维克托·福克斯

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维克托·福克斯(Victor R. Fuchs)

维克托·福克斯(Victor R. Fuchs):卫生经济学（又称为健康经济学）的奠基者之一

　　维克托•福克斯作为卫生经济学（又称为健康经济学）的奠基者之一，他将经济学的基本概念和分析方法贯穿于解释卫生服务现象和解决卫生政策选择之中。

　　维克托•福克斯总结出卫生经济学具有双重学科性质：作为医疗政策健康保健研究的投入要素的经济学和作为研究健康行为医疗保健的经济学。

　　他对卫生经济学最重要的贡献就是强调该领域需要关注健康问题，而不光是医疗保健事业。

　　福克斯于1955年在哥伦比亚大学获得哲学博士学位。在此后的20年里，他一直生活在纽约市：先在哥伦比亚大学任教，后辞掉教职在福特基金会任 计划编制工作助理，1962年成为全国经济研究局(NBER)研究员，1968年任纽约城市大学研究生院经济学教授、西奈山大学医学教授和全国经济研究局副局长。1974年，福克斯离开纽约赴加州旧金山，在斯坦福大学经济系和医学院任经济学教授至1995年。1995年，他当选为美国经济学联合会会长。

　　虽然他现在已是斯坦福大学小亨利•凯泽荣誉退休教授，但他仍然把经济分析应用到普遍关注的问题（如健康和医疗保险）上，并探讨实证研究、价值观 和经济政策之间的关系。在经济学家中，福克斯第一个获得了保健服务研究协会“杰出研究者奖”，他还荣获了巴克斯特基金会的保健服务研究奖。

　　福克斯提出，人类行为在某种意义上是一种慢性自杀，人们都是在牺牲自己的身体健康来换取别的方面的收益，从而将卫生政策分析纳入了经济学的视角之中。他从基本经济学观点出发，探讨了健康和医疗方面的问题。

　　在他看来，健康是多方面的，可以根据诸如估计寿命、工作能力、对医疗的需要或履行各种个人和社会职能的能力来对健康进行定义。在衡量和分析个人 和全体居民健康差异方面，福克斯非常强调非医疗因素的重要性。他指出，健康与医疗之间的关系，并不像人们想象的那么密切和直接。他认为，今天人民健康水平 的差别，主要不在于医疗服务的数量和质量的差别，而在于遗传禀赋，自然的和社会的心理环境、以及吸烟、饮食和运动等个人行为。过去认为，人均收入高，健康 水平就高，现在看来，并不尽然。在发达国家，高收入往往对健康有害，因为高收入阶层的生活方式（包括饮食、吸烟、运动、驾驰机动车等），均对健康有害。

　　福克斯把卫生经济学划分为两个虽有联系但却截然不同的主题：健康经济学和医疗经济学，并指出后者比前者能获得经济学家更多的关注。由于对医疗的 需求是从对健康的需求中派生出来的，而且医疗经济学中许多理论和经验方面的问题产生于衡量、评价和分析健康时的困难。因此，福克斯认为，首先考虑健康问题 是有益的。

　　也许，福克斯对卫生经济学最重要的贡献就是强调该领域需要关注健康问题，而不光是医疗保健事业。他早期的很多著作都持这样的论点，发达国家对医疗事业的追加支出不可能会对健康或死亡率有影响，更重要的是要考虑饮食和锻炼这样的生活方式对健康的影响。

　　1974，在为第一届大型健康经济学国际研讨会准备的论文中，福克斯用一个生动的例子证明了健康水平的悬殊差异与收人水平和医疗供给无关。在美国西部毗邻的犹他州和内华达州在收入水平、教育状况、城市化程度、气候和其他许多方面都非常相似，但两州的死亡率却相差悬殊。犹他州居民在全美是最健康的，而内华达州居民却处在另一极端。福克斯指出，除了诸多因素外，两州居民的不同生活方式造成了这一差距。其中，犹他州居民基本上都是摩门教教徒，他们从不吸烟或喝酒，过着平静安稳的生活，而内华达州居民的烟酒消费量都很高，离婚率和迁移率也高得惊人。

　　与实证研究结果和流行病学的统计结果相当一致，福克斯的分析观点成了卫生经济学领域内的引用标准，也给医疗保健政策在控制成本和提高健康产出方 面带来了新的启示，即通过引导健康的行为方式和生活方式，比如对吸烟的人收取更高保险金额，借以降低患病概率，节省医疗资源使用，提高健康水平。这些对于 公众和政策决策者同样意义非凡。

　　在医疗支出方面，传统认知的重点是放在病人、价格、收入和保险等需求因素上。但是，福克斯却强调了供给要素，特别是技术医生数量和医生专业分布 的影响。制药公司和医院等医疗机构会通过歧视定价、垄断市场、提高利润和高额的销售费用等，在相当大程度上会影响医疗成本。其中，医生行为对医疗服务供给 的影响才是问题关键所在。他形容医生是“团队的领袖”。医生的治疗决策会直接影响到两个医疗资源使用效率的问题：数量与品质，然后再进一步影响到整个医疗 体系的费用与疗效。因此，医生行为是整个卫生政策的核心课题。

　　医生能在多大程度上诱致人们对医生服务的需求，这是卫生经济学领域中最具争议性的课题。当医师影响病人的保健需求但又不符合患者最大利益时，通常就认为存在着医生引致需求问题。

　　针对这一争论，福克斯分别于1973年和1978年发表了两篇引用率很高的论文，也为他带来了顶尖实证经济学家的声誉。他验证了医生人口比例改变所产生的引致需求效果和给付价格改变所产生的引致需求效果。文章最引人注目的发现是，供给在决定医生服务的利用率和医疗价格上具有决定意义。福克斯认为，供给增加并不必然会导致医疗价格降低，医生过剩、医疗服务和药品过度使用反倒有影响。结果可能不仅仅是浪费医药资源，而且还可能危害患者的健康甚至生命。医生引致需求现象的存在，有其最重要的政策内涵。也就是说，控制医疗费用增长的相关政策，不能只从需求面着手，医生有引致需求的能力至少会抵消一部分需求面成本来分担政策的效果。在医生有信息优势的情况下，供给面的成本分担制度才能有效控制医疗费用增长，搭配使用才能够发挥更大效果。

　　出于这种原因，福克斯认为，即使是在美国这样一个崇尚自由市场经济的国家，也要采用公共支持措施来改变医疗供给机构的激励机制，切断医疗服务提供者的收入与其提供的服务之间的直接联系，避免他们为利润所驱动。

　　1998年，福克斯出版了《谁将生存？健康、经济学和社会选择》一书。他呼吁建立全民健康保险。同时，他还提出了四条建议，要求加强保健工作的 统一性。这些建议包括院内治疗和院外治疗相结合、个人保健计划和公共保健计划相结合、生理保健与心理保健相结合以及保健服务和社会服务相结合。

　　在该书中，他还对美国医疗保健体制改革提出了最新建议。他认为，美国医疗保健系统处于危机之中，医疗保健系统的危机是费用危机。导致费用危机的 第一个原因是提供了过多的医疗服务，第二个原因是因为医疗服务的收费标准提高过快了。医疗服务过多不是由于病人需求的增加，而是涉及到医生的负责任问题。 如果说，医疗费用好比是自来水，医生就好比是水龙头。所以，要节省医疗费用，关键是做好医生的工作，改变医生的行为，使医生具有正确的经济观点。不解决医 生的问题，医疗费用危机就解决不了。

　　福克斯根据1996年期刊引用报告的数据统计分析“定量”地总结出卫生经济学具有双重学科性质：作为医疗政策健康保健研究的投入要素的经济学和作为研究健康行为医疗保健的经济学。

　　那么，经历了近40年的大发展后，卫生经济学还会继续为人青睐吗？2000年，福克斯发表了《健康经济学的未来》一文，给出了“卫生经济学的牛市”还会继续的四条理由：药品研究费用大幅提高导致医疗费用上涨；人口老龄化对卫生资源的压力；研究数据的丰富；反平等化的倾向。

　　他还提出了卫生经济学未来发展的五个方向：一是内生的技术与偏好。他指出，揭示保健和医疗护理中的技术和偏好的内生性的努力可能会是极富成果的，它可以从卫生经济学的角度丰富经济学文献。

　　二是社会（包括职业的）规范。由于难以对社会（职业）规范作规范的经济学分析，这个研究课题没有在健康经济学文献中得到充分发展。福克斯认为竞争、政府管制和职业规范共同为医疗护理的社会控制提供一个充足的基础。

　　三是委托——代理问题。随着有管理的国民健康保险制度（如英国的NHS和美国的HMOs）在各国的普及，出现了一类新的委托——代理问题，医生与他们的有管理的护理组织之间的关系。到目前为止，似乎还很少有人研究这方面的问题。

　　四是行为经济学。行为经济学强调那些原先被忽视的因素对人们行为的影响。福克斯认为，行为经济学的研究不会在很大程度上改变经济学的基本面貌，但是在某些领域，这些新观点会提升人们对一些问题的认识。

　　五是生命的价值。福克斯认为，主流经济学在这方面的研究已经很深入了，但是这方面的文献散乱不堪。对健康经济学家来说，最大的挑战是如何运用他们的研究结果为这些文献提供实证支持。

• 《谁将生存？健康、经济学和社会选择》 1998年
• 《健康经济学的未来》 2000年