健康保險核保

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健康保險核保(Underwriting Of Health Insurance)

　　健康保險核保，是保險人對被保險人的風險程度進行評價，並作出是否承保以及用何種費率或以何種條件進行承保的過程。健康保險核保不但可以修正費率，保證投保人之間的費率公平，還可以防範並降低逆選擇的風險，是健康保險經營管理中非常重要的一個業務環節。

　　健康保險核保主要考慮的是殘疾率而非死亡率，而且健康保險給付方式的多樣化也造成其風險評估的不同。因此，健康保險與人壽保險在核保上雖有相似之處，但也具有其明顯的特征。

　　(一)關於核保難度的問題

　　健康保險核保難度較壽險會更大。健康保險核保主要考慮的是殘疾率、發病率而非死亡率。由於保險公司開辦健康保險可參考數據較少，給健康保險核保帶來更大的難度，單以保險公司必須註意自行積累一部分經驗和數據，同時也必須對保費收入以及理賠支出、費用支出進行詳細核算和分析。

　　(二)關於受益人問題

　　在核保實務中，對保險利益的考慮，壽險和健康保險亦有所不同。對壽險保單而言，一般都要規定受益人，保險金通常由受益人領取，而並非是被保險人本人，但健康保險，領取保險金的人為被保險人本人。

　　(三)關於逆選擇的問題

　　健康保險是非死亡型險種，作為給付條件的保險事故的發生對被保險人生命的威脅不如一般壽險高，加之其受益人為被保險人本人，對保險事故責任範圍的界定容易存在差異，發生逆選擇的機會比壽險大得多。

　　(四)關於核保環節的問題

　　健康保險核保較壽險有更多的環節。健康保險有相當一部分客戶是以團體形式投保的，團體之中的個體差異是非常顯著的，因此，團體投保健康保險時在保險金額、免賠額、免責期等方面情況會更複雜，如何制定出穩妥的承保方案對健康保險的經營來說是至關重要的，這決定了健康保險的核保較一般壽險有更多的環節。

　　(五)關於殘疾率問題

　　在健康保險核保實務中，核保人員主要考慮的是殘疾率，而不是死亡率。與殘疾率有關的各種危險因素雖然和與死亡率相關的危險因素有相似之處，但也有許多不同的方面，故應在選擇中註意加以區別。

　　健康保險核保的目的和意義健康保險核保的目的在於有效控制承保合同質量，使承保合同的保險事故實際發生率維持在精算預定的範圍內，從而規避風險，確保保險公司持續穩健經營。

　　健康保險核保的意義主要有三點：

　　(一)公平性——維持差別費率的公平性健康保險核保最主要的出發點是使投保人能享有公平合理的保險費率。這是保險經營的原則之一。在健康保險的實際業務中，申請保險保障的風險個體存在不同的風險因素，故應根據風險程度確定不同的承保條件，收取不同的保險費，保證各被保險人之間不因某一個體風險程度較高而損害其他個體的利益，維護各被保險人的公平性。

　　(二)預防性——防止逆選擇和道德風險逆選擇和道德風險都會使保險公司的賠付率超出精算預定的賠付率，對保險公司的經營會產生不利的影響。通過核保，可最大限度地甄別逆選擇和道德風險，起到防止逆選擇和道德風險的作用。

　　(三)安全性——維護保險經營的安全性

　　嚴把健康保險核保關是保險公司風險控制的重要環節。在競爭日趨激烈的保險市場上，不能只顧業務發展而放鬆核保。美國保險學教授布萊克博士和斯基珀博士認為：“‘核保’一詞其中結合了兩項基本元素：選擇與分類。選擇(Selection)是保險人在評估個體的保險申請時，決定准被保險人所代表的風險程度的一種程式。分類(Classification)是將被保險人分配到具有大約相同預期損失概率的個體所組成的群體中的一種程式。”如果保險公司毫無限制地承保風險程度較高的個體，勢必造成賠付的上升，使實際賠付超過精算預定的範圍。通過對風險進行選擇和控制，能使承保群體的實際死亡率等於或低於預定死亡率，從而使保險人可以獲得預定的承保利潤，穩定保險經營。