辯證行為療法

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辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）

　　辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）是由美國華盛頓大學的心理學家馬莎·萊恩漢（Marsha Linehan）教授在20世紀70年代提出的一項心理治療。它由傳統的認知行為療法發展而來，並結合了東方禪學的辯證思想，強調在“改變”和“接受”之間尋找平衡。^[1]

　　辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy），簡稱DBT，最初由Martha Linchan發展起來，她改編了第一代和第二代行為療法，並用它來治療自殺行為。企圖自殺的人們缺乏建構有價值生活的技能。因此，在其初始形成階段，DBT的訓練內容包括暴露療法及契約管理的技能訓練。然而，有自殺傾向的人傾向於對批評高度敏感，難以控制自己的情緒。在她的早期研究中，Linchan發現一味強調第一層次的改變往往會導致來訪者處於高度喚起狀態，並表現出各種抗治療行為，例如對她發怒，滿含怒氣離開治療或者封閉情緒。當她把重心轉移到接納感上時（而非改變），來訪者感到自己的問題被忽視了，導致他們感到極度的絕望或狂怒。林內翰意識到，兩個極端——改變或接受——都不可取，但兩者的結合體似乎能夠奏效，這樣就促成了當今DBT的發展和應用。

　　DBT的名稱中的關鍵詞是辯證（dialectical），它指每個論點都有一個主張（論題）及其對立面（反論題）。最佳解決方案往往用一種有意義的方式融合了各個立場的重要特性——換句話說，一個綜合體（synthesis）。在DBT中，主要的辯證或極性包括改變一方面，同時接納另一方面。DBT融合或綜合了來訪者接納自我的需要和他們改變自身生活方式的需要。

　　DBT主要被人們用來治療患有邊緣型人格障礙（BPD）的來訪者，其特點為來訪者會表現出慢性自殺行為；其他的自我傷害行為，例如自殘和魯莽駕駛；情緒不受控制，包括衝動行為；較差的自我形象；以及不穩定的人際間關係。患有BPD的個體常患有多種心理障礙，並且生活中永遠有麻煩。他們接受了過多的心理治療服務，治療也經常失敗。毫不意外，邊緣型人格障礙難以治愈，DBT對其治療有巨大貢獻。

　　DBT的技巧訓練內容包括正念技巧、情緒調節技巧、人際效能技巧以及承受痛苦技巧。

　　正念技巧是DBT的核心，它運用觀察環境，不帶評價地描述所觀察的事物以及全盤接受等方法，幫助患者集中註意力於當下，減少對自我和他人的批判，增加對自身體驗的認識和接受度。

　　情緒調節技巧運用識別情緒，剋服阻礙健康情緒的障礙，增強正性情緒，冥想等方法，幫助患者減少情感易損性，提高改善情緒的能力。

　　人際效能技巧運用傾聽、表達、協商談判等溝通技巧，幫助患者在不破壞人際關係和不傷及自尊的前提下獲得個人目標最大化，同時適當提高自信。

　　承受痛苦技巧運用轉移註意力、自我安慰、放鬆、制定新的應對策略等方法，幫助患者冷靜面對困難處境，採取理智的行動，減少負性的情緒反應。

　　DBT的治療模式包括個體治療、團體治療、電話指導和治療師咨詢組會。

　　1、個體治療：評估和解決技能、動機問題、以使來訪者產生適當的自我效能感。每周進行一次，由患者在日記卡片上記錄前一周的情感體驗、行為以及技巧練習情況，治療師就日記卡片的問題展開討論，自傷自殺及威脅生命的行為必須優先被討論，其次是干擾治療的行為，再者是影響生活質量的行為。

　　2、團體治療：每周1次的團體治療持續時間為2~2.5h，前半段時間主要回顧上周的家庭作業以及進行“行為鏈分析”，後半段學習新的DBT技巧。

　　3、電話指導：有利於治療師對患者進行及時干預，協助患者在日常生活中運用技巧。

　　4、治療師咨詢組會：治療師咨詢組會通過分析疑難病例，幫助治療師解決問題，來確保治療計劃順利進行。

　　DBT療法涵蓋了許多不同的治療取向，但總的說來辯證哲學和生物社會理論是貫穿整個治療體系的兩大理論基礎。

　　Linehan認為：BPD患者在情緒、行為、認知、自我感覺和人際關係調節上所表現出來的困難是一種辯證的失敗。針對以往治療方法過於強調幫助患者產生改變，而常常令患者產生自我失落感而導致臨床脫落率極高的情況，Linchan將DBT定位於在接納與改變之間尋求平衡，並運用了普遍聯繫、矛盾統一、動態變化3個原則來重新審視對BPD患者的治療。

　　生物社會理論把改變情緒不穩的生物學傾向和使病患產生情緒系統失調的無效環境作為目標。並提出兩個基本假設，首先，BPD象徵著正常功能的崩潰，Linchan指出情緒調節困難是BPD患者的核心病理，這種系統性的功能失調是由患者本身的情緒脆弱性以及情緒反應困難共同作用的結果；其次，BPD患者的功能性失調行為是其在與無效環境的相互作用過程中產生的一種為瞭解決負性情緒的不良適應方式。BPD個體激烈的情緒反應又會引發照料者的無效行為，而這將導致進一步的情緒失調，反之亦然。

　　DBT力求將每個治療階段概念化，強調在治療階段的設計上充分考慮到了各種嚴重程度的BPD患者，DBT包括了一個治療前階段和4個治療階段。

　　①治療前的定位和承諾階段：針對BPD患者的具體情況，要求患者作出對達成治療目標所要承擔義務的承諾，使來訪者和治療師在治療前就建立起牢固的協作關係。

　　②獲得基本能力階段：通過減少患者創傷性行為和情緒體驗，使患者獲得正常穩定的合理生活模式。按重要性排序，應分別減少：自殺性行為、妨礙治療的行為、影響生活質量的行為、同時發展出合理穩定的功能性行為。

　　③減少創傷後應激階段：採用“暴露”的方式，通過減少與某些創傷性事件相連的自責與指責而引起的辯證性張力，從而教會來訪者將由創傷性事件相關線索造成的情緒反應合理化。

　　④解決生活中的問題並提高自尊階段：減少或解決來訪者生活中那些還沒有被完全接受、正在發生的一系列障礙或問題，幫助來訪者認識到自我的價值，培養其產生合理的自我效能感及獨立的自尊國。

　　⑤獲得持續愉悅能力階段：在完成以上目標的基礎上，還要幫助來訪者處理不完整的感覺以提高生活質量。

　　辯證性策略

　　辯證性策略是上述5套治療策略的基礎，DBT假定在不同的治療情境中強調相互對立的某一方面，將會有助於另一方面的發展變化，即：通過強調接受可以促進改變，反之強調改變也可以促進接受，治療師的任務是使來訪者在接受與改變目標之間達成平衡。到目前為止，DBT明確提出了8種為達到平衡的辯證性策略：自相矛盾、隱喻、魔鬼的提倡技術、擴展、慧其心智、榨取檸檬中的檸檬汁、允許自然變化以及辯證性評估。

　　核心策略

　　Linehan（1993）發現先前過分強調改變的治療方法，容易挫敗患者的自我效能感，從而導致很高的臨床脫落率，針對這一情況，她提出DBT的核心策略應包括接納與改變兩大策略，治療中要求在兩者之間達到一種辯證的平衡。接納類似於禪學中的“順其自然”，指治療師在情緒、認知和行為上對來訪者的一種合理化認同，目的是使病患接納自己與現實，進而產生自我效能感；同時運用行為分析和問題解決來改變病患不良的認知和行為反應。

　　交流風格策略

　　交流風格是一種用來保證治療師和來訪者之間進行平衡溝通的策略，有互動式和強硬式兩種溝通模式。

　　①互動式溝通是治療師通過熱情、真誠、自我暴露等方式，使來訪者感到其與治療師之間的溝通是一種恰當而平等的互動模式。

　　②強硬式溝通是在來訪者思維長期停滯時，治療師為了促進問題解決而採用的一種溝通策略。在實際治療中，兩種策略需要同時平衡地運用，才能使溝通有效。

　　案例管理策略

　　Linehan（1993）指出：DBT的案例管理策略在於治療師指導病患去管理好自己的生活環境以幫助其實現生活目標，同時促進治療的順利進行。當病患的生活環境干預了治療進程時，DBT治療師需立即採用案例管理策略，讓病患自己去排除這些干擾因素。主要有3種案例管理策略：咨詢病患、干預環境以及督導/咨商討論。

　　邊緣性人格障礙

　　作為一種針對自殺行為的干預手段，DBT逐步發展為邊緣性人格障礙（BPD）的主要治療方法之一。

　　BPD是一種情緒不穩、人際關係失調、反覆發生自殺或自傷並帶有自體意向為核心的人格障礙，1991年，Linehan及其同事為比較DBT治療與常規治療手段（TAU）對治療BPD病患的研究發現：DBT組病患比TAU組有更少的偽自殺行為、良好的臨床恢復情況、較低的脫落率（DBT=16.7%，TAU=50%）以及更少的精神病住院時間（DBT=8.46天/年，TAU=38.86天/年）。隨後的研究均提示：DBT療法與其他可替代的常用干預手段相比，能有效改善BPD患者的整體生活質量以及減少其自殺性行為、住院時間和治療脫落率國。2001年美國精神病協會（APA）公佈的邊緣性人格障礙治療方法操作指南中明確指出目前僅有精神動力學和DBT兩種心理療法在隨機控制試驗中證明有效。

　　其他診斷人群

　　雖然研究主要集中於邊緣性人格障礙患者，但一些學者通過對其他臨床類障礙的研究發現：DBT對物質濫用、攝食障礙、焦慮症、成癮症、嚴重抑鬱症、進食障礙等疾病也有良好的效果。當前的一些研究也表明瞭DBT可以用來治療多種精神異常疾病以及一些難治的慢性心理異常症。這使得該療法在美國的臨床心理中應用非常廣泛，凡是曾經有過或現在有準自殺和自殺行為的嚴重情緒失調都被建議首選辯證行為療法的系統治療。

　　近10年來許多美國的心理咨詢師也認可辯證行為療法在非精神異常人群中的應用。尤其對該療法團體小組訓練中的技能訓練給予了充分的肯定，DBT可以幫助人們在日常生活中運用正念技能來掌握社會心理機能、認知自我、調整紊亂的情緒、建立有效的人際關係以及學會如何忍受生活中不可避免的痛苦等。於是，該療法也被擴展到化解夫妻衝突、疏導心理創傷等日常的心理咨詢領域。

　　辯證行為療法教授四種極為重要的技巧，當某些情緒困擾你的時候，它們能減少你情緒波動的幅度，讓你保持平衡

　　1.痛苦承受技巧將幫助你通過建立良好的心理彈性以更好地應對痛苦的事情，並且教你緩和消極環境因素影響的新方法。

　　2.正念技巧將幫助你忽略過去的痛苦經歷和未來可能發生的恐懼事情，從而更充分地體驗當前的經歷。

　　3.情緒調節技巧幫助你更清楚地認識你的感受，然後體察每一種情緒而不是被它們左右。目的是用非對抗的，非破壞性的方式來調整你的感覺。

　　4.人際效能技巧給你新的方式來表達你的信念和需求，設定原則，協商解決問題的方法———其前提是維護你的社會關係和尊重他人。