基本医疗保险

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基本医疗保险(Basic Medical Insurance)

　　基本医疗保险，是指国家通过立法强制规定，用人单位和社会成员个人共同缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当社会成员个人因疾病或者意外伤害需要获得必需的医疗服务时，按规定提供医疗服务补偿的一种社会保险。对社会成员个体而言，疾病与受到意外伤害是不可预测的；但对社会群体而言，疾病与受到意外伤害的概率又是可以测定的。按照大数法则，参加医疗保险的人越多，抵御风险的能力就越强，从而通过社会合作机制，共担疾病和意外伤害的风险。

　　医疗保险由基本医疗保险、补充医疗保险和商业医疗保险三个层次的医疗保险构成。基本医疗保险是政府提供的保障范围最为广泛的一种社会医疗保险，与其他医疗保险相比，基本医疗保险的特点是保障覆盖面广，但保障水平低。补充医疗保险是用人单位提高雇员医疗保险待遇的一种医疗保险，对基本医疗起到补充的作用。商业医疗保险则是按照市场规则运作的商业保险，具有个性化和待遇高的特点，可以满足人们更高的医疗需求。

　　基本医疗保险是社会保险中的一种重要保险制度，是医疗保险体系的核心内容。基本医疗保险制度，具有法定性、强制性、缴费性和福利性，通过建立社会统筹和个人账户筹集保险基金，用以支付医疗费用，降低社会成员的疾病风险。^[1]

　　在医疗保险的实践中，一般将基本医疗主要分为基本诊疗技术、基本用药、基本医疗设施和基本给付费用四部分内容，进行单项或综合界定，分别制定相应的规范或名录。

　　(1)基本诊疗技术的界定

　　诊疗技术是指在临床诊断和治疗中开展的技术服务项目、技术手段和使用的技术装备与卫生材料。根据诊疗技术的应用范围、使用的广泛性、技术的成熟程度以及医疗费用高低，可把诊疗技术分为三类，分别制定不同给付办法。

　　第一类是自费支付的诊疗技术项目，主要包括非诊疗所必需的，诊疗效果有待进一步评估及费用昂贵的大型诊疗设备(如\Gamma刀、\Chi刀、PET、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪等)；具有科研性质的新技术、新项目的应用(如心、肺、肝等脏器移植)；非医疗性服务项目(如医学美容等)。这类项目被划为非基本医疗技术项目，基本医疗保险基金不予给付。

　　第二类是社会医疗保险部分给付的诊疗技术项目，主要包括诊疗所必需、疗效肯定但费用支出巨大的诊疗技术(如CT、MRI检查、肾透析、昂贵的医用卫生材料等)。这类项目一般先由职工自行承担一定比例或一定基数的费用后，再纳入基本医疗保险基金部分给付范围。

　　第三类是基本诊疗技术项目，指除了自费和部分给付的诊疗项目以外的其他诊疗项目。基本诊疗技术项目纳入基本医疗保险给付范围，按基本费用给付的有关规定执行。

　　(2)基本药物的界定

　　根据临床基本需要、安全有效、方便使用、经济合理等原则，可将药物分为三大类，分别制定不同的给付办法。

　　第一类是可报销的基本药物，为全国统一的、社会医疗保险应当提供的药物品种，主要是疗效肯定、毒副作用小、使用广泛、价格合理、能够承担其费用的药物。这类药物由国家统一遴选并制定《基本医疗保险药品目录》，其费用纳入基本医疗保险给付范围。

　　第二类是部分报销的药物，主要是疗效肯定、毒副作用小、使用相对广泛、价格比较合理、根据当地社会医疗保险筹资水平可以部分承担其费用的药物。这类药物一般由职工自行承担一定比例或一定数额的费用后，再纳入基本医疗保险基金部分给付范围。

　　第三类是自费药物，除上述两类药物品种以外的其他药物品种，不纳入基本医疗保险给付范围。“报销”和“部分报销”药品目录按“总量控制”原则，可定期不定期滚动调整。

　　(3)基本医疗设施的界定

　　基本医疗设施主要指生活服务设施，包括就诊环境、病房条件等与医疗技术活动非直接相关的辅助性服务设施。基本生活设施可以某一等级的综合医院普通病房(现阶段一般为房内设多张床位，无空调、电话、公用卫生间等)为标准，此标准及其以下的床位费用纳入基本医疗保险基金给付范围；凡高出该床位费标准的费用差额部分，不纳入基本医疗保险给付范围。专科医院标准可比照综合医院标准适当调整。

　　(4)基本给付费用的界定

　　参保职工按基本诊疗技术、基本药物和基本设施规定所发生的医疗费用，可采用起付线(所谓门槛)、按比例共付、单病种限额、年度医疗总费用最高给付额(即“封顶线”)等办法确定基本医疗费用给付额。

　　年度最高给付额(封顶线)的确定一般可用两种方法：一是参照当地社会平均工资的若干倍确定。二是根据“以收定支”的原则，根据基金给付能力和实际支出情况进行测算确定。

　　超出基本治疗范围的医疗费用，可通过社会高额病种统筹医疗保险、职工互助保险、商业性特殊病种医疗保险等多种形式的补充保险加以解决。

　　基本医疗保险因适用的对象不同，有不同的具体表现形式。现阶段我国基本医疗保险主要表现为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三种医疗保险形式。此外，公费医疗制度在现阶段也是基本医疗保险表现形式之一。

　　(一)城镇职工基本医疗保险

　　城镇职工基本医疗保险，是指按照用人单位和职工的承受能力来确定基本医疗保障水平，根据政府、企业和个人的承受能力，实行个人账户与统筹基金相结合，以较低的筹资水平，尽可能覆盖城镇所有职工的基本医疗需求的社会医疗保险。城镇职工基本医疗保险，是我国最早建立的基本医疗保险制度，主要包括如下内容：

　　(1)建立合理负担的共同缴费机制。基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，体现国家社会保险的强制特征和权力与义务的统一，不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。

　　(2)建立统筹基金和个人账户制度。基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人账户基金组成。个人缴费全部划入个人账户，单位缴费按30％左右划人个人账户，其余部分建立统筹基金。个人账户专项用于本人医疗费用支出，可以结转使用和继承，本金和利息归个人所有。

　　(3)建立统账分开、范围明确的支付机制。统筹基金和个人账户确定各自的支付范围，统筹基金主要支付住院(大额)医疗费用，个人账户主要支付门诊(小额)医疗费用。统筹基金要有严格的起付标准和最高支付限额。

　　(4)建立统一的社会化管理服务体制。基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办，原则上以地级市为统筹层次，由统筹地区的社会保险经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。

　　城镇职工基本医疗保险基金采用国家、用人单位、个人三方共同负担的筹资机制，实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式，在一定社会范围内实现基金的统筹调剂，均衡费用负担，分散医疗风险，实现社会公平。城镇职工基本医疗保险制度将过去由用人单位分担的基金管理风险转为主要由政府承担。城镇职工基本医疗保险基金纳入财政专户管理，任何单位和个人都不得挤占和挪用。保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取。统筹基金不能出现赤字，以收定支，量人为出，收支平衡。

　　(二)城镇居民基本医疗保险

　　城镇居民基本医疗保险制度是解决城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围之外的城镇非从业人员，特别是少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题而作出的新制度安排，涉及非从业城镇居民的切身利益，通过统筹共济保障城镇居民住院和门诊大病的基本医疗需求。

　　城镇居民基本医疗保险制度是完善城镇医疗保险体系的重要组成部分，建立城镇居民基本医疗保险制度的目的是对城镇非职工居民的基本医疗需求提供制度保障。城镇居民医疗保险资金的筹集主要采取个人缴费和财政补助相结合，财政补助向困难人群倾斜办法。对老年居民、学生儿童以及低保人员、重点优抚对象、二级及以上重度残疾人员、孤儿及特困家庭子女等人群，给予参保缴费部分补助和全额补助的优惠政策。城镇居民医疗保险的对象主要是弱势群体，弱势群体主要有以下三类：一是贫困者群体；二是老年人群体；三是残疾人群体、失业者群体。

　　城镇居民基本医疗保险的建立，应遵循以下四个原则：一是坚持城镇居民基本医疗保险筹资水平、保障水平与当地经济社会发展水平以及各方承受能力相适应。二是坚持以大病医疗统筹为主，重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求，兼顾门诊。三是坚持政府补助与个人缴费、单位分担相结合，建立多渠道筹资机制。四是坚持低水平、全覆盖，以收定支，收支基本平衡，略有节余。

　　城镇居民医疗保险与城镇职工医疗保险的区别表现在以下四个方面：

　　(1)适用的对象不同。城镇职工医疗保险适用于有工作单位或者从事个体经济的在职职工和退休人员。城镇居民医疗保险适用于具有城镇户籍的没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员。

　　(2)缴费标准与费用的来源不同。城镇职工医疗保险由用人单位和职工个人共同缴纳，缴费标准较高，不享受政府补贴。城镇居民医疗保险缴费标准总体上低于城镇职工医疗保险，在个人缴费基础上政府给予适当补贴，以提高城镇居民的医疗保险水平。

　　(3)待遇标准不同。城镇职工均有一定的收入，城镇职工医疗保险的筹资水平较高，医疗保险待遇标准较高；而城镇居民没有收入，城镇居民医疗保险的筹资水平较低，医疗待遇标准总体上低于城镇职工医疗保险。

　　(4)缴费期限不同。城镇职工医疗保险设立了最低缴费年限，达到缴费年限即男25年、女20年的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险则不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。

　　(三)新型农村合作医疗保险

　　新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支、保障适度，公开公平、民主监督的原则。

　　新型农村合作医疗制度以大病住院统筹为主兼顾门诊医疗。2002年，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出了建立新型农村合作医疗制度——实行以县为统筹单位以大病统筹为主的模式，是我国转型时期为农民建立的初级医疗保险制度。2003年，新型农村合作医疗制度在全国开始试点；2007年，新型农村合作医疗制度进入全面推进阶段；2008年，新型农村合作医疗已覆盖全国所有县(市、区)，制度的基本框架已初步确立。但是，新型农村合作医疗制度至今仍然由执政党的执政纲领文件、政府各相关部门的规范性政策文件、县级政府执行政策的规范性文件等予以规制，并通过自上而下的行政力量主导推行。

　　我国政府在20世纪90年代初提出建立、完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度，一些地方开始积极探索新的合作医疗形式，形成了具有地方特色的合作医疗模式。进入21世纪后，伴随我国经济连续地高速增长和综合国力的迅速提升，经济结构进入了“工业支持农业，城市反哺农村”的发展新阶段，2003年在农村开展建设新型合作医疗体制的全面试点工作。经过这几年的试点已经取得了较为理想的成效。2007、2008两年国家将参合筹资标准由每人50元提高到100元，其中中央和地方财政对参合农村的补助标准由40元提高到80元，各地则根据实际可适当提高统筹层次。2009年，全国新农合筹资水平达到每人每年100元，其中中央财政对中西部地区参合农民按40元标准补助，对东部省份按照中西部地区的一定比例给予补助；地方财政补助标准不低于40元，农民个人缴费增加到不低于20元。东部地区的人均筹资水平应不低于中西部地区。2010年开始，全国新农合筹资水平提高到每人每年150元，其中中央财政对中西部地区参合农民按60元的标准补助，对东部省份按照中西部地区一定比例给予补助；地方财政补助标准相应提高到60元，确有困难的地方可分两年到位。农民个人缴费由每人每年20元增加到30元，困难地区可分两年到位。

　　新型农村合作医疗保险制度在实践中存在的问题主要如下：

　　(1)新型农村合作医疗保险的筹资问题。资金的筹集是新型农村合作医疗制度有效实施的前提条件，新型农村合作医疗资金的筹集渠道主要是政府和农民个人。随着住院费用补偿率的提高，人均筹资标准不断提高。在农民个人缴费标准不断增加的同时，各级政府对参合农民的补助也大幅增加。筹资难的问题主要表现在两个方面：一是政府筹集合作医疗保险资金的能力不足。由于中央政策对地方财政各自应负担比例并未作出明确的规定，筹资主体在各级地方政府出现了责任下移的状况，造成缺乏财力保障的县级政府成为新型农村合作医疗的主要支出主体。在经济发达地区，财政和集体的投入都能很快到位，但在经济比较困难的地区，县、乡的财政投入却很难到位。由于地方政府财政力量有限，新型农村合作医疗的健康稳定发展缺乏制度保障。二是农民参加新型农村合作医疗积极性不高。由于现行的新型农村合作医疗保障水平不高，许多农民对合作医疗缺乏信任，也缺乏健康投入和互助共济的意识。同时，在收费形式上又主要采取村干部上门收取的形式，而由于乱收费、乱集资现象的存在，使农民对主管部门不信任，进而对新型农村合作医疗产生了怀疑。

　　筹资不能够顺利进行，补偿就得不到保证，这样再次影响了农民参加新型农村合作医疗的信心，从而影响了参与率，参与率不高又会导致新型农村合作医疗筹资水平低下，形成基金规模较小，抵抗大病风险能力降低，一旦遇到大病无力补偿，就会使农民对合作医疗的信任度再度下降，从而导致恶性循环。

　　(2)新型农村合作医疗保险的逆向选择问题。逆向选择是指新型农村合作医疗交易方之间的信息不对称，导致老、弱、病、残、收入较低、支付能力有限等高风险人群积极涌入合作医疗保险制度，参加新型农村合作医疗保险；身体健康、收入较高、支付能力较强者的低风险人群则滞留在合作医疗保险制度之外，缺乏参保积极性，不愿意参加新型农村合作医疗保险。农民参合逆向选择的存在，导致计算保费的技术基础“大数法则”失灵，造成统筹资金存在入不敷出的风险，严重制约新型农村合作医疗的可持续发展。

　　(3)新型农村合作医疗保险的保障有限性。新型农村合作医疗是一项以大病统筹为目标，旨在解决我国农民所面临的大病风险问题的制度。大部分的医疗费用还是得由参合人员自己来承担，合作医疗补偿根本不能有效解决农民“因病致贫”的问题。同时，对于大多数农民来说，他们日常得的都是小病，一般在门诊治疗即可。然而，新型农村合作医疗主要限于住院治疗的病人和几种特殊病症的救治，基本无法覆盖普通医疗门诊治疗，导致农民交付了医疗保险费，却基本没有享受到国家的医疗补贴。新型农村合作医疗根本没有解决大多数农民的基本医疗保障问题。

　　新型农村合作医疗保险制度与先前的合作医疗制度有着以下四个方面的区别：

　　(1)组织方式不同。新型合作医疗保险是政府主导下的农民医疗互助共济制度，即由政府组织、引导、支持，农民参与的合作医疗；先前的合作医疗则主要依靠乡村社区自行组织，缺乏政府主导和财政支持。

　　(2)资金来源方式不同。新型合作医疗保险的资金来源，主要靠以政府投入为主的多方筹资，中央和地方财政每年都要安排专项资金予以支持，中央财政和地方财政各占1／3，农民个人缴纳1／3，乡村集体经济组织有条件的也要给予资金扶持；先前的合作医疗资金，主要靠个人缴纳和村级集体经济补贴，政府各级财政不负筹资责任。

　　(3)统筹方式不同。新型合作医疗保险以“大病统筹”为主，重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因病返贫问题；先前的合作医疗主要解决小伤小病，抗风险能力差。

　　(4)统筹地域范围不同。新型合作医疗保险实行以县为单位进行统筹和管理的体制，统筹的范围大，互助共济的作用大；先前的合作医疗一般都以村为单位统筹，少数以乡为单位统筹，互助共济的能力较小。

　　(四)公费医疗制度

　　公费医疗制度是对国家机关工作人员提供免费医疗及预防服务的一种医疗制度。公费医疗制度是一种福利型的国家医疗保险制度，实施的对象是国家机关工作人员。新中国成立初期的公费医疗制度覆盖范围较广，不仅包括国家机关工作人员，而且还包括事业单位和在校大学生、研究生等。现行的公费医疗制度覆盖范围较小，仅限于国家机关工作人员。1989年的《公费医疗管理规定》确立了公费医疗的适用对象和医疗费用的开支范围。公费医疗经费实行统筹统支，使用时可按照情况重点支付，不允许分配给本人。享受公费医疗人员的门诊费，住院所需诊疗费、手术费、住院费，门诊或者住院中经医师处方开具的药费，均由公费医疗经费支付。

　　公费医疗制度是我国现阶段基本医疗保险的重要组成部分，不同于前述三个基本医疗保险制度，具有特定的适用对象和范围。从20世纪50年代建立以来，我国公费医疗保险制度对保护国家机关工作人员的身体健康、促进社会经济的发展发挥了重要作用。1994年《关于职工医疗保险制度改革试点意见》开始了公费医疗的改革。随着国家经济体制改革的深化，原有的公费医疗制度已难以适应现行体制的要求，存在的缺陷和矛盾日益突出，主要表现为如下几个方面：

　　(1)享受医疗保险人员的范围较小、覆盖面较窄。我国传统的医疗保险制度只适用于机关事业单位工作人员、国有企业及部分集体企业的职工。城镇其他劳动者，特别是非公有制企业劳动者如私营企业职工、大部分外商投资企业职工和个体经济组织的雇员等没有基本医疗保险，这部分劳动者的医疗健康得不到有效保障。从我国经济结构的调整和改革看，非公有制企业的发展将越来越快，从业人员也越来越多，必须对他们给予必要的医疗保障。此外，城镇居民没有享受医疗保险待遇，缺乏任何形式的医疗保险。

　　(2)个人无须缴纳费用而享受医疗保险待遇。按照公费医疗保险制度的规定，医疗保险费和医疗费用全部由国家和企业承担，个人既不要缴费，也不要承担医疗费用。从1978年到1997年期间职工医疗费用的增长速度超出了同期国家财政收入的增长速度。医疗费用的大量增加，使国家财政难以承受，同时也加大了企业的困难。

　　(3)医疗保险实行差别待遇、医疗保险机制未能有效建立。公费医疗制度实行差别待遇，公费医疗和劳保医疗保险适用不同的对象、享受不同的医疗待遇。医疗保险的社会化程度低，难以发挥保险社会化的作用。以国家财政划拨或者从企业福利提留费的方式支付医疗保险费，没有建立起医疗费用统筹机制。医疗保险费缺乏行之有效的管理办法，医疗费用浪费严重。为追求单位利益和个人利益，医疗单位超出病人的病情盲目开处方，非医疗用品作为处方药开出，极大地增加了医疗费用的支出。此外，职工无须缴费，也缺乏节约的意识，造成许多不合理的医疗费支出。

　　公费医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度在我国不断探索扩大医疗保险覆盖面，为不同人群建立医疗保险计划，形成了多个医疗保险计划条块分割、自立门户的局面。这种分割的医疗保险计划带有歧视性，违背了公平性原则，如公费医疗保险与城镇职工医疗保险相比，医疗费用自负比例差别悬殊。多元的医疗保险制度容易形成各自为政的局面：一方面，各利益集团从自身利益出发，增加了政策制定和决策过程中协调统一的难度；另一方面，机构、部门设置重复，加大行政成本，不利于资源利用效率的提高。因此，建立统一的全民基本医疗保险势在必行。

　　第一，职工基本医疗保险具有广泛性、强制性的特点。国家强制用人单位和劳动者个人及时足额缴纳职工基本医疗保险，非因法定原因不得减免、缓缴，否则将要承担严厉的法律责任。职工基本医疗保险的对象原则上应是与用人单位建立劳动关系的全体从业人员，受保人遭遇疾病风险不因性别、地域、收入而有区别。

　　第二，职工基本医疗保险采取第三方付费的独特做法。医保经办机构不是把享受职工基本医疗服务需要支付的医疗费直接提供给受保患者，而是绕开受保人，与提供基本医疗服务的相关医疗机构结算。

　　第三，职工基本医疗保险只能保障基本的医疗服务。当受保患者接受医疗服务后，医疗保险经办机构偿付的医疗费都限定在基本医疗范围内，患者也只能享受国家规定的基本药品、基本检查、基本诊疗等一般水平的医疗服务。超出限定范围的医疗服务，比如高危病房、专门诊治、专门护理等高档医疗服务，只能由患者自理。

　　第四，职工基本医疗保险实行用人单位与个人双向付费、统筹基金与个人账户相结合的运作模式。用人单位按照职工工资总额的6％缴纳职工基本医疗保险，其中约30％进入职工个人账户，其余部分进行社会统筹。职工个人按照本人工资收入的2％缴纳职工基本医疗保险，全部进入个人账户。

　　一是解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；从而也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力再生产的顺利进行。

　　二是调节收入差别，体现社会公平性。职工基本医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。

　　三是维护社会安定的重要保障。职工基本医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要手段。

　　四是促进社会文明和进步的重要手段。职工基本医疗保险是和互助共济的社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。

　　基本医疗保险与商业医疗保险有以下几点不同：

　　一是性质不同。基本医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，政府强制推行，由劳动和社会保障部门承办，具有非盈利性。商业性医疗保险则由商业性保险公司承办，具有经营性和盈利性，遵循市场规则。

　　二是保险对象不同。基本医疗保险以城镇职工逐步扩大至全体劳动者为对象．凡是基本医疗保险实施范围内的用人单位及其职工都必须参加。商业医疗保险则以个人自愿参加为原则。

　　三是权利与义务的关系不同。在基本医疗保险中，用人单位有义务为职工缴纳基本医疗保险费和医疗互助金，职工在履行缴费义务后，就可以获得享受基本医疗保险和医疗互助相关待遇的权利。商业性医疗保险，保险人与被保险人之间是一种商业契约关系。

　　四是保险费的缴纳方式不同。基本医疗保险的费用由用人单位和个人共同支付．个人的缴费负担较轻，而商业性医疗保险的保险费则全部由被保险人个人负担。

　　五是保险的待遇标准不同。基本医疗保险根据可能提供基本医疗保障，而商业性医疗保险则按合同规定给付待遇。