异地就医

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什么是异地就医[1]

  异地就医是指基本医疗保险参保人员因为异地工作、异地安置、异地转诊就医等原因在参保统筹区域以外的医疗机构就医或购药的行为,是一种跨统筹区的就医行为。

异地就医的特征[2]

  从全国情况看,目前异地就医存在以下几个特点:

  ①人数少,影响大。据统计,目前异地安置人员大约为450万人,约占职工医保参保人数的1.8%。地区之间分布不平衡。江苏省的调查显示,异地就医人数占参保人数的1.19%,南京市最高,达到1.79%,宿迁市最低,只有0.22%。从人数上看,异地就医人数只是参保人员的极少部分,但对于参保人员就医保障来说,特别是经过批准在异地安置、异地转诊的人员来说,解决不好,社会影响很大。

  ②费用高,负担重。一般异地就医的费用,无论是次均费用还是人均费用,都比在参保统筹地区要高,参保人员的个人负担也相对要重。苏州市统计,异地就医门诊人均费用和住院人均费用分别是本地就医的近7倍和1.5倍。宁波市统计,异地就医人数只占参保人数的0.8%,但费用却占总费用的5.4%。同时,各地对异地就医都设置了“由参保人员先支付总费用的10%~20%”的规定,其余费用再按参保地政策报销。加上异地就医一般都是先让参保人员现金垫付,所以,参保人员异地就医的负担就明显加重。

  ③管理难度大,骗保时有发生。由于参保人员到异地就医,参保地“鞭长莫及”,监管无力;医疗机构往往把参保人员作为自费患者,使异地就医人员游离于医疗保险的监管之外,管理难度非常大。某些不法分子便乘虚而入,为异地就医人员提供虚假发票、虚假病历、虚假诊断证明等医学文件,个别参保人员则用这些虚假医学文件回参保地报销,骗取医疗保险基金。同时,极少数参保人员通过异地转诊弄虚作假、冒名顶替、虚假住院等方式骗取医保基金。据河南省南阳市一年的审查,发现异地就医住院骗保20多起,人均骗保在10万元以上。

异地就医的成因[2]

  参保人员的就医需求。由于人员的流动,参保人员有异地就医的需求,异地就医的人群主要可以分为以下群体:一是异地安置的退休人员。这部分人员是异地就医的主要人群,据统计,异地安置退休人员占异地就医人数的90%。这部分人群主要由偏远地区向中心城区安置,比如北京、上海当年的知青到新疆等地支边,退休后回到原籍,还有一部分是退休后随独生子女异地安置到子女的工作地点等等。二是由于工作需要,被长期派往异地工作的人员,这部分人主要是由各地政府或企业派往外地,他们在参保地有稳定的单位,在外地也有相对稳定的工作地点。三是一次性出差在外地或经参保地批准转诊到外地就诊的人群,急诊随意性大,转诊往往有一定的集中度,都是向中心城市转诊,比较集中在北京、上海、武汉、广州、西安等医疗服务水平高的地方。随着城市化进展的加速,中西部地区发展的加快,以及边远地区跨越式发展的需要,异地就医人群还会增加,异地就医需求将更加增大。

  医疗保险政策的制约。我国基本医疗保险是“国家制定政策,统筹地区决策”的政策模式。居民医保和新农合是现收现付的基金管理模式,即参保缴费与享受待遇直接挂钩,而职工医保还带有部分积累的功能,在职参保人员是缴费并享受待遇,缴费达到一定年限并退休后,不缴费仍然享受待遇,而且待遇水平还高于在职人员。再加上我国的财政体系是“分灶吃饭”,不同的财政层级负责不同人员,目前还没有形成调剂医疗保险基金的财政机制。医疗保险统筹层次较低,不能适应参保人员异地就医的需要,在政策层面形成了“本地保障,异地就医”的现状。

  医疗资源配置不均衡。医疗资源的配置在城市之间、城乡之间、中心城区与边远地区之间,存在着较大的差别。伴随基本医疗保险制度的建立,参保人员对健康日益重视,随着经济和交通的发展,参保人员对于高质量医疗服务的需求变得更加可能和便捷。据统计,异地就医人员中,40%的调查者是因为医疗技术原因而到异地就医的,异地转诊就医将是异地就医量增长的重要因素之一。西部某市,异地就医的医疗费用已经接近医疗总费用的50%。

参考文献

  1. 谢凤云.完善异地就医管理服务研究[J].学理论,2010(21)
  2. 2.0 2.1 段政明.直面异地就医[J].中国社会保障,2012(11)
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