維克托·福克斯

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維克托·福克斯(Victor R. Fuchs)

維克托·福克斯(Victor R. Fuchs):衛生經濟學（又稱為健康經濟學）的奠基者之一

　　維克托•福克斯作為衛生經濟學（又稱為健康經濟學）的奠基者之一，他將經濟學的基本概念和分析方法貫穿於解釋衛生服務現象和解決衛生政策選擇之中。

　　維克托•福克斯總結出衛生經濟學具有雙重學科性質：作為醫療政策健康保健研究的投入要素的經濟學和作為研究健康行為醫療保健的經濟學。

　　他對衛生經濟學最重要的貢獻就是強調該領域需要關註健康問題，而不光是醫療保健事業。

　　福克斯於1955年在哥倫比亞大學獲得哲學博士學位。在此後的20年裡，他一直生活在紐約市：先在哥倫比亞大學任教，後辭掉教職在福特基金會任 計劃編製工作助理，1962年成為全國經濟研究局(NBER)研究員，1968年任紐約城市大學研究生院經濟學教授、西奈山大學醫學教授和全國經濟研究局副局長。1974年，福克斯離開紐約赴加州舊金山，在斯坦福大學經濟系和醫學院任經濟學教授至1995年。1995年，他當選為美國經濟學聯合會會長。

　　雖然他現在已是斯坦福大學小亨利•凱澤榮譽退休教授，但他仍然把經濟分析應用到普遍關註的問題（如健康和醫療保險）上，並探討實證研究、價值觀 和經濟政策之間的關係。在經濟學家中，福克斯第一個獲得了保健服務研究協會“傑出研究者獎”，他還榮獲了巴克斯特基金會的保健服務研究獎。

　　福克斯提出，人類行為在某種意義上是一種慢性自殺，人們都是在犧牲自己的身體健康來換取別的方面的收益，從而將衛生政策分析納入了經濟學的視角之中。他從基本經濟學觀點出發，探討了健康和醫療方面的問題。

　　在他看來，健康是多方面的，可以根據諸如估計壽命、工作能力、對醫療的需要或履行各種個人和社會職能的能力來對健康進行定義。在衡量和分析個人 和全體居民健康差異方面，福克斯非常強調非醫療因素的重要性。他指出，健康與醫療之間的關係，並不像人們想象的那麼密切和直接。他認為，今天人民健康水平 的差別，主要不在於醫療服務的數量和質量的差別，而在於遺傳稟賦，自然的和社會的心理環境、以及吸煙、飲食和運動等個人行為。過去認為，人均收入高，健康 水平就高，現在看來，並不盡然。在發達國家，高收入往往對健康有害，因為高收入階層的生活方式（包括飲食、吸煙、運動、駕馳機動車等），均對健康有害。

　　福克斯把衛生經濟學劃分為兩個雖有聯繫但卻截然不同的主題：健康經濟學和醫療經濟學，並指出後者比前者能獲得經濟學家更多的關註。由於對醫療的 需求是從對健康的需求中派生出來的，而且醫療經濟學中許多理論和經驗方面的問題產生於衡量、評價和分析健康時的困難。因此，福克斯認為，首先考慮健康問題 是有益的。

　　也許，福克斯對衛生經濟學最重要的貢獻就是強調該領域需要關註健康問題，而不光是醫療保健事業。他早期的很多著作都持這樣的論點，發達國家對醫療事業的追加支出不可能會對健康或死亡率有影響，更重要的是要考慮飲食和鍛煉這樣的生活方式對健康的影響。

　　1974，在為第一屆大型健康經濟學國際研討會準備的論文中，福克斯用一個生動的例子證明瞭健康水平的懸殊差異與收人水平和醫療供給無關。在美國西部毗鄰的猶他州和內華達州在收入水平、教育狀況、城市化程度、氣候和其他許多方面都非常相似，但兩州的死亡率卻相差懸殊。猶他州居民在全美是最健康的，而內華達州居民卻處在另一極端。福克斯指出，除了諸多因素外，兩州居民的不同生活方式造成了這一差距。其中，猶他州居民基本上都是摩門教教徒，他們從不吸煙或喝酒，過著平靜安穩的生活，而內華達州居民的煙酒消費量都很高，離婚率和遷移率也高得驚人。

　　與實證研究結果和流行病學的統計結果相當一致，福克斯的分析觀點成了衛生經濟學領域內的引用標準，也給醫療保健政策在控製成本和提高健康產出方 面帶來了新的啟示，即通過引導健康的行為方式和生活方式，比如對吸煙的人收取更高保險金額，藉以降低患病概率，節省醫療資源使用，提高健康水平。這些對於 公眾和政策決策者同樣意義非凡。

　　在醫療支出方面，傳統認知的重點是放在病人、價格、收入和保險等需求因素上。但是，福克斯卻強調了供給要素，特別是技術醫生數量和醫生專業分佈 的影響。製藥公司和醫院等醫療機構會通過歧視定價、壟斷市場、提高利潤和高額的銷售費用等，在相當大程度上會影響醫療成本。其中，醫生行為對醫療服務供給 的影響才是問題關鍵所在。他形容醫生是“團隊的領袖”。醫生的治療決策會直接影響到兩個醫療資源使用效率的問題：數量與品質，然後再進一步影響到整個醫療 體系的費用與療效。因此，醫生行為是整個衛生政策的核心課題。

　　醫生能在多大程度上誘致人們對醫生服務的需求，這是衛生經濟學領域中最具爭議性的課題。當醫師影響病人的保健需求但又不符合患者最大利益時，通常就認為存在著醫生引致需求問題。

　　針對這一爭論，福克斯分別於1973年和1978年發表了兩篇引用率很高的論文，也為他帶來了頂尖實證經濟學家的聲譽。他驗證了醫生人口比例改變所產生的引致需求效果和給付價格改變所產生的引致需求效果。文章最引人註目的發現是，供給在決定醫生服務的利用率和醫療價格上具有決定意義。福克斯認為，供給增加並不必然會導致醫療價格降低，醫生過剩、醫療服務和藥品過度使用反倒有影響。結果可能不僅僅是浪費醫葯資源，而且還可能危害患者的健康甚至生命。醫生引致需求現象的存在，有其最重要的政策內涵。也就是說，控制醫療費用增長的相關政策，不能只從需求面著手，醫生有引致需求的能力至少會抵消一部分需求面成本來分擔政策的效果。在醫生有信息優勢的情況下，供給面的成本分擔制度才能有效控制醫療費用增長，搭配使用才能夠發揮更大效果。

　　出於這種原因，福克斯認為，即使是在美國這樣一個崇尚自由市場經濟的國家，也要採用公共支持措施來改變醫療供給機構的激勵機制，切斷醫療服務提供者的收入與其提供的服務之間的直接聯繫，避免他們為利潤所驅動。

　　1998年，福克斯出版了《誰將生存？健康、經濟學和社會選擇》一書。他呼籲建立全民健康保險。同時，他還提出了四條建議，要求加強保健工作的 統一性。這些建議包括院內治療和院外治療相結合、個人保健計劃和公共保健計劃相結合、生理保健與心理保健相結合以及保健服務和社會服務相結合。

　　在該書中，他還對美國醫療保健體制改革提出了最新建議。他認為，美國醫療保健系統處於危機之中，醫療保健系統的危機是費用危機。導致費用危機的 第一個原因是提供了過多的醫療服務，第二個原因是因為醫療服務的收費標準提高過快了。醫療服務過多不是由於病人需求的增加，而是涉及到醫生的負責任問題。 如果說，醫療費用好比是自來水，醫生就好比是水龍頭。所以，要節省醫療費用，關鍵是做好醫生的工作，改變醫生的行為，使醫生具有正確的經濟觀點。不解決醫 生的問題，醫療費用危機就解決不了。

　　福克斯根據1996年期刊引用報告的數據統計分析“定量”地總結出衛生經濟學具有雙重學科性質：作為醫療政策健康保健研究的投入要素的經濟學和作為研究健康行為醫療保健的經濟學。

　　那麼，經歷了近40年的大發展後，衛生經濟學還會繼續為人青睞嗎？2000年，福克斯發表了《健康經濟學的未來》一文，給出了“衛生經濟學的牛市”還會繼續的四條理由：藥品研究費用大幅提高導致醫療費用上漲；人口老齡化對衛生資源的壓力；研究數據的豐富；反平等化的傾向。

　　他還提出了衛生經濟學未來發展的五個方向：一是內生的技術與偏好。他指出，揭示保健和醫療護理中的技術和偏好的內生性的努力可能會是極富成果的，它可以從衛生經濟學的角度豐富經濟學文獻。

　　二是社會（包括職業的）規範。由於難以對社會（職業）規範作規範的經濟學分析，這個研究課題沒有在健康經濟學文獻中得到充分發展。福克斯認為競爭、政府管制和職業規範共同為醫療護理的社會控制提供一個充足的基礎。

　　三是委托——代理問題。隨著有管理的國民健康保險制度（如英國的NHS和美國的HMOs）在各國的普及，出現了一類新的委托——代理問題，醫生與他們的有管理的護理組織之間的關係。到目前為止，似乎還很少有人研究這方面的問題。

　　四是行為經濟學。行為經濟學強調那些原先被忽視的因素對人們行為的影響。福克斯認為，行為經濟學的研究不會在很大程度上改變經濟學的基本面貌，但是在某些領域，這些新觀點會提升人們對一些問題的認識。

　　五是生命的價值。福克斯認為，主流經濟學在這方面的研究已經很深入了，但是這方面的文獻散亂不堪。對健康經濟學家來說，最大的挑戰是如何運用他們的研究結果為這些文獻提供實證支持。

• 《誰將生存？健康、經濟學和社會選擇》 1998年
• 《健康經濟學的未來》 2000年