疾病保險基金

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　　疾病保險基金，是指對勞動者患病而中斷收入所提供的基本生活保障的專用基金。主要審查勞動者享受疾病保險基金待遇的真實性，有無弄虛作假等情況。^[1]

　　疾病保險基金的資金來源各國不盡相同，大多數國家一般採用社會保險基金的傳統籌措方法，由雇主和雇員按照一定限額以下的工資的固定比例，直接向各單獨的保險機構繳納保險費。有些國家規定政府也要負擔一定比例。就強制疾病保險而言，就有兩種模式：

　　(1)勞動者負擔2／3，雇主負擔1／3，政府不予補助。此模式為德國和奧地利所採用。

　　(2)勞動者和雇主平均負擔，國家予以補助。現代各國多採用此種模式。

　　此外，許多國家立法中還規定，在特定條件下應增加雇主對疾病保險基金的負擔。例如，對基於業務性質而發生保險事故之營業，可增加雇主的基金負擔至2／3；對小額工資收入的被保險人，可增加雇主對其保險基金負擔的數額；對於保險基金超過法定限度之部分，全歸雇主負擔；保險機構還可依據章程規定，增加雇主負擔的數額。各國立法中還規定，雇主和勞動者所負擔的保險基金均由雇主繳納，但歸勞動者負擔的部分，可由雇主從工資中扣除。

　　在我國改革前，關於疾病保險基金，企業職工主要由企業負擔，機關、團體、事業單位則由政府負擔。改革後，按照國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，用於醫療保險的基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。即基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率一般為職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經濟的發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。《社會保險法》不僅認可了此內容，還繼續規定了：首先，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以由個人按照國家規定繳納職工基本醫療保險費。其次，城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。再次，新型農村合作醫療制度在實踐中亦是採用了個人繳費加上政府補貼的做法。

　　在國外，疾病保險用於醫療保險的費用，通常由醫療保險機構向醫生支付和向醫療機構支付。

　　1．向醫生支付費用。其方式有以下幾種：

　　(1)按服務項目付費。醫生服務項目多，收費則多。美國、加拿大、澳大利亞、紐西蘭、比利時、法國、德國、挪威、南韓等國家採用此種方式。

　　(2)工資制。工資制是最常見的一種支付方式，醫生領取規定的工資，一般禁止拿工資的醫生從事私診。芬蘭、瑞典、西班牙、葡萄牙、希臘、土耳其、印度、印度尼西亞、以色列和拉美的一些國家，主要採用此種方式。

　　(3)按人頭均攤。丹麥、荷蘭、英國很長時問採用此種方式，美國等國家的一些保健組織也採用此類方法。

　　2．向醫院支付費用。其方式主要有：

　　(1)明細賬。即將病人所花費用一一列出，分別收費。病人一般要白付一定比例的費用。每項收費的標準可以協商，但醫院有權決定病人是否需要特殊護理，病人需要何種診斷。

　　(2)費用包乾。醫療保險機構事先和醫院協商確定包乾費用，一年協商一次。

　　(3)按診斷付費。將診斷分為若幹類，對每一類治療全過程向醫院總付費一次。美國採取此種方法，歐洲有的國家也在試行。

　　(4)協商預算。一般由保險機構和醫院協商確定最高預算限額，或採用控制費用增長比例的方式。

　　在我國，醫療保險建立醫療保險統籌基金和個人賬戶。統籌基金和個人賬戶分別核算，互不擠占。統籌基金確定起付標準和最高支付限額。起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。職工患病後，所需醫療費用在起付標準以下的從個人賬戶中支付，或由個人支付；起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，但個人也要負擔一定比例。

　　疾病保險基金的管理重點是用於醫療保險的醫葯費的管理。各國都把控制醫葯費的增長作為基金管理的重點內容。其對策一是控制供給，二是控制需求。控制供給的措施是：對醫院作出明確的服務收費價格和報酬的限制規定；制定可用藥目錄和不允許使用的藥品名單；制定診斷技術標準；制定對醫院報酬的結算方法；改變醫院支付制度，用總預算支出代替按住院日支付辦法；關閉多餘的醫院，停止擴充床位，調整醫院佈局，協調大小醫院之間的關係等。

　　不少國家通過立法和制定規章加強對醫院和醫生的監督檢查，規範醫療服務行為。如美國1972年通過了關於審查職業標準的立法，比利時、西班牙、法國等國對醫生的行為建立醫療規範示意圖等。控制醫療需求的措施是：實行個人負擔部分醫療費用的制度。如比利時規定，病人住院超過40天時，每天要收取一定的費用，超過90天時，日收費提高3倍至5倍。1989年每張門診藥物處方的交費額提高到50法郎，一般醫生的會診費用為65法郎，理療費要交40％。德國1989年《醫療改革法》規定，對1/3的保險藥品實行定價支付，差額由病人負擔，其餘2/3的藥品從1992年起自付15％的費用；某些治療輔助用品和輔助療法的費用由病人負擔；住院治療從1991年起由每天支付5馬克提高到10馬克，但以14天為限。日本從1983年對老年人不再免費醫療，改為門診治療每月自付800日元，住院治療每月自付400日元；從1984年起職工醫療費個人自付10％。

　　在我國，疾病保險用於醫療保險的基金納入財政專戶管理，專款專用，不得挪用。

　　基本醫療保險基金建立預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。基本醫療保險基金存入銀行的計息辦法：當年籌集的部分按活期存款利率計息；上年結轉的基金利息按3個月整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。

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