社會保險欺詐

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社會保險欺詐(Social Security Fraud)

　　社會保險欺詐是指違反社會保險管理法規和政策,採用虛構保險事故以及其他方法,向社會保險基金管理機構騙取社會保險基金或社會保險待遇的行為。

　　社會保險欺詐包括基金收繳和待遇支付兩個方面的內容:

　　(1)社會保險費欺詐在基金收繳方面的表現

　　一方面,隨著我國經濟體制的不斷改革,原國有、縣以上集體企業進行了股份制改造,有的企業甚至完全成為了民營企業。另一方面,由於社會保險覆蓋面的不斷擴大,一些民營企業和個體私營企業也被納入了社會保險的範疇。在這些企業中,有些企業法人代表法律意識淡薄,不知道為職工繳納社會保險費是企業的責任和義務;有些則是出於為企業自身短期經濟利益考慮,故意不給職工繳納或拖欠保險費,或者不按照規定繳納,而是隨意降低社會保險費的繳費基數。

　　(2)社會保險欺詐，尤以養老保險和醫療保險欺詐情況最為嚴重。

　　醫療保險欺詐現狀醫療保險是為了最大限度地滿足人民群眾的基本醫療需求。但是，少數醫療單位卻想方設法騙取醫保費，侵吞社會保險資金；一些個人，不按照醫療保險的規定使用醫保卡，造成了有限醫保資源的巨大浪費；甚至有一些人，惡意騙取醫療保險基金。養老保險與醫療保險在規制方面同樣存在著法律層次低、社保工作人員不享有執法權、行政規制力度有限等問題。其實，這些問題也是社會保險五個險種都面臨的問題，只是在養老、醫療保險中表現的更加明顯而已。上述欺詐行為表現各異，相同的一點就是採用欺騙的手段來達到目的，對社保基金造成了損失。所謂社會保險欺詐行為是指在社會保險徵繳、支付及管理運營各環節，用人單位瞞報、漏報繳費基數、繳費人數，少繳社會保險費；個人用欺騙手段冒領社會保險待遇；在社會保險基金管理運營過程中，基金管理機構非法擠占挪用，造成基金流失的違法行為。

　　(3)在社會保險費支付方面的表現。

　　1.參保單位的欺詐表現。社會保險欺詐行為首先多在已參保單位發生。用人單位一旦發生事故,就會想方設法轉移損失,社會保險機構就成為轉移損失理所當然的目標。例如,有的用人單位職工發生意外傷害事故,並不屬於工傷範疇,但為了降低企業損失,參保單位往往偽造事故現場,找人作假證,以期通過工傷認定獲得工傷醫療費用甚至相關工傷補償金。有的受經濟利益的驅使,通過非法手段製造職工假檔案,塗改、偽造職工出生日期、工種等,使一些不具備退休條件的企業職工能夠通過病退或因從事過特殊工種而獲提前退休。這種做法,不僅增加了養老保險基金的支出,而且還減少了養老保險基金的收入,破壞了社會保障制度健康有序的發展。

　　2.參保人的欺詐表現。這其中表現最突出的當屬養老金和遺屬定期生活補助冒領問題。由於目前社會保險經辦機構與其他部門如公安、民政等信息不能共用,加之這些人員數量大,居住地分散,其生存情況更不容易掌握,這就為養老金待遇社會化發放和管理工作帶來很大困難。因此當企業離退休、退職人員及已死亡的企業離退休、退職人員的供養直系親屬在領取待遇期間死亡或喪失了領取待遇的資格後,其家屬不及時通知企業,不能及時到社會保險經辦機構辦理核減手續,而繼續冒領社會保險定期待遇。

• 社會保險制度不健全,反欺詐力度受限

　　社會保險法制建設滯後,造成了社會保險反欺詐缺乏系統的法律依據。如:即使企業弄虛作假,使職工提前退休,發現後也只是批評教育;參保人冒領待遇數額巨大,最多也只是追回冒領金額,而難以用法律手段進行懲罰。致使社保欺詐者在實施欺詐行為時,往往有恃無恐,在客觀上助長了欺詐行為的滋生。

• 利益驅使是欺詐行為存在的根本原因

　　通過社會保障進行的再分配,其目的是在社會範圍內調劑使用社會籌集的基金,以保證社會成員在遇到各種風險時的基本需要。而某些別具用心的企業或參保人受利益驅使,往往會在社保基金上打主意,這是社會保險欺詐行為呈現上升趨勢的原因,也是欺詐行為存在的根本原因。

• 社會保險經辦機構本身存在漏洞

　　社會保險工作複雜而繁瑣,人員少,工作量很大,致使工作程式中有很多漏洞存在,這也給欺詐行為造成了可乘之機。

• 網路建設不健全也是欺詐行為產生的一個重要原因

　　目前大多數地方統籌還都停留在地市級統籌中,統籌地區的保險信息都是獨立存在的,一旦職工退休後離開統籌地區居住,要獲得其信息非常不易。

• 保險違約
• 壽險核賠