思維障礙
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思維障礙，是指思維聯想活動量和速度方面發生異常。思維障礙的臨床表現是多種多樣的，常見的：思維奔逸、思維遲緩、思維貧乏、思維破裂、思維散漫、思維中斷、思維不連貫、病理性贅述。從心理學的角度上，一般把思維障礙分為四類，概括過程障礙、思維動力障礙、思維動機成分的障礙、思維內容的障礙。 思維（thinking）是人腦對客觀事物間接概括的反映，是人類認識活動的最高形式。由感知所獲得的材料，經過大腦的分析、比較、綜合、抽象和概括而形成概念（conception），在概念的基礎上進行判斷和推理，這整個過程稱為思維。思維是通過言語或文字來表達。
①概括過程的障礙，包括概括水平下降和倒錯。
②思維動力障礙。
③思維動機成分的障礙。這種分類方法不是根據現象描述，而
是試圖根據思維過程自身的特征分類，本節擬據此進行討論。
具有如下特點：所產生的信念無事實根據，但患者堅信不移，不能以親身經歷所糾正，亦不能為事實所說服。妄想內容與切身利益、個人需要和安全密切相關。妄想具有個人特征，不同於集體所共有的信念。妄想內容受個人經歷和時代背景的影響。患者的妄想內容帶有濃厚的文化背景和時代色彩。如科學發達時代多有物理影響妄想；落後地區患者的妄想則具有迷信的內容，患者把和他無關的事物和現象看做和他有關的，叫作關係妄想。
（1）概括過程障礙
概括是抽出一類事物的共同特點，摒棄其個別特點。概括是揭示事物的現象和本質之間聯繫的一種過程。概括過程障礙又分為兩類：
⒈概括水平下降，指患者抓不住事物的本質特征，常根據事物局部的具體特征進行判斷，不能進行抽象的概括，不會分析自己面臨的情況。瀰漫性腦病變精神發育遲滯患者因有智能障礙，常常導致概括水平下降。例如，用若幹大小、長短不同的木塊讓病人做分類試驗。一位精神發育遲滯病人都將最長、大、小和最短小的四塊歸為一類。他說是長的是“爸爸”、大的是“媽媽”、小的是“哥哥”、最短的是“妹妹”。這表明病人不能根據事物固有特征進行抽象概括，因而不能正確區分事物，不能正確分類。
⒉概括過程倒錯，指病人常根據事物的一個偶然的現象，力圖從“理論立場”來對待，以空洞。抽象的原則來說明事物的相互聯繫，結果導致思維離奇古怪，不符合現實，令人費解。
很顯然，前一例的推理不合邏輯，後一例將具體事物與抽象概念混淆起來了（即病理性象徵性思維）。
（2）思維動力障礙
指思維過程的速度和判斷推理穩定性的改變。躁狂症患者思維過程加速，出現意念飄忽（flight of ideas）。此時病人情感高漲，談笑風生，思如潮涌，口若懸河，後一句話與前一句話可有音韻或錶面意義上的連接，被稱為感染性歡樂。
反之，抑鬱症患者思維過程減慢，觀念產生減少，構思困難。有些精神分裂症病人表現思維過程突然中斷。阻隔，主觀上有思維被奪（thought deprivation）的體驗。癲癇病人不放過事物的細節，力求精確和包羅無遺，敘述中添加許多不必要的枝節。雖然最終仍能回到正題，但大大延緩了到達目標的時間，稱為病理性贅述（circumstantiality）。這種現象亦可見於少數腦外傷、精神發育遲滯或老年性精神病早期。重覆出現的觀念或思維，雖明知不必要，但不能擺脫，稱為強迫觀念（obsessional thoughts），有強迫性回憶。強迫性疑慮和強迫性窮思竭慮等形式。其特征在於病人知道其不合理，並力圖剋制，因而多伴焦慮性情緒，求治心切，但思維的屬性並無改變，強迫觀念在抑鬱時往往增多。多見於強迫症，但亦可見於抑鬱症、精神分裂症早期或腦器質性病變。
（3）思維動機成分的障礙
正常思維特點之一是目的指向性。思維的目的指向取決於人
的需要，因此，思維過程受動機成分的制約。如果思維過程受到偶然的、錶面的動機成分的影響和干擾，則聯想“好像是同時按不同軌道進行”，形成“多向思維”，則使思維過程的目的性不明，缺乏中心。臨床上見到的“聯想散漫”（incoheence of thinking）“思維插入”（thought insertion）等就是這類思維障礙的例子。
嚴重的聯想散漫可以出現思路失去連貫性，觀念之間失去內在聯繫。雖然個別句子有一定意義，但整個語句既無中心，也無任何意義。例如一個精神分裂症病人回答關於他去上海南京路乾什麼時，說：“南京路上好八連，英國領事館門口有兩個警察，我是第五條好漢，藍墨水點點在面孔上，上就是下，下就是下”。這種現象被稱為思維破裂。如果一個精神病人在意識清晰。情感平穩情況下，在疾病縱向過程中經常出現這類思維障礙，被認為是診斷精神分裂症的有力證據。
（4）思維內容障礙
⒈妄想思維內容沒有或缺乏事實根據，難以動搖，與病人的社會地位和文體水平不相稱的病理信念，就是所謂妄想。妄想是精神病（psychosis）確定無疑的徵象。
妄想的內容有多種多樣，有被害、關係、物理影響、誇大、罪惡、嫉妒、鐘情、疑病等。多見於精神分裂症偏執型、偏執性精神病、情感性精神病與器質性精神病。其中，認為自己受到外力操縱，被電腦、原子能、激光控制的被控制感（delusion of being controled）和覺得自己正在想的內容已為周圍一切人所洞悉的被洞悉感（feeling of being revealed），以精神分裂症最多見。妄想的內容常由病人的經歷、社會文化背景所決定，隨時代發展而有變動。如果說幾十年之前，妄想有較多的神鬼、催眠術之類的內容，那麼，當今，由於科學的發展，妄想有較多的電腦、激光的內容也就毫不奇怪了。
病人對妄想內容大多深信不疑，因此和病人爭論是徒勞的。病人往往按其妄想行事，可能引起危險的行為。如被害妄想、嫉妒妄想可能攻擊其妄想的對象。嫉妒妄想病人傷害自己妻子、與自己丈夫爭吵、對配偶跟蹤盯梢相當常見。罪惡妄想可能引起拒食、自殺。還有些妄想病人，有被害、關係等內容，可以到處寫信申訴或控告。
妄想結構的系統性有不同程度，常與人格的完整性有關。人格損害嚴重，妄想常支離破碎。反之，妄想比較系統，有較強的邏輯推理者，表明其人格相對比較完整，智力亦頗高。
妄想形成的確切原理尚不明瞭。有人分為原發性妄想與繼發性妄想兩類。原發性者是指一種突如其來的、不能以病人所處的環境和心理背景解釋，具有象徵意義的病態信念。此時病人既無知覺障礙，亦無智能理解障礙。多見於精神分裂症，也可見於癲癇性精神病等器質性病變。如一位精神分裂症女病人無端斷定另一個女病人是她已故丈夫的化身。她說：“雖然他的外貌是女的，但是他的靈魂是男的，他的鼻子和我丈夫的一模一樣。”還有一位男性精神分裂症病人，一天從外地乘火車回上海，一下火車突然發覺車站上有一種異樣的緊張氣氛，有些人註視著他，另一些人都對著他報之以微笑。接著他發生了被迫害妄想。繼發性者是指妄想繼發於其他病理心理過程。如幻覺可引起解釋性妄想，情感高漲時由於自我評價過高可繼發誇大妄想；抑鬱情緒由於自身感覺不良、自卑自責可引起疑病妄想、罪惡妄想；偏執性人格者由於生活挫折易產生偏執性妄想；老年性痴呆者，早期由於記憶、智能減退易於出現貧窮妄想、被竊妄想。有時，兩個或幾個共同生活的。情感密切的人發生同樣內容的妄想，其中一個是原發的有被害妄想的病人，其他人受暗示或情感影響也對其妄想內容信以為真，稱為“感應性妄想”，即所謂“兩聯性”或“三聯性”精神病。
⒉類妄想觀念顧名思義，是類似妄想的觀念。表現為與處境有關、不很固定的猜疑。這類病人常被稱為“類偏狂反應”（paranoid reaction）或“心因性妄想症”（psychogenic paranoid state），其發生可能與以下因素有關：
⑴素質：性格多疑的人在遇到困難或挫折時，往往過分敏感，產生過多的猜疑。
⑵精神或軀體弱點導致超價觀念（overvalued idea）形成：例如有手淫習慣、私生子、身體殘缺、自尊心受損、社會地位與其知識水平不相稱等均可引起自卑、敏感，形成“超價觀念”。所謂“超價觀念”是一種具有強烈情感色彩、高於其他觀念成為先入見思維內容，在一個相當時間內在其精神生活中一直占據優勢地位，使他對客觀情況的判斷發生不適當的評價。如一個宿舍丟了東西，某人在這之前回過宿舍，於是他覺得別人在議論他，對他投以懷疑的目光，逐步發展到認為所有的人都在註意他。議論他的思想，就是一例。
⑶慢性耳聾：研究表明，耳聾與類偏狂反應有密切關係，尤其是重聽，更易發生類偏狂反應。
⑷其他：包括推諉作用（projection）與自我牽連的傾向。
⑴思維奔逸：
一種興奮性的思維聯想障礙，主要指思維活動量的增加和思維聯想速度加快而言。患者表現為語量多，語速快，口若懸河，滔滔不絕，辭彙豐富，詼諧幽默。患者自訴腦子反應靈敏（“腦子轉得快”）。
這一癥狀嚴重時，患者談話的內容中夾雜著很多音韻的聯想 （音聯），或字意聯想（意聯）。即患者按某些辭彙的音韻相同或某句子在意義上相近的聯想而轉換主題。
患者的談話內容很容易被環境中的變化所吸引而轉換談話的主題（隨境轉移）。多見於躁狂狀態或情感性精神障礙
⑵思維遲緩：
一種抑制性的思維聯想障礙，與上述思維奔逸相反，以思維活動顯著緩慢，聯想困難，思考問題吃力，反應遲鈍為主要臨床表現。
患者語量少，語速慢，語音低沉，反應遲緩。患者自訴：“腦子不靈了，腦子遲鈍了。”
這一癥狀嚴重時，雖然患者本人非常努力，但是一篇作文或一篇簡短的發言稿，經過很長時間還是寫不出來，學習或工作效率很低，患者因此而苦惱。
多見於抑鬱狀態或情感性精神障礙抑鬱發作。
⑶思維貧乏：
患者思想內容空虛，概念和辭彙貧乏，對一般性的詢問往往無明確的應答性反應或回答得非常簡單。回答時的語速並不減慢，這是思維貧乏和思維遲緩精神癥狀鑒別要點之一。
患者平時沉默寡言，很少主動講話，被詢問時則回答：“沒有什麼要想，也沒有什麼可說的。”患者對上述精神癥狀漠然處之，並不以為是精神病態表現。
多見於（單純）精神分裂症或器質性精神障礙痴呆狀態。
⑷思維鬆弛或思維散漫：
患者的思維活動表現為聯想鬆弛，內容散漫。交談中患者對問題的敘述不夠中肯，也不很切題，給人感覺患者的回答是“答非所問”，此時，與其交談有一種十分困難的感覺。
例如，某技校學生，筆試時監考老師已發現有一道問答題，其所答內容與所問問題毫無關係，曾前後兩次提醒這位學生要好好審題。學生對答題內容仍不做任何修改，還說：“我已經看過了，這道題就這樣回答。”
可見於精神分裂症早期。
⑸破裂性思維：
患者在意識清楚的情況下，思維聯想過程破裂，談話內容缺乏內在意義上的連貫性和應有的邏輯性。
患者在言談或書信中，其單獨語句在語法結構上是正確的，但主題與主題之間，語句之間卻缺乏內在意義上的連貫性和應有的邏輯性，因此，旁人無法理解其意義。
這是精神分裂症特征性的思維聯想障礙之一，對精神分裂症的診斷有重要參考價值。
⑹思維不連貫：
嚴重的破裂性思維，在意識清楚的情況下，不但主題之間，語句之間缺乏內在意義上的連貫性和應有的邏輯性，而且在個別詞句之間也缺乏應有的連貫性和邏輯性，言語更加支離破碎，語句片斷，毫無主題可言，成為語詞雜拌。
需要特別指出的是，如果語詞雜拌不是在意識清楚情況下出現的，而是在意識障礙情況下出現的，則這時候的精神癥狀就不能稱之為破裂性思維，而應該稱之為思維不連貫。雖然破裂性思維時的語詞雜拌在臨床現象學方面很難與思維不連貫時的語詞雜拌進行區分，但兩者在臨床上的嚴格區分卻是非常重要的。
區別兩者的要點在於後者是在意識障礙情況下出現的。思維不連貫多見於腦器質性和軀體疾病所致精神障礙有意識障礙時。
⑺思維中斷：
患者無意識障礙，又無明顯的外界干擾等原因，思維過程在短暫時間內突然中斷，常常表現為言語在明顯不應該停頓的地方突然停頓。這種思維中斷並不受患者意願的支配，有的患者在回答醫生對上述現象的提問時說：“當時我心裡明白，但腦子裡一片空白。”患者可伴有明顯的不自主感。
多見於精神分裂症。
⑻思維插入和思維被奪：
患者在思考的過程中突然出現一些與主題無關的意外聯想，
患者對這部分意外聯想有明顯的不自主感，認為這種思想不是屬於自己的，是別人強加給他的，不受其意志的支配，稱思維插入。
若患者在思考的過程中突然認為自己的一些思想（靈感或思想火花）被外界的力量掠奪走了，稱思維被奪。
兩者多見於精神分裂症。
⑼思維雲集：
又稱強制性思維（forced thinking），是指一種不受患者意願支配的思潮，強制性地大量涌現在腦內，內容往往雜亂多變，毫無意義，毫無系統，與周圍環境也無任何聯繫。這些內容往往突然出現，迅速消失。
有的患者說：“這些亂七八糟想法的出現，就像夏天天空中的雲彩一樣，突然烏雲密佈，突然烏雲消失，又見陽光。”
強制性思維與思維插入和思維被奪的區別在於，思維插人和思維被奪時，患者還有屬於自己的，受患者意願支配的思維活動。而在強制性思維時，患者認為他的思維活動已經完全不受自己意願的支配，已經沒有屬於自己的思維活動了。
強制性思維多見於精神分裂症，也可見於腦器質性精神障礙。
⑽病理性贅述：
患者在與人交談過程中不能簡單明瞭、直截了當地回答問題，在談話過程中夾雜了很多不必要的細節。患者並不覺得自己說話噦嗦。反而認為這些都是其認真交談和回答問題時必不可少的內容。患者不聽勸說，堅持要按照他原來的想法把話講完。患者在講了很多完全可以省略的談話內容以後，最後終於講出了其本次談話的主題和中心思想。
⑾病理性象徵性思維：
指患者主動地以一些普通的概念、詞句或動作來表示某些特殊的、不經患者解釋別人無法理解的含意。
例如，時值夏天，某患者只要睜眼醒來就緊緊抱住冰冷的暖氣片不鬆手，甚至在一日三餐時也不鬆手。醫護人員詢問其原因何在，患者說：“因為暖氣片是工人階級製造的，我決心和剝削階級家庭劃清界限，永遠和工人階級在一起。”
本例為精神分裂症患者，複發時上述精神癥狀再現，這一癥狀反映出形象概念與抽象概念之間的聯想障礙，即患者混淆了具體的形象概念（暖氣片）與抽象概念（工人階級）之間的界限。
病理性象徵性思維多見於精神分裂症。
正常人可以有象徵性思維，如以鴿子象徵和平，游行時高舉紅旗象徵革命，這樣做是以傳統和習慣為基礎，已約定俗成，彼此能夠理解的，而且不會把象徵的東西當成現實的東西。
⑿語詞新作：
患者自己創造一些文字、圖形成符號，並賦予其特殊的含意。有時把幾個無關的概念或幾個不完全的詞拼湊成新的詞，以代表某種新的概念或幾個不完全的詞拼湊成新的詞，以代表某種新的含意。
例如，醫生在患者寫的文字材料中發現有一個字（字的上半部是“手”，字的下半部是“心”）。患者說：“這個字讀作手心，是書桌的意思。”
語詞新作多見於精神分裂症。
⒀邏輯倒錯性思維：
以思維聯想過程中邏輯性的明顯障礙為主要特征。患者的推理過程十分荒謬，既無前提，又缺乏邏輯根據，儘管如此，患者卻堅持己見，不可說服。
例如，某中學生物老師，精神失常後拒食，在勸說下可飲水，仍拒食。醫生詢問時，患者答：“我是大學生物系畢業的。生物進化是從單細胞到多細胞，從植物到動物。植物和動物是我們的祖先。父母從小就教育我要尊敬祖先。我吃飯、吃菜就是對祖先的不孝了。”
邏輯倒錯性思維多見於精神分裂症。
⑴妄想
妄想是一種脫離現實的病理性思維。它的特點是：
第一，以毫無根據的設想為前提進行推理，違背思維邏輯，得出不符合實際的結論；
第二，對荒唐的結論堅信不移，不能通過擺事實講道理進行知識教育以及自己的親身經歷來糾正這種荒唐結論。
按內容歸類的妄想有：
①關係妄想：
患者把實際與他無關的事情，認為與他本人有關係。
例如，患者認為電視里在演他和他們家的事，因而關閉電視機。
認為報紙上的內容是影射他和他們家，因而氣憤地把報紙放在一邊。
認為馬路上陌生人之間的談話是在議論他，咳嗽吐痰是針對他的，是蔑視他，因而拒絕出家門。
多見於精神分裂症。
②被害妄想：
患者堅信周圍某人或某些團夥對他進行跟蹤監視、打擊、陷害，甚至在其食物和飲水中放毒等。受妄想的支配可有拒食、控告、逃跑或傷人、自傷等行為。
多見於精神分裂症和偏執性精神病。
③特殊意義妄想：
患者認為周圍人的言行，日常的舉動，不僅與他有關，而且有一種特殊的含義。
例如，某男性患者回家後見妻子在逗小孩玩，邊滾煮熟的雞蛋，邊說：“滾蛋，滾蛋”，患者聽到以後內心已不悅，其妻不知，又將一個削好皮的梨分給患者一半，患者當即勃然大怒，說：“想和我離婚，沒有那麼容易”，多人解勸無效。
④物理影響妄想：
患者認為自己的思維、情感、意志行為活動受到外界某種力量的支配、控制和操縱，患者不能自主，稱影響妄想。
如果患者認為這種操縱其精神活動的外力是由某種先進儀器所發出的激光、X線、紅外線。紫外線等（均為物理因素），就稱物理影響妄想。
多見於精神分裂症。
⑤誇大妄想：
可見於情感性精神障礙躁狂發作、精神分裂症和腦器質性精神障礙，例如麻痹性痴呆。
⑥自罪妄想：
又稱罪惡妄想。患者毫無根據地認為自己犯了嚴重錯誤和罪行，甚至自己是罪大惡極，死有餘辜，應受懲罰，以至拒食或要求勞動改造以贖其罪。
主要見於情感性精神障礙抑鬱發作，也可見於精神分裂症等其他精神疾病。
⑦疑病妄想：
患者毫無根據地堅信自己患了某種嚴重軀體疾病或不治之症，因而到處求醫，即使通過一系列詳細檢查和多次反覆的醫學驗證都不能糾正其歪曲的信念，稱疑病妄想。嚴重的疑病妄想，患者認為‘‘內臟已經腐爛了”、“本人已不存在，只剩下一個軀體空殼了”，又稱虛無妄想。
多見於精神分裂症，也可見於更年期和老年期精神障礙。
⑧嫉妒妄想：
患者堅信配偶對其不忠，另有外遇。因此，患者跟蹤監視配偶的日常活動，甚至檢查配偶的內褲等，想方設法尋找所謂的證據。
多見於精神分裂症、酒精中毒性精神障礙、更年期精神障礙等。
⑨鐘情妄想：
這一種妄想實際是一種被鐘情妄想，患者堅信某異性對自己產生了愛情，即使遭到對方嚴詞拒絕，反而認為對方是在考驗自己對愛情的忠誠。多見於精神分裂症。
⑩內心被揭露感：
又稱被洞悉感。患者認為其內心的想法或者患者本人及其與家人之間的隱私，未經患者語言文字的表達，別人就知道了’。很多患者不清楚別人是通過什麼方式、方法瞭解到他內心想法的。至於被洞悉感的產生，
常見到有下列兩種情況：
第一種情況是患者雖然堅信上述想法正確，但卻說不出自己怎麼會有這種想法的，以及根據什麼才有這種想法的；
第二種情況與前一種情況有所不同，被洞悉感是在其他精神癥狀的基礎上，患者才做出的病態的推理和判斷。
例如，一位度完蜜月後剛上班不久的女性患者，對近幾天來單位同事間多次談論有關“掏耳朵”（去除耵聹）的事情耿耿於懷，認為這些談話都是針對自己的，是在譏笑自己蜜月里曾經主動給丈夫掏過耳朵，譏笑自己在丈夫面前撒嬌等等，並且認為，不只是這件事情，她的其他個人隱私，以及她的想法，不說出來別人就都知道了，丈夫多次解釋無效。多見於精神分裂症。
按照妄想的起源以及妄想與其他精神癥狀的關係分類：
①、原發性妄想是突然發生，內容不可理解，與既往經歷和當前處境無關，也不是起源於其他精神異常的一種病態信念。原發性妄想以突發性妄想（妄想的產生非常突然，找不到任何心理學上的解釋）最為常見。
除突發性妄想外，還有兩種原發性妄想的表現形式。妄想知覺是指患者突然對正常知覺體驗賦以妄想性意義。
例如，患者和I司事們一同外出，大家都看到了前面馬路上有一條家犬，患者當即說：“我要被提拔了，調令很快就會送到我們單位。”
妄想心境也是原發性妄想的一種表現形式。妄想心境是指患者對他所熟悉的環境突然感到氣氛不對，周圍環境已經發生了某種對他不利的變化，使得患者有某種不祥的預感。此時患者尚不能明確地說出周圍究竟發生了什麼對其不利的事情。如果這種妄想心境未能得到及時的治療，常常進一步發展為被害妄想。
原發性妄想是精神分裂症的特征性癥狀，對精神分裂症的診斷有重大參考價值。
②、繼發性妄想是指以錯覺、幻覺、邏輯推理障礙、情感高漲或低落等精神異常為基礎所產生的妄想，或者在某些妄想的基礎上產生另一種妄想。
繼發性妄想可以見於很多種精神疾病，在診斷精神分裂症時，其臨床意義不如原發性妄想。
⑵、強迫觀念
又稱強迫性思維，是指某一種觀念或概念，反覆地出現在腦海中。患者自己知道這種想法是不必要的，甚至是荒謬的，並力圖加以擺脫。但事實上常常是違背患者的意願，想擺脫，又擺脫不了，患者為此而苦惱。
強迫觀念可以表現為反覆回憶某些事情經過（強迫性回憶）、反覆思索某些毫無意義的問題（強迫性窮思竭慮）、反覆對高層建築物的層數進行計數（強迫性計數）、總是懷疑自己的行動是否正確（強迫性懷疑）、腦中總是出現一些對立的觀念（強迫性對立觀念）。
強迫觀念常伴有強迫動作。強迫觀念與強制性思維雖是一字之差，但臨床意義完全不同，必須註意鑒別。
強迫觀念多見於強迫症。強制性思維多見於精神分裂症。
⑶、超價觀念
超價觀念是一種在意識中占主導地位的錯誤觀念。它的發生雖然常常有一定的事實基礎，但是患者的這種觀念是片面的，與實際情況有出入的。只是由於患者的這種觀念帶有強烈的感情色彩，因而患者才堅持這種觀念不能自拔，並且明顯地影響到患者的行為。多見於人格障礙和心因性精神障礙患者。
