藥事服務費

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　　“藥事服務”這一概念最早是由美國學者Hepler和Strand提出的，並於1988年在新德里世界藥學大會上確立。藥事服務制度則在上世紀60年代就已經在西方國家推行。國外對於藥事服務費的定義是：藥師和藥學技術人員提供的服務所收取的專業費用，包括調劑技術、藥劑管理指導、藥品儲運、合理用藥指導等。目前，亞洲的一些國家甚至非洲的南非等國家都已經開始收取藥事服務費。

　　在我國，藥事服務費還是一個比較新的概念。衛生部給出的藥事服務費的概念是：對醫師和藥師的處方、處方審核、藥品調劑、管理等工作給予的報酬，是為合理彌補醫院藥事服務成本、維持醫院藥房正常運轉而設立的收費項目。需要註意的是，藥事服務費不同於處方費。處方費是醫師開具處方收取的費用。雖然國內沒有處方費，但醫院收取的診療費已經體現了醫師的服務價值。因此衛生部給出的這個概念中的藥事服務費更多的是體現藥學技術人員的勞動技術價值。

　　(一)收費項目

　　從國外經驗來看，藥事服務費收取項目可以大致分為兩類：一類是技術性服務，包括藥物咨詢、處方審核、用藥交待等。另一類則是經營性項目，包括人員工資、藥師培訓等。人員配置、經營管理、耗材消耗等這些都是與藥事服務緊密相關的因素，是藥事服務中不可或缺的重要基本條件和保障。以前這部分靠藥品加成收入來支付，藥品加成取消後，則需要從藥事服務費中來補償。技術性服務以前開展的比較少，醫院重視也不夠，然而將其納入在藥事服務費中後，可以極大的增進藥師的服務熱情，使得藥師通過不斷的學習深造來提高其藥學技術服務水品，使得藥學人員的勞動價值得到最大的體現。

　　(二)收費方式

　　1.門診藥房：根據國外較為成熟的經驗看來，收費方式大概可以分為以下幾種：(1)按人次收費，門診患者就診一次，收取一次的藥事服務費。英國、加拿大等國家就是採取這樣的方式。(2)按處方數收費，中國臺灣就是採取的按處方數量收取藥事服務費。(3)按藥品數量收費，這是日本採取的方式。根據處方中不同的藥品收取每一種藥品的費用。劑型不同，收費會有所差別，一般註射劑的收費高於口服藥。(4)按藥品金額收費，南非採取的就是按藥品金額的百分百比或規定的差額來收取。考慮到國內實際情況，儘量避免與藥品數量、金額掛鉤等因素，筆者認為門診藥事服務費可採取按人次收費和按處方數收費。收費水平則應考慮到當地的經濟發展水平和消費水平。除此之外，還要考慮到就診醫師以及為其服務的藥師的技術水平、職稱級別等因素。

　　2.住院藥房：住院患者藥事服務費需列入每天住院費用中，採取按住院天數、藥品種類等方式，於患者出院時一起結算。藥事服務費如何收取、收多少，需要綜合考慮到多方面的因素，包括品種、處方數、地區經濟水平差異、醫療機構等級、醫師和藥師的職稱水平等。國內醫院大都對藥事成本概念不明確，對其成本的核算範圍和口徑也不盡相同，因此，想要科學合理測算出藥事成本，確定藥事服務費的具體收費標準尚有一定難度。

　　(一)藥事服務費是彌補藥事服務成本的合理途徑

　　藥事服務成本補償模式，可以分為3種主要的補償機制：一是通過藥品進銷差價進行補償；二是通過在藥價外單獨設立收費項目進行補償；三是通過藥品差價和單獨設立收費項目相結合進行補償。在我國，通常採用第一種模式，即通過約15％的藥品進銷差價補償藥事服務成本。這種補償模式存在諸多弊端。

　　弊端之一，忽視醫院藥師勞動價值。長期以來，醫院藥師的價值被掩蓋在藥品加成收益中，藥師的角色被定位於藥品銷售環節，成為“發藥機器”，藥劑師的勞務價值得不到社會認可，患者接受治療過程中與藥品相關的內容，如用法用量、不良反應、合併用藥禁忌等不能夠得到藥師的指導。

　　弊端之二，加劇不合理用藥現象。患者在接受藥物治療時得到的指導主要來源於臨床醫師，而由於受專業知識的局限，醫師通常僅從藥物療效出發制定治療方案，易於忽視藥物之間的相互作用、毒副作用和個體差異；另一方面，藥師審核醫師的處方又沒有足夠的權利，從而導致我國不合理用藥極為泛濫，產生了一系列嚴重的社會問題。如：抗生素濫用已成為危害人民群眾健康的重要問題等。

　　弊端之三，加重患者疾病負擔水平。由於近年來財政補助嚴重不足，醫療服務收費價格嚴重偏離醫療服務成本，“以藥養醫”這種政策客觀上助長醫院逐利傾向，導致目前公立醫療機構的運行和發展嚴重依賴藥品收入，大處方、多用藥、用貴藥等現象時有發生；另一方面，有研究表明，治療藥物不良反應的醫療費用並不低於藥物本身的成本。“以藥養醫”加重了人民群眾看病就醫的費用負擔。

　　鑒於以藥養醫補償政策帶來的弊端，在這次新醫改方案中，政府提出通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策。藥事服務費的設立，是對藥師專業勞務價值的一種認可，能夠發揮藥師指導用藥、提供藥學服務的功能，抑制不合理用藥現象的發生，切實減輕患者疾病負擔水平。藥事服務費將成為彌補藥事服務成本的合理途徑。

　　(二)藥事服務費是促進藥事服務水平提升的必然手段

　　藥事服務費的收取需要建立在提供藥事服務基礎之上，醫院只有在提供合格的“藥事服務”後才能夠收取藥事服務費，服務價值體現在服務人員的經驗水平上，體現在服務質量上。新醫改增設藥事服務費的公共政策選擇一方面讓人們認識到了醫院藥學管理、II缶床藥學工作的重要性，另一方面也調動了醫院藥學人員提高藥事服務水平的積極性。具體而言，藥事服務費的設立將必然從以下幾方面促進公立醫院藥事服務水平的提升：

　　首先，藥事服務費的設立將促進我國藥師功能的轉換。藥事服務費的設立，可以將原本被低估的藥師潛力挖掘出來，它將促使藥師擺脫以往傳統的“配發藥品”的概念，隨著信息技術和自動化水平的不斷提高，藥品的配發完全可以交由自動化的設備去完成，藥師的工作重心將更多地轉移到參與臨床和對治療藥物的監測、顧問和咨詢服務等藥事服務工作上來。藥師是實施藥學服務成功與否的關鍵因素，身為藥學服務實施者的藥師必須首先樹立信心，不斷提高自身業務素質和專業技能，只有自身素養提高了，才能得到患者的認可，最終達到為病人提供全方位的藥學服務，充分發揮藥師在醫療服務活動中的功能和作用。

　　其次，藥事服務費的設立將促進藥學服務的發展。2O世紀7O年代，藥學服務(Pharmaceuticalcare，PC)這一概念就已經被提出。藥學服務可以說是時代進步的產物，將促使藥師從單純的以體力為主的工作轉向以提供咨詢、顧問為主的腦力勞動。當今疾病治療最常用也是最主要的手段就是使用藥物，隨著醫學向專科化、精細化發展，藥學專業人員能夠憑藉專業技術優勢提供以患者為中心的、負責任的、與藥物使用有關的專業化的服務，以提高藥物治療的安全性、有效性與經濟性，臨床藥師通過查房、會診積极參与用藥方案的制訂，不僅在藥物治療過程中為患者提供藥學服務，而且在藥物治療的前期以及非藥物治療後期，也應對公眾進行相應內容的藥學服務，真正實現改善與提高病人生活質量的目標。

　　再次，藥事服務費的設立將促進臨床藥學的發展。藥學服務概念的提出將促使藥劑師從“發藥視窗”走近患者床前，通過與臨床各科室的合作參與到臨床會診中，從會診中學習臨床診治方法，同時也提供用藥參考意見。在臺灣義大醫院，臨床藥師的查房工作是臨床藥學最核心的工作，查房團隊中，醫生占主導地位，由藥師、專科護理師、營養師、呼吸治療師、護士組成，臨床藥師分管治療藥物監測、藥品不良反應、藥物相互作用、藥物錯誤、健康教育等工作。我國政府正借鑒發達國家和地區的經驗，積極發展臨床藥學，嘗試推廣臨床藥師制：2002年，衛生部和國家中醫葯管理局頒佈了《醫療機構藥事管理暫行規定》，要求醫院藥學部門建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，逐步建立臨床藥師制；2005年，衛生部在全國設立了5O家臨床藥師培訓基地；2007年1月，中國藥學會醫院藥學專業委員會發佈《中國藥曆書寫原則與推薦格式(2007版)》，國內已有部分醫院在建立藥歷方面進行有益的探索；2007年，衛生部正式啟動醫院臨床藥師制的試點工作，在全國範圍內確定了42家試點臨床藥師制的醫院。藥師參與I臨床合理用藥，與醫師、護士一起優化臨床治療方案，已成為醫院藥學未來的發展趨勢。

　　1.加快我國藥事服務費相關的法律法規的建設

　　美國很早以前就設立《醫療保險現代化法案》加強藥事服務費制度的法律規範性，而澳大利亞、南非等國也都有相應的立法支持藥事服務費制度。我國亦急需建立藥事服務費收取的相關法律法規，加強對公共事業的管理，建立完善的管理機構和體制，做到有法可依、有法可循，進而提高政府的管理效率。

　　2.完善相關配套制度，界定藥事服務範圍與標準

　　要加快完善藥事服務費相關的配套制度，例如藥事服務的內容和範圍、衡量藥事服務的標準及其績效評估等。其中藥師勞動價值的衡量是最難以標準化的，關於這點，也有不少文獻對其進行闡述。而筆者建議，對藥事服務的界定和衡量標準需要由政府招納有才賢士統一制定，建立專家庫，從而擴大藥事服務範圍，完善藥事服務費制度，然後試點施行並加以修改完善，再進入正式普遍實行。

　　3.藥事服務費必須由政府公共財政支付

　　改變“以藥養醫”現狀的最終出路，並不是通過醫保等其他手段轉移支付，而必須以政府公共財政來承擔公共責任，以保證公立醫院的正常運行。取消藥品加成之後給醫院帶來了巨大的財政缺口，院方必然很迫切的想要補償這部分損失。一旦公共財政補償不到位，院方必然會想盡辦法從其他途徑入手來彌補醫院的財政虧損。在經濟極度不濟的情況下就會導致醫護人員的強烈不滿甚至醫院無法正常運行。所以，政府公共財政的投入是改善醫療現狀的必要方式，建立健全國家公共財政補償制度是補償醫院的關鍵步驟。

　　4.加大宣傳力度，消除社會公眾的信息不對稱

　　為了藥事服務費的順利實施，必須加大宣傳力度，消除醫師、政府以及患者之間的信息不對稱。要讓公眾瞭解藥事服務費的真正內涵，儘量減輕醫患彼此的信任危機。此外，政府應努力讓社會公眾參與到社會管理中來，動員全社會人民群眾一起監管藥事服務費的正確施行，希望能夠真正減輕患者的經濟負擔。