異地就醫

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什麼是異地就醫[1]

  異地就醫是指基本醫療保險參保人員因為異地工作、異地安置、異地轉診就醫等原因在參保統籌區域以外的醫療機構就醫或購藥的行為,是一種跨統籌區的就醫行為。

異地就醫的特征[2]

  從全國情況看,目前異地就醫存在以下幾個特點:

  ①人數少,影響大。據統計,目前異地安置人員大約為450萬人,約占職工醫保參保人數的1.8%。地區之間分佈不平衡。江蘇省的調查顯示,異地就醫人數占參保人數的1.19%,南京市最高,達到1.79%,宿遷市最低,只有0.22%。從人數上看,異地就醫人數只是參保人員的極少部分,但對於參保人員就醫保障來說,特別是經過批准在異地安置、異地轉診的人員來說,解決不好,社會影響很大。

  ②費用高,負擔重。一般異地就醫的費用,無論是次均費用還是人均費用,都比在參保統籌地區要高,參保人員的個人負擔也相對要重。蘇州市統計,異地就醫門診人均費用和住院人均費用分別是本地就醫的近7倍和1.5倍。寧波市統計,異地就醫人數只占參保人數的0.8%,但費用卻占總費用的5.4%。同時,各地對異地就醫都設置了“由參保人員先支付總費用的10%~20%”的規定,其餘費用再按參保地政策報銷。加上異地就醫一般都是先讓參保人員現金墊付,所以,參保人員異地就醫的負擔就明顯加重。

  ③管理難度大,騙保時有發生。由於參保人員到異地就醫,參保地“鞭長莫及”,監管無力;醫療機構往往把參保人員作為自費患者,使異地就醫人員游離於醫療保險的監管之外,管理難度非常大。某些不法分子便乘虛而入,為異地就醫人員提供虛假髮票、虛假病歷、虛假診斷證明等醫學文件,個別參保人員則用這些虛假醫學文件回參保地報銷,騙取醫療保險基金。同時,極少數參保人員通過異地轉診弄虛作假、冒名頂替、虛假住院等方式騙取醫保基金。據河南省南陽市一年的審查,發現異地就醫住院騙保20多起,人均騙保在10萬元以上。

異地就醫的成因[2]

  參保人員的就醫需求。由於人員的流動,參保人員有異地就醫的需求,異地就醫的人群主要可以分為以下群體:一是異地安置的退休人員。這部分人員是異地就醫的主要人群,據統計,異地安置退休人員占異地就醫人數的90%。這部分人群主要由偏遠地區向中心城區安置,比如北京、上海當年的知青到新疆等地支邊,退休後回到原籍,還有一部分是退休後隨獨生子女異地安置到子女的工作地點等等。二是由於工作需要,被長期派往異地工作的人員,這部分人主要是由各地政府或企業派往外地,他們在參保地有穩定的單位,在外地也有相對穩定的工作地點。三是一次性出差在外地或經參保地批准轉診到外地就診的人群,急診隨意性大,轉診往往有一定的集中度,都是向中心城市轉診,比較集中在北京、上海、武漢、廣州、西安等醫療服務水平高的地方。隨著城市化進展的加速,中西部地區發展的加快,以及邊遠地區跨越式發展的需要,異地就醫人群還會增加,異地就醫需求將更加增大。

  醫療保險政策的制約。我國基本醫療保險是“國家制定政策,統籌地區決策”的政策模式。居民醫保和新農合是現收現付的基金管理模式,即參保繳費與享受待遇直接掛鉤,而職工醫保還帶有部分積累的功能,在職參保人員是繳費並享受待遇,繳費達到一定年限並退休後,不繳費仍然享受待遇,而且待遇水平還高於在職人員。再加上我國的財政體系是“分竈吃飯”,不同的財政層級負責不同人員,目前還沒有形成調劑醫療保險基金的財政機制。醫療保險統籌層次較低,不能適應參保人員異地就醫的需要,在政策層面形成了“本地保障,異地就醫”的現狀。

  醫療資源配置不均衡。醫療資源的配置在城市之間、城鄉之間、中心城區與邊遠地區之間,存在著較大的差別。伴隨基本醫療保險制度的建立,參保人員對健康日益重視,隨著經濟和交通的發展,參保人員對於高質量醫療服務的需求變得更加可能和便捷。據統計,異地就醫人員中,40%的調查者是因為醫療技術原因而到異地就醫的,異地轉診就醫將是異地就醫量增長的重要因素之一。西部某市,異地就醫的醫療費用已經接近醫療總費用的50%。

參考文獻

  1. 謝鳳雲.完善異地就醫管理服務研究[J].學理論,2010(21)
  2. 2.0 2.1 段政明.直面異地就醫[J].中國社會保障,2012(11)
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