辩证行为疗法

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辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）

　　辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）是由美国华盛顿大学的心理学家马莎·莱恩汉（Marsha Linehan）教授在20世纪70年代提出的一项心理治疗。它由传统的认知行为疗法发展而来，并结合了东方禅学的辩证思想，强调在“改变”和“接受”之间寻找平衡。^[1]

　　辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy），简称DBT，最初由Martha Linchan发展起来，她改编了第一代和第二代行为疗法，并用它来治疗自杀行为。企图自杀的人们缺乏建构有价值生活的技能。因此，在其初始形成阶段，DBT的训练内容包括暴露疗法及契约管理的技能训练。然而，有自杀倾向的人倾向于对批评高度敏感，难以控制自己的情绪。在她的早期研究中，Linchan发现一味强调第一层次的改变往往会导致来访者处于高度唤起状态，并表现出各种抗治疗行为，例如对她发怒，满含怒气离开治疗或者封闭情绪。当她把重心转移到接纳感上时（而非改变），来访者感到自己的问题被忽视了，导致他们感到极度的绝望或狂怒。林内翰意识到，两个极端——改变或接受——都不可取，但两者的结合体似乎能够奏效，这样就促成了当今DBT的发展和应用。

　　DBT的名称中的关键词是辩证（dialectical），它指每个论点都有一个主张（论题）及其对立面（反论题）。最佳解决方案往往用一种有意义的方式融合了各个立场的重要特性——换句话说，一个综合体（synthesis）。在DBT中，主要的辩证或极性包括改变一方面，同时接纳另一方面。DBT融合或综合了来访者接纳自我的需要和他们改变自身生活方式的需要。

　　DBT主要被人们用来治疗患有边缘型人格障碍（BPD）的来访者，其特点为来访者会表现出慢性自杀行为；其他的自我伤害行为，例如自残和鲁莽驾驶；情绪不受控制，包括冲动行为；较差的自我形象；以及不稳定的人际间关系。患有BPD的个体常患有多种心理障碍，并且生活中永远有麻烦。他们接受了过多的心理治疗服务，治疗也经常失败。毫不意外，边缘型人格障碍难以治愈，DBT对其治疗有巨大贡献。

　　DBT的技巧训练内容包括正念技巧、情绪调节技巧、人际效能技巧以及承受痛苦技巧。

　　正念技巧是DBT的核心，它运用观察环境，不带评价地描述所观察的事物以及全盘接受等方法，帮助患者集中注意力于当下，减少对自我和他人的批判，增加对自身体验的认识和接受度。

　　情绪调节技巧运用识别情绪，克服阻碍健康情绪的障碍，增强正性情绪，冥想等方法，帮助患者减少情感易损性，提高改善情绪的能力。

　　人际效能技巧运用倾听、表达、协商谈判等沟通技巧，帮助患者在不破坏人际关系和不伤及自尊的前提下获得个人目标最大化，同时适当提高自信。

　　承受痛苦技巧运用转移注意力、自我安慰、放松、制定新的应对策略等方法，帮助患者冷静面对困难处境，采取理智的行动，减少负性的情绪反应。

　　DBT的治疗模式包括个体治疗、团体治疗、电话指导和治疗师咨询组会。

　　1、个体治疗：评估和解决技能、动机问题、以使来访者产生适当的自我效能感。每周进行一次，由患者在日记卡片上记录前一周的情感体验、行为以及技巧练习情况，治疗师就日记卡片的问题展开讨论，自伤自杀及威胁生命的行为必须优先被讨论，其次是干扰治疗的行为，再者是影响生活质量的行为。

　　2、团体治疗：每周1次的团体治疗持续时间为2~2.5h，前半段时间主要回顾上周的家庭作业以及进行“行为链分析”，后半段学习新的DBT技巧。

　　3、电话指导：有利于治疗师对患者进行及时干预，协助患者在日常生活中运用技巧。

　　4、治疗师咨询组会：治疗师咨询组会通过分析疑难病例，帮助治疗师解决问题，来确保治疗计划顺利进行。

　　DBT疗法涵盖了许多不同的治疗取向，但总的说来辩证哲学和生物社会理论是贯穿整个治疗体系的两大理论基础。

　　Linehan认为：BPD患者在情绪、行为、认知、自我感觉和人际关系调节上所表现出来的困难是一种辩证的失败。针对以往治疗方法过于强调帮助患者产生改变，而常常令患者产生自我失落感而导致临床脱落率极高的情况，Linchan将DBT定位于在接纳与改变之间寻求平衡，并运用了普遍联系、矛盾统一、动态变化3个原则来重新审视对BPD患者的治疗。

　　生物社会理论把改变情绪不稳的生物学倾向和使病患产生情绪系统失调的无效环境作为目标。并提出两个基本假设，首先，BPD象征着正常功能的崩溃，Linchan指出情绪调节困难是BPD患者的核心病理，这种系统性的功能失调是由患者本身的情绪脆弱性以及情绪反应困难共同作用的结果；其次，BPD患者的功能性失调行为是其在与无效环境的相互作用过程中产生的一种为了解决负性情绪的不良适应方式。BPD个体激烈的情绪反应又会引发照料者的无效行为，而这将导致进一步的情绪失调，反之亦然。

　　DBT力求将每个治疗阶段概念化，强调在治疗阶段的设计上充分考虑到了各种严重程度的BPD患者，DBT包括了一个治疗前阶段和4个治疗阶段。

　　①治疗前的定位和承诺阶段：针对BPD患者的具体情况，要求患者作出对达成治疗目标所要承担义务的承诺，使来访者和治疗师在治疗前就建立起牢固的协作关系。

　　②获得基本能力阶段：通过减少患者创伤性行为和情绪体验，使患者获得正常稳定的合理生活模式。按重要性排序，应分别减少：自杀性行为、妨碍治疗的行为、影响生活质量的行为、同时发展出合理稳定的功能性行为。

　　③减少创伤后应激阶段：采用“暴露”的方式，通过减少与某些创伤性事件相连的自责与指责而引起的辩证性张力，从而教会来访者将由创伤性事件相关线索造成的情绪反应合理化。

　　④解决生活中的问题并提高自尊阶段：减少或解决来访者生活中那些还没有被完全接受、正在发生的一系列障碍或问题，帮助来访者认识到自我的价值，培养其产生合理的自我效能感及独立的自尊国。

　　⑤获得持续愉悦能力阶段：在完成以上目标的基础上，还要帮助来访者处理不完整的感觉以提高生活质量。

　　辩证性策略

　　辩证性策略是上述5套治疗策略的基础，DBT假定在不同的治疗情境中强调相互对立的某一方面，将会有助于另一方面的发展变化，即：通过强调接受可以促进改变，反之强调改变也可以促进接受，治疗师的任务是使来访者在接受与改变目标之间达成平衡。到目前为止，DBT明确提出了8种为达到平衡的辩证性策略：自相矛盾、隐喻、魔鬼的提倡技术、扩展、慧其心智、榨取柠檬中的柠檬汁、允许自然变化以及辩证性评估。

　　核心策略

　　Linehan（1993）发现先前过分强调改变的治疗方法，容易挫败患者的自我效能感，从而导致很高的临床脱落率，针对这一情况，她提出DBT的核心策略应包括接纳与改变两大策略，治疗中要求在两者之间达到一种辩证的平衡。接纳类似于禅学中的“顺其自然”，指治疗师在情绪、认知和行为上对来访者的一种合理化认同，目的是使病患接纳自己与现实，进而产生自我效能感；同时运用行为分析和问题解决来改变病患不良的认知和行为反应。

　　交流风格策略

　　交流风格是一种用来保证治疗师和来访者之间进行平衡沟通的策略，有互动式和强硬式两种沟通模式。

　　①互动式沟通是治疗师通过热情、真诚、自我暴露等方式，使来访者感到其与治疗师之间的沟通是一种恰当而平等的互动模式。

　　②强硬式沟通是在来访者思维长期停滞时，治疗师为了促进问题解决而采用的一种沟通策略。在实际治疗中，两种策略需要同时平衡地运用，才能使沟通有效。

　　案例管理策略

　　Linehan（1993）指出：DBT的案例管理策略在于治疗师指导病患去管理好自己的生活环境以帮助其实现生活目标，同时促进治疗的顺利进行。当病患的生活环境干预了治疗进程时，DBT治疗师需立即采用案例管理策略，让病患自己去排除这些干扰因素。主要有3种案例管理策略：咨询病患、干预环境以及督导/咨商讨论。

　　边缘性人格障碍

　　作为一种针对自杀行为的干预手段，DBT逐步发展为边缘性人格障碍（BPD）的主要治疗方法之一。

　　BPD是一种情绪不稳、人际关系失调、反复发生自杀或自伤并带有自体意向为核心的人格障碍，1991年，Linehan及其同事为比较DBT治疗与常规治疗手段（TAU）对治疗BPD病患的研究发现：DBT组病患比TAU组有更少的伪自杀行为、良好的临床恢复情况、较低的脱落率（DBT=16.7%，TAU=50%）以及更少的精神病住院时间（DBT=8.46天/年，TAU=38.86天/年）。随后的研究均提示：DBT疗法与其他可替代的常用干预手段相比，能有效改善BPD患者的整体生活质量以及减少其自杀性行为、住院时间和治疗脱落率国。2001年美国精神病协会（APA）公布的边缘性人格障碍治疗方法操作指南中明确指出目前仅有精神动力学和DBT两种心理疗法在随机控制试验中证明有效。

　　其他诊断人群

　　虽然研究主要集中于边缘性人格障碍患者，但一些学者通过对其他临床类障碍的研究发现：DBT对物质滥用、摄食障碍、焦虑症、成瘾症、严重抑郁症、进食障碍等疾病也有良好的效果。当前的一些研究也表明了DBT可以用来治疗多种精神异常疾病以及一些难治的慢性心理异常症。这使得该疗法在美国的临床心理中应用非常广泛，凡是曾经有过或现在有准自杀和自杀行为的严重情绪失调都被建议首选辩证行为疗法的系统治疗。

　　近10年来许多美国的心理咨询师也认可辩证行为疗法在非精神异常人群中的应用。尤其对该疗法团体小组训练中的技能训练给予了充分的肯定，DBT可以帮助人们在日常生活中运用正念技能来掌握社会心理机能、认知自我、调整紊乱的情绪、建立有效的人际关系以及学会如何忍受生活中不可避免的痛苦等。于是，该疗法也被扩展到化解夫妻冲突、疏导心理创伤等日常的心理咨询领域。

　　辩证行为疗法教授四种极为重要的技巧，当某些情绪困扰你的时候，它们能减少你情绪波动的幅度，让你保持平衡

　　1.痛苦承受技巧将帮助你通过建立良好的心理弹性以更好地应对痛苦的事情，并且教你缓和消极环境因素影响的新方法。

　　2.正念技巧将帮助你忽略过去的痛苦经历和未来可能发生的恐惧事情，从而更充分地体验当前的经历。

　　3.情绪调节技巧帮助你更清楚地认识你的感受，然后体察每一种情绪而不是被它们左右。目的是用非对抗的，非破坏性的方式来调整你的感觉。

　　4.人际效能技巧给你新的方式来表达你的信念和需求，设定原则，协商解决问题的方法———其前提是维护你的社会关系和尊重他人。