異地就醫管理

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　　異地就醫管理是指在社會醫療保險領域，在統一、協調的異地就醫制度下，通過異地就醫協作及聯網結算等手段，對異地就醫行為進行管理，達到異地就醫高效運行的過程。

　　從異地就醫人員的生存狀態看，可以分為：異地安置就醫管理、異地轉診就醫管理、異地工作就醫管理、其他類型就醫管理。

　　從異地就醫人員的運行管理看，可以分為：城鎮職工基本醫療保險制度下的異地就醫管理、城鎮居民基本醫療保險制度下的異地就醫管理、新型農村合作醫療制度下的異地就醫管理。

　　從異地就醫人員的就醫路徑看，可以分為：異地就醫門診管理、異地就醫住院管理。

　　我國異地就醫管理方式是逐步發展完善的過程，經歷了從醫保部門儘力限制異地就醫的發生到考慮跨區域協作的新思路的轉變。從目前國內各地醫保部門實施的異地就醫管理方式看，本文概括為三類：經辦機構直接管理、異地協作管理和異地聯網結算管理。

　　1.經辦機構直接管理。它指統籌地區經辦機構直接與參保對象發生關係，異地參保人員的待遇支付採取憑票報銷制。主要以下幾種形式：①經辦機構直接將醫療費按一定標準總額包乾到個人或用人單位使用，節餘歸己，超支不補；②按一定標準由參保人員直接到所屬統籌地區經辦機構限額報銷；③由參保人員直接到所屬統籌地區經辦機構按規定比例報銷。

　　2.異地協作管理。它指醫療保險經辦機構(或委托機構)相互配合，對異地就醫行為進行審查，完成費用結算的過程。異地協作管理有以下幾種形式：①委托監管，異地就醫人員由就診地醫保經辦機構集中管理並有權根據醫保政策對異地就醫人院患者身份的真實性、醫療機構診療措施以及醫療服務收費等方面進行監管；②委托協查，參保地醫療保險經辦機構在報銷過程中，發現疑點，通過電話、信函等形式向就診地醫保經辦機構、定點醫療機構進行調查；③委托報銷，異地就醫人員在參保地醫保經辦機構辦理異地就醫關係轉移手續，根據自願原則，與代辦服務機構簽訂委托代辦協議，其異地就醫的醫療費用，由該機構定期到參保地指定的醫保經辦機構報銷；④委托結算，參保地醫保經辦機構通過協議委托異地醫療機構記帳與結算，異地定點醫療機構通過網路將結算資料傳送到參保地醫保經辦機構，在審核通過後，向定點醫療機構劃撥先期墊付的資金。

　　3.異地聯網結算。它指雙方醫保經辦機構依據統一的異地就醫信息平臺，通過異地就醫信息聯網、異地就醫信息數據交換、異地費用網上稽核監控，實現異地醫療費實時結算。它分為區域聯網結算和局部定點聯網結算兩種方式。區域聯網結算，是在一個區域範圍內(省市)，建立醫保聯網體制，制定統一的政策，通過統一的信息系統，實現異地就醫費用即時結算。目前，區域聯網最大的是福建省的全省聯網結算。局部定點聯網結算，是醫療保險經辦機構與少數定點醫院、定點藥店進行的聯網結算。

　　從長遠看，異地就醫管理應走統一之路，統一藥品、治療項目、醫療設施目錄及價格，統一基金支付標準，統一數據信息標準，統一網路系統介面，直至實現醫療保險全國統籌。只有統一了，才能解決醫療保險參保人員異地就醫醫療費用報銷難，才能解決醫療保險經辦機構異地就醫醫療費用管理難。因此，醫保卡全國聯網，是我國醫療保險事業發展的一個必然趨勢。考慮目前的現實情況，可從以下方面著手解決異地就醫問題。

　　1．建立完善異地就醫協調機制

　　異地就醫行為主要牽涉到多個主體，包括患者、流出地和流人地醫療機構、流出地和流入地醫保經辦機構等。現在國家層面尚未對地方醫保經辦機構在異地就醫協同管理服務中應盡的責任作出明確要求，各地對異地就醫的協管也沒有正式規定。醫保機構沒有對外來就醫者進行監管的許可權，無法實施異地就醫協同監管和相應服務。因此，應在國家層面建立異地就醫協調機制，在中央一級政府設立專門的跨部委異地就醫協調機構，如異地就醫管理服務協調小組，負責統籌、規劃異地就醫的協調管理。同時，各省在省級層面設立相應的機構。中央層面和省級層面各有分工，構成完整的協調系統。此外，互信機制和委托機制的建立也已經迫在眉睫，建議從中央到地方，明確授權給相應醫療保險經辦機構協同監管的職能，從而使異地就醫現象擺脫“無人管”的不利局面。

　　2．提高統籌層次是解決異地就醫問題的根本方法

　　醫療保險目前實行的是縣級統籌，各統籌地區醫保政策不盡一致，藥品目錄、診療項目等或多或少存在差異，給參保人帶來了諸多不必要的麻煩。統籌層次低與屬地化管理相互強化形成了利益分割，在地區之間造成了制度的碎片化，形成了人為的制度障礙。因此，為了從根本上解決異地就醫難的問題，必須打破各地已然形成的醫療保險利益分割。如果實現更高層次醫療保險統籌，區域的擴大將使相當一部分原為異地就醫的人員改為當地就醫，大大減少了跨統籌地區異地就醫現象的發生。據統計，目前異地居住人員中有45％在本省內，這就意味著，如果能實現醫療保險的省級統籌，就可以徹底解決45％的異地就醫問題。許多國家和地區醫療保障改革的經驗都表明，在基金的管理方面，要提高統籌的級別，儘量減少基金的分割。這樣可以降低管理成本，提高風險分擔的程度，促進融資的公平性，緩解困難地區保障基金的財務危機。因此，應逐步提高醫療保險的統籌層次，提高醫保基金管理的層級，比如先提高到市級統籌，併在時機成熟的條件下實現省級統籌，直至實現醫療保險的全國統籌。這樣，不但可以合併大量分割的保險基金，提高風險分擔的效率，優化保險資源配置，還可以降低管理成本，從根本上解決異地就醫管理的諸多問題。

　　3．構建異地就醫費用結算平臺，初步實現異地就醫費用實時結算

　　異地就醫結算不方便是一個客觀存在的問題。醫療保險的結算不是簡單的現金交易，其中一個重要的任務是要對醫療服務信息的真實性進行審核，防止騙保和濫用醫療服務，醫療保險結算地必須將醫療服務發生地用了什麼藥、什麼診療項目、分別花了多少錢等等全部信息收集過來，這不僅需要幾千多家經辦機構與幾十萬家醫療機構實現聯網，也需要所有的信息能夠標準化，藥品、診療項目的編碼統一，但目前還沒有統一的國家藥品編碼，診療項目更是五花八門。要切實解決這一問題還要從巨集觀層面進行規劃。基於目前的實際情況，可實行參保人員在異地就醫，數據由異地醫院通過醫保部門藉助市級平臺傳輸至參保地醫保部門，經過核查等程式後返回處理數據，再由兩地醫保部門定時(比如一年)進行費用結算，既保證了醫療費用的真實性、合理性，也使參保人員在異地就醫時無須個人墊付現金。另一方面，結算平臺也要負責醫療保險機構的協調工作，對醫療保險機構之間出現的各類問題進行調節處理，實現合理、公平的費用結算，保證該系統的穩定運行。

　　4．健全和完善報銷政策，實行分類管理

　　從現行管理政策來看，醫保部門在費用報銷時要求出具的資料非常多。在審核報銷異地就醫醫療費用方面，應在政策範圍內儘量簡化其報銷手續，提供需要的醫療費用記錄材料如門(急)診病歷、處方、有效發票、住院費用彙總明細、單位出具的出差、學習、探親等證明即可，報銷時可委托單位和他人代辦。合理劃分報銷時間，儘量縮短報銷時間，解決參保人員對醫療費用的燃眉之急。明確規定在跨年度報銷時間內的醫療費用報銷應歸屬參保人員發生醫療費用的結算年度內，享受當年相關的醫療待遇，從而可以解決一些針對醫療費用報銷相關待遇的爭議。同時，考慮區分門診和住院、短期和長期、工作和旅游以及退休異地安置等不同原因，並考慮衛生資源和經濟發展等因素，對異地就醫實行分類管理。對於工作原因還是非工作原因，主動還是被動選擇異地就醫，在管理和待遇上應該有所區別；對於長期還是短期，門診還是住院，在異地就醫管理服務上也應該有所區別，以體現合理性和公平性。

　　5．進一步規範醫療保險管理行為，加大違規處罰力度

　　一是建立和完善舉報獎勵制度。在各地定點醫療機構顯眼位置公示當地醫保經辦機構的舉報電話。對舉報的事實進行核實，屬實者予以獎勵。二是進一步規範醫療保險管理行為，嚴厲打擊違規行為。對採取冒名頂替、虛開發票等手段騙取醫保基金的行為應給予相應的法律處罰；對異地定點醫院為參保人員冒名頂替、弄虛作假提供便利的，將取消其異地定點醫院資格，同時將情況反映給當地醫保經辦機構，並逐步發展到在全國醫保系統內通過內部網路相互通報相關信息，將違規醫院列入黑名單。同時，隨著形勢的發展將定點醫院、定點藥店、參保人員的醫保行為的誠信納入社會誠信體系，動員全社會的力量來制約醫保欺詐行為。

　　6．樹立全體公民異地就醫管理的思路

　　異地醫保管理問題不解決將制約市場經濟下的人才流動和福利社會框架下的異地醫療，隨著經濟社會的發展，城鎮職工的醫保覆蓋有了新的擴展，農民工、靈活就業人員也已納入城鎮職工基本醫療保險範疇。隨著時間推移，城鄉居民也將納入相應的體系。建立全民異地就醫管理服務將是一個系統工程，需要各方面的積極探索和大膽實踐。