團體健康保險

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團體健康保險(Group Health Insurance)

目錄

什麼是團體健康保險

  團體健康保險是以各種社會團體為投保人,以其所屬員工被保險人(包含團體中的退休員工),當被保險人因疾病或分娩住院時,由保險人負責對其住院期間的治療費用、住院費用、看護費用,以及在被保險人由於疾病或分娩致殘疾時,由保險人負責給付殘疾保險金的一種團體保險

  在團體健康保險中,團體是指保險關係的相對方即被保險人。團體保險中的團體除了具有團體的一般屬性外,還需要滿足一定的條件。參加團體保險的團體不能是為投保團體保險而組成的團體,而必須是已經存在的、有特定業務活動、實行獨立核算的正式法人團體。

  團體保險對團體投保絕對人數要求一般不得少於50人。近年來對投保人數的要求逐漸降低,對10人甚至10人以下的團體也可以承保;要求投保團體的參保比例為全部合格職工人數的75%,如果保費全部由雇主負擔,則全部職工必須100%參加。

  為了合理地控制理賠成本和管理費用,避免逆向選擇,通常對投保團體的成員資格做出限制性規定。第一,團體保險只針對團體中的全職或專職員工,兼職員工不能作為團體保險的被保險人。第二,參加團體保險的團體成員應為正常的在職工人,退休人員、病休員工和臨時工等一般不能作為團體保險的被保險人。第三,團體中的成員應具有一定的流動性,使團體的平均年齡始終保持在相對穩定的水平。第四,對於新進員工則要求經過試用期後才能參加團體保險。

團體健康保險的特點

  團體健康保險除提供與個人健康保險相類似的醫療保障外,還提供一些個人健康保險所沒有的保障項目,如牙科醫療、處方藥費用等。與個人健康保險相比,團體健康保險具有以下特點:

  (一)保險費率低

  團體健康保險的管理費用低於個人保險,團體健康保險的保險費通常由雇主在雇員的薪資中扣繳,收費便利。事故發生時,雇主方面常會先做初步處理,協助雇員填寫或準備各種證明及其他相關事宜,從而大大減少了理賠時的人力物力。由於雇員早日返工有利於雇主的利益,因此,雇主會制止雇員的索賠欺詐或不適當延長病假時間。團體健康保險業務由保險公司與團體代表直接接洽即可訂立每年收入巨額保險費的保險合同,行銷較個人保險簡便且行銷費用大大減少。

  (二)核保標準寬鬆

  團體參保,相對個人而言,其道德危險和逆選擇的情形較少。對個人健康保險核保時,主要審查年齡、性別、職業、業餘愛好、生活習慣、家族病史、既往病癥等,而對團體健康保險核保時,則主要審查團體規模、新成員流入量、團體的穩定性等。

  (三)給付條件優厚

  團體健康保險的給付手續簡單,給付處理迅速。在西方國家團體健康保險還有稅收方面的優惠。

團體健康保險的特殊條款

  (一)既存狀況條款

  在保單生效的約定期間內,保險人對被保險人的既往病癥不承擔給付保險金的責任。但被保險人如果對某一既存狀況已連續3個月未因此而接受治療,或參加團體健康保險的時間已達12個月,則該病癥不屬於既存狀況,由此而發生的醫療費用支出或收入損失可以向保險人提出賠付申請。

  (二)轉換條款

  允許團體健康保險的被保險人在脫離團體後如需購買個人醫療保險,可不提供可保證明,將團體健康保險轉換為個人健康險時,被保險人通常要繳納較高的保費,有關保險金的給付也有更多的限制。

  (三)協調給付條款

  為瞭解決享有雙重團體醫療費用的團體被保險人獲得的雙重保險金給付問題,制定協調給付條款。

  (四)體檢條款

  被保險人在提出索賠後,保險人有權要求被保險人接受由保險人指定的醫生或醫療機構的體檢,以便保險人確認索賠的有效性和具體賠付金額。該條款適用於疾病保險和失能收入損失保險

團體健康保險的主要險種

  (一)團體(基本)醫療費用保險

  團體(基本)醫療費用保險是以團體為投保人,團體成員為被保險人,當被保險人因為疾病住院治療時,保險人負責給付因此而發生的住院費用、治療費用、醫生出診費用及透視費用和化驗費用的一種團體保險。在該團體保險中,住院費用有兩種給付方式:第一,根據保險合同的約定,在遵循各種條款規定的前提下,按著實際發生的費用補償給付。第二,按著日額給付,日額給付按照住院天數乘以每日住院給付金額進行計算,每日住院給付金額以及每次住院的天數在團體雇主與保險人簽訂的合同中都予以規定。

  治療費用的確定有兩種方法:第一,表列法,即在合同附件中詳細列明各項治療的費用限額。不同的團體可根據其需要或員工所能承擔的範圍,將此費用金額乘上某一繫數,以調整其限額。保險人按此確定的限額向被保險人給付保險金(或代為支付治療費用)。第二,根據合理習慣確定每次住院治療的費用。醫生出診費用以及透視費用和化驗費用則通常在保險合同中予以明確規定。值得註意的是,團體醫療費用保險通常將被保險人的門診醫療列為除外責任,對其發生的門診醫療費用不予給付保險金。

  (二)團體補充醫療保險

  團體補充醫療保險又稱團體高額醫療保險,是以團體為投保人,團體成員為被保險人,當被保險人因疾病住院時,保險人負責給付保單限額下,保險責任範圍內的各項費用的一種團體保險。由於大部分基本醫療保險(包括團體醫療費用保險)不僅對於如藥品、器材、假肢及其他很多費用均不予承保,並且對於各種承保的醫療費用也有許多限制(包括時間以及金額的限制),團體補充醫療保險產品正是為了排除基本醫療保險中的諸多限制,滿足人們綜合醫療保障需求而產生和發展起來的。團體補充醫療保險通常由團體或雇主與保險人共同協商醫療費用的限額,為了規避醫療費用過高的風險,保險人在團體醫療保險合同中常附加免賠額條款及共同保險條款。

  (三)團體特種醫療費用保險

  團體特種醫療費用保險是以團體為投保人,團體成員為被保險人,團體的特種醫療費用支出為保險人給付責任的一種團體保險。團體特種醫療費用保險主要包括團體長期護理保險、團體牙科費用保險、團體眼科保健保險等。

  1.團體長期護理

  保險團體長期護理保險通過承擔被保險人的長期護理服務費用,幫助那些因為殘障或老年痴呆症等慢性病而生活不能自理的人完成諸如吃飯、洗澡、穿衣和移動等日常活動,並保障他們退休後的財產或生活。

  2.團體牙科保險

  團體牙科保險是為員工所需要的一些牙科服務(包括預防性護理,如定期口腔檢查、清洗和早期診斷)和治療提供保障的一種團體健康保險。

  3.團體眼科保健保險

  團體眼科保健保險為團體成員的眼科保健服務與治療服務費用提供保險保障的一種團體健康保險。

  (四)團體喪失工作能力收入保險

  團體喪失工作能力收入保險又稱為團體殘疾收入保險,它是以團體為投保人,以團體下屬員工為被保險人,由保險人承擔補償被保險人因遭遇意外傷害或疾病而喪失收入為保險責任的一種團體保險。

  團體喪失工作能力收入保險合同一般按月提供給付金額,給付的標準為被保險人的正常收人的一定比例。團體殘疾收入保險按照給付的期限可分為長期殘疾保險和短期殘疾保險。團體長期喪失工作能力收入保險的最高給付期一般超過1年,甚至達到被保險人的極限年齡。實務中,大多數的團體喪失工作能力收入保險合同均以不超過6個月(少數合同有六個月和一年的最高給付期間規定)為最高給付期間,這些合同被歸屬為團體短期喪失工作能力收入保險。

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