的平均预期寿命除在妊娠期间外总是要高于男性。而且，男性社会交往频繁，从事的危险性行业较女性要多，也更具冒险性，以及不良嗜好也多，因此，男性的意外发生率较女性要高得多。所以，在相同条件下，很多国家都采取女性低于同龄男性一定费率来计算保费。此外，不同的性别，对于寿险的需求也是不一样的。一般而言，女性在寿险方面的需求相对要小些。这主要是因为，男性通常是家庭收入的主要来源，一旦男性出现不测，将会给整个家庭带来很大的影响，因此男性通常更需要保险的保障。但随着各国的形势发展，在需求这一问题上，也逐渐有些变化。

　　3）健康状况。寿险的费率是根据人群死亡率而制定的，而一个人的健康状况对死亡率的影响是至关重要的。在这一因素当中，首先得注意既往病史。过去曾患过某种疾病或由外伤都成为既往病史。疾病的出现使得死亡率可能增加。但一般而言，急性类的疾病在治愈以后对人的寿命基本上是没什么影响。而某些慢性类疾病，由于不容易治愈，所以对死亡率的影响相对也就大些。所以，在核保时，这一点是不能不考虑的。其次是现有病症。现病症指的是被保险人在参加保险时仍有的未被治愈的病症。在这一环节上，也是得依不同性质的病症做出不同的承保决定。第三则是体格是否适度、血压值、心跳频率等是否正常。因为这些的正常与否预示着种种疾病的有无或将来疾病发生的可能性等等。此外，今天的健康已不仅仅局限于身体无病的物理状态，同时还包括健康的行为、良好的心理状态，健全的性格等等，因为不健康的行为，不好的心理状态，扭曲的性格，同样会导致疾病，乃至死亡。所以，后者在寿险的发展过程中也越来越受到重视。

　　4）家族史。这里的家族史出了包括家族病史所涉及的家族遗传和某些疾病遗传倾向外，还包括家族平均寿命、家族背景、家族习俗的因素。由于人的生理病理的生命现象通常受到基因的影响，尤其是家族遗传基因的影响。尽管基因对寿命长短的控制并未完全被解释清楚，但基因在其中的作用则是显而易见的，所以上一辈的平均寿命也自是会影响到下一代的寿命预期。但这并不表明就可以完全忽视其如诸如社会、自然等因素对疾病的影响。另外家族的得一些传统习俗，总是会导致一些特定的疾病患病率增加或减少。这样的话，在核保时，就必须区别对待，对于其中的增加或减少的疾病患病率必须综合考虑，才能做出适当的承保。

　　(2)非生理因素，其中主要包括：

　　1）职业。职业的不同，其所具有的危险程度不同，对死亡率的影响也不同。职业按其危险度可分为事故危险职业、健康危险职业、工作环境危险职业。在寿险核保时，这也是一个非常重要的因素。在了解被保险人职业时，必须清除其所从事职业的具体工作岗位及工种及工作性质，以确定其所属哪一类职业，然后再确定是否承保或费率。一般的寿险公司都订有危险职业的最高保险金额及附加危险保险费明细表，以作为核保的依据。当职业变更时，应予以重新划分职业类别，并审定新的保险费率。特别注意的是，某些曾长期从事危险职业的人尽管变更职业但仍需慎重考虑。

　　2）嗜好。在这里，嗜好主要是指一些不良的生活习惯，如吸烟、酗酒，尤其是毒品的滥用等等。这些都严重危害人的身心健康，甚至增加突发死亡的可能。现代生活条件，嗜好的存在与否对死亡率的影响越来越大，这已成为核保时不能不关注的因素。

　　3）环境。环境包括自然环境和社会环境。自然环境主要是居住环境、工作环境等。社会环境则包括人际关系、周边社会状况等。环境对人的影响已是众所周知，好的环境对人的生存与发展无疑起着良好的促进作用，对降低死亡率的作用也是明显的。而恶劣的环境势必对人的身心健康造成不利影响，从而增加死亡率。所以环境也就不可避免地成为寿险核保必须考虑的因素之一。

　　4）经济状况。这一方面要从投保人来看，看他是否有足够的收入来承担保费，另一方面从受益人来看是否其现有收入与将来可能的收益相差过于悬殊。这一因素的考虑，也是基于避免出现道德风险。核保人员必须接到保单的时候，应根据所投险种和保险金额是否与其年龄、职业、婚姻等尤其是经济收入是否相符。一般参加保险人员，对于所要投保的险种和保险金额都有明确地认识，如果险种与保险金额出现明显的不相符，那么此时的重新审核是十分必要的。

　　5）投保动机。顾名思义就是投保者参加保险的目的。投保动机可以从投保人、被保险人、受益人之间的保险利益关系中有所发现。它主要考虑是否存在道德风险问题，这主要可以结合被保险人的年龄、职业、健康状况、经济状况、嗜好、以往纪录、有否隐瞒重要信息以及投保险种交费方式等方面予以考察。

　　6）保费缴纳方式。一般而言，保费的缴纳方式是采取自愿的方式，它一般不影响保险合同的实质内容。但在实务中，缴纳方式仍是作为是否存在道德风险的判断依据之一。如果投保申请选择趸交的时候，道德风险相对要小些，以年交方式次之，若投保人坚持以月交方式投保高额保险，特别是有保险费豁免和意外事故加贝给付的险种中，则核保人得进一步多加调查，以弄清真实原因，再作决断。必要时甚至可以考虑拒绝该种投保。

　　2.信息收集

　　为了充分考虑各项风险因素，核保人员就必须要有足够的信息资料，并从中进行筛选、分析、判断，去粗取精，去伪存真，最终得出以翔实、准确、可靠的评估结果，为核保的顺利完成奠定良好的基础。核保所需信息， 基于上述必须考虑的风险因素， 一般从以下几方面来获取。

　　（1）投保单。投保单是核保的第一手资料，也是最原始的危险选择纪录。投保单是保险合同的重要组成部分之一，其实只是投保人向保险公司提出需要提供风险保障的申请书，是投保人及被保险人的投保意愿的书面报告。其内容涉及投保人和被保险人的基本情况。投保单是一个非常重要的资料来源。从投保单的各项填写内容可以了解投保人和被保险人一般情况、投保人、被保险人、受益人之间的关系等等。核保就是要从这些信息当中来判定被保险人的危险等级，以及适用何种险种保险费率。并且投保单还是保险契约的一部分，是整个核保过程中重要的法律依据。

　　（2）调查问卷。调查问卷主要是获得补充告知和具体的健康状况。尽管投保单上的内容涉及很广，但涉及具体的情况还不是很详细，所以必须借助调查问卷来对情况进行更深入的了解，否则将无法进行正确的危险评估。这种形式尤其适用于那些保险金额不高，保险费也不多，而体检费用却又较大的情况。调查问卷一般含有疾病起病时间、病情发展情况、治疗情况、目前的情况的等一些项目，甚至还有些是专门为某类病例所设计的。通过这一调查问卷形式更能提高危险判断的准确率。

　　（3）体检报告。体检报告在信息收集当中也是非常重要的。体检报告较其他形式具有更高的科学性、客观性、准确度和直接性。其主要适用那些保险金额巨大的保件。在这种情况下，被保险人一般被要求到指定的医院、医疗机构或人寿保险公司的专门体检机构进行相关的项目严格体检，以获得足够的健康资料。因为这种保额巨大的保件，如果不进行严格的体检，一旦发生风险，将使公司面临巨额赔付，甚至影响到公司的运营和其他保户的利益。另外体检还得非常注意被体检人与被保险人是否相符，谨防冒名顶替。最后体检医师必须做出体检结论及健康状况的评价。

　　（4）以往病历。疾病由于某些特性，即便在一定是时期内被治愈仍有肯能复发，或给人留下后遗症等，因此增加了危险因素。但如果能彻底治愈而又不会复发或无后遗症的疾病则对寿险评估无任何影响。对于前者由于在当期已可能无法觉察，这就得靠查阅以往病历来进行了解，确定其风险程度。查阅被保险人的以往病历一般必须征得本人的同意。通过查阅病历，有可能了解投保客户更多的客观情况，可以帮助核保人员提高对被保险人的健康状况和危险程度评估的准确度，尤其是那些投保人无法详尽告知的情况，更加适用这种方式。

　　（5）客户调查。客户调查是又一获取核保资料的重要途径，同时也是核保的一个重要步骤。他是通过对被保险人的直接与间接的调查来获取相关资料的。由于存在逆选择的问题，所以在承保前后对被保险人深入细致的调查仍是十分重要的。客户调查有利于保险公司控制风险，稳健经营，同时有助于提高服务质量，维护广大保护利益，提高保险公司信誉，还有助于查缺补漏，及时补救，杜绝逆选择。客户调查一般分为直接调查和间接调查。直接调查就是面对面地对客户进行查问。间接调查则是从被保险人除自身之外的周边的人进行查问。查问内容主要是被保险人的健康状况、经济状况等是否符合投保要求。但客户调查不是直接调查还是间接调查，由于诸多愿因多少存在一些主观的东西，所以这一点在实践当中是必须注意的。如果在客户调查中发现问题，必须再作认真的核查，并视具体情况做出相应反应。

　　（6）财务报告。这主要是针对高额保件而进行的。高额各国视具体情而有所不同。国内10~20万元以上为高额，50万元以上为巨额，最高限额为 200万元。由于高额保件的存在势必增加潜在的公司经营风险，所以一般公司都对之采取审慎的态度。一旦有高额保件，公司必须对被保险人做出其财务报告，以切实了解其投保目的，有无续保能力，保费是否与其收入相称等等。财务报告主要包括被被保险人的职业、投保人和被保险人的收入主要来源、资产状况、以及以往保险状况等等。

　　核保工作一般是由保险代理人、保险公司的核保人或其他相关服务机构来完成的，是一个复杂的过程，一般可以分为几个阶段：

　　1.接受投保单

　　由外勤人员通过访问、调查等形式对保户做初步选择，剔除一些因体质缺陷不适于承保的情况，是为危险的第一次选择。

　　在这一阶段，外勤人员必须以高度的责任心，良好的职业道德，通过直接或间接的方法尽可能的收集投保人有关信息资料，必须认真仔细填写相关表格和报告书，并以自己的专业知识以及营销的经验对投保者进行筛选。只有这样，才能为最终做出准确的核保结论奠定良好的基础，以避免出现道德风险。

　　2.体格检查

　　普通寿险和保险金额较高的健康保险，都要求投保人通过指定医疗机构或专门人员的健康状况检查，是为危险的第二次选择。

　　在这一阶段，体检医师一是听取被保险人的告知，即投保者对自己的年龄、职业、生活状况、病史、现有疾病等的介绍。在听取告知的同时，还要适当地进行询问，以加深对信息的了解程度。二是进行身体检查。就是对被保险人身体状况进行物理检查。在检查当中，必须确定被检查者是否为被保险人本人；必须客观地填写体检结果，不能敷衍了事；此外还要注意保守被保险人的秘密等。三是完成体检报告，提出核保建议。

　　3.核保调查

　　对保户所提供的情况，如既往病史、职业环境、经济状况等，进行核实调查，这是第三次危险选择，可以由保险人自己进行也可委托专门机构和人员进行。

　　在核保调查中，首先要检查保单填写情况，看是否翔实、准确、完整，以及是否签名。其次是了解投保者的基本情况。其中包括被保险人的年龄、性别、职业等。最后是收集投保者有关保险资料。

　　4.核保决定

　　保险人根据投保单、体检报告、被保险人声明报告等各种文件，对被保险人的体质、环境、职业、心理及道德上的各种危险因素做出综合评价，决定承保与否，以及承保所适用的费率。这是第四次危险选择，也是最后的危险选择，通常由保险公司的业务负责人完成。

　　在这一阶段，一般有快速核保和电脑核保之分。快速核保指的是保险公司的设有专门从事快速核保的人员，在投保单符合一定的标准情况下，就能批准这一投保单。一般而言，快速核保的标准注要有以下一些：（1）保单填写内容基本可靠；（2）符合规定的年龄段；（3）保额在规定范围内；（4）体形属适度标准内；（5）被保险人无明显健康问题；（6）被保险人职业较好；（7）以往保险纪录良好。快速核保的优点在于能降低核保成本， 并有助于促进客户服务。电脑核保则是指计算机系统来进行核保。它只要将相关信息传输入保险公司既有的网络系统，并最终到达总部，由总部计算机系统依据设好的电脑程序做出判断。它的优点在于减少人工、速度快、错误少等。

　　核保工作在保险市场竞争日益激烈的今天，尤其具有重要的意义。

　　首先，通过核保工作，可以为投保客户提供适当的保险费率。费率，其实就是保险商品的价格，其高低应当与保险的成本保持合理的关系。在竞争性的市场上，任何一个保险公司都必须根据过去的经验，订立一套有差别的费率制度，在对保险危险的程度加以鉴定之后，对特定危险决定适用的合理费率。在良好细致的核保工作中，可以尽可能地克服技术上的限制，不仅做到危险分类分级，而且可以分辨同类危险的程度的不一；

　　其次，通过核保，提供合理费率，可以维护公平的原则，从而增强保险公司的竞争地位。衡量危险程度，提供适用费率，是要达到“同等危险，同等负担；同等费率，同等保障”的投保客户彼此之间的平等关系。只有这样，保险人在公开竞争市场上才可以维护老客户，招揽新客户，形成业务经营的良性循环；

　　第三，通过核保工作的开展，对危险进行必要选择，可以达成危险的有利分配，保证保险公司的正常经营与合理利润。进行危险的选择，并不是不要危险发生，这样的话，保险公司的存在就没有任何意义了。人身保险人所追求的，不过是不要发生超过一定费率所预期发生的人身危险。这里包括两个方面，其一是危险的品质分配，即选择的危险不仅是可保危险，而且每一类危险都应具有相当的一致性，即指危险的种类、大小与金额等而言，要注意到同种危险细节上的差异所可能导致的保险责任的高低不同。其二是危险的地域分配，即一类相同品质危险如果集中在同一地区，也有造成巨大损失的可能性，因此承保时要注意危险的分散。当然这些都是可以通过再保险的运用而实现所谓的有利分配的。但有利的再保条件仍需要承保方面适当的选择与分配。核保与再保的相互运用，通常可以使得承保业务实现最优。