健康保險合同

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健康保險合同(Health Insuranc Contract)

　　健康保險合同是指保險人於被保險人疾病、分娩以及由此所致的支出、殘廢或死亡時，負給付保險金義務的人身保險合同。在疾病未致殘致死時，填補醫療費用的支出；在致殘時，保險給付的目的在於填補醫療費用支出及生活收入減少所致之損失；在死亡時，在於填補喪葬費用與遺屬生活費用的支出。被保險人因疾病而引起的費用支出可通過健康保險合同獲得填補。健康保險合同與意外傷害保險合同不同，前者的承保範圍適用於被保險人因病理狀況所致疾病而產生的所有能力欠缺，後者適用於因意外事故所致的被保險人的身體損傷。

　　投保人與保險人是健康保險合同的當事人。投保人與被保險人為同一人時，投保人對自己當然具有保險利益；當兩者非為同一人時，根據我國現行《保險法》第12條、第53條的規定，投保人對被保險人須具有保險利益，否則，合同無效。投保人或同時為被保險人，或以第三人為被保險人。後者，在以死亡為保險金給付條件時，須經被保險人同意。對於健康保險的被保險人，我國《保險法》僅規定不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的保險合同，保險人亦不得承保；父母為無民事行為能力人投保死亡保險時則不受限制。根據我國現行《保險法》第148條規定，保險人承保除父母以外的主體為無民事行為能力人訂立的以死亡為給付保險金條件的保險合同，由保監會負令該保險人改正，並處以5萬元以上30萬元以下的罰款。因此，在健康保險場合，原則上，若以疾病致死為保險事故，被保險人的資格受年齡以及精神狀況的影響，不能是無民事行為能力人，也就是說，被保險人的年齡不能低於10周歲，或不能是完全不能辨認自己行為的精神病人(父母為無民事行為能力人投保死亡保險時除外)。而限制民事行為能力人則可以為死亡保險的被保險人，但須經該限制行為能力人的監護人同意。根據我國臺灣地區“保險法”的規定，對於健康保險合同的被保險人，保險法並無最低年齡的限制，亦無精神狀態的限制。其不滿14周歲或心神喪失、精神耗弱的人，亦可為健康保險合同的被保險人。

　　1.被保險人

　　健康保險合同的被保險人，我國《保險法》在一般情況下並無特別限制，但在投保人以第三人為被保險人訂立健康保險合同涉及死亡為保險事故的，締約時應經被保險人書面同意。除父母為其未成年子女締約外，不能以無行為能力人為被保險人訂立以死亡為給付條件的健康保險合同。健康保險合同一般限制患有某些特種疾病的人為被保險人。

　　2.受益人

　　健康保險合同的受益人，指保險事故發生時，享有保險金給付請求權的人。受益人通常為被保險人，亦得指定第三人為受益人。

　　(一)健康保險合同的承保危險具有綜合性

　　健康保險合同承保的危險包括被保險人因疾病、分娩所致的費用支出，以及因疾病、分娩所致傷殘、死亡等，而不是單一的危險。

　　(二)保險標的是被保險人的身體健康

　　健康保險合同除了承保由於疾病或意外事故所致的醫療費用或所致的收入損失以外，由於其標的為人身健康利益，難以用金錢來衡量，故不會發生超額保險的問題。但亦有人認為健康保險合同保險人給付的保險金不是對被保險人的生命或身體的傷害的補償，而是對被保險人因疾病、分娩進行醫療過程中的費用支出以及由此而生的其他費用損失的補償。因此，有代位求償權的適用。①(三)被保險人的資格受到一定限制若他人以第三人為被保險人訂立的健康保險合同涉及死亡為保險事故，訂立保險合同時應經被保險人書面同意。不能以無行為能力人為被保險人訂立以死亡為給付條件的健康保險合同。健康保險合同一般都明確約定限制患有某些特種疾病的人為被保險人。

　　在被保險人疾病或分娩而未發生殘疾、死亡時，保險人的保險給付義務通常在於彌補醫療費用的支出；在致殘時，則保險給付的目的在於填補醫療費用支出及生活收入減少所致之損失；在死亡時，在於填補喪葬費用與遺屬生活費用的支出。被保險人因疾病而引起的費用支出可通過健康保險合同獲得填補。健康保險合同因承保範圍內的疾病發生，保險人的給付內容包括醫葯費、住院費、手術費、檢查費和護理費等。醫療給付保險通常約定醫療費用的免除給付額，以排除保險人對小額醫療費用的給付。此外，健康保險合同一般還約定保險人的最高給付限額。

　　在分娩時，不論死產活產，保險給付均包括分娩的助產費、手術費、保胎費、預付疾病的產婦保健費以及初生嬰兒所需醫療費、養護費。

　　保險人還承擔被保險人因疾病、分娩而不能工作時的工資收入。不問被保險人的生產為活體還是死體，亦不問被保險人流產的妊娠期長短，因被保險人懷孕生育造成的身體健康狀況失常須治療的，皆為“分娩”。以生育為目的的助產、檢查、保胎和預防疾病所支出的費用亦由保險人給付。

　　健康保險合同為非要式形式，因當事人意思表示合致而成立，若當事人對保險合同的生效附有條件或期限，則須條件成就或期限屆至時生效。例如，健康保險合同約定須交付保險費才能生效或合同於翌日零時起生效。當投保人與被保險人非為同一人時，健康保險合同為第三人利益而存在。

　　在訂立健康保險合同時，投保人對被保險人的年齡、職業、身高、體重、病史、現在健康狀況、生活習慣或日常嗜好等情況應負如實告知義務。若有違反，保險人可以不負保險給付義務或解除合同。在訂立健康保險合同時，一般約定由保險人自己承擔費用，經保險人指定的醫療體檢合格後才予承保。但實務上，多不經體檢，僅憑被保險人或投保人對其健康狀況告知義務的履行來承保危險。但當健康保險合同的投保人與被保險人非為同一人時，只有被保險人對於自己的身體狀況最為瞭解，所以被保險人更應負如實告知義務。保險合同成立後，保險人應及時向投保人簽發保險單證或其他保險憑證，有交付單證時間的規定、約定的，依其規定、約定；無規定、約定的，保險人應在合理期限內交付。保險單的交付為保險人的合同義務，若不履行，權利人可以請求其履行。

　　(一)保險期間

　　健康保險合同的保險期間一般由當事人約定為1年，保險期間自合同成立的翌日零時起至期滿之日的24時止，期滿可以續保。

　　健康保險合同多與人壽保險合同結合而存在。對於健康保險合同的保險期間，合同一般約定有“等待期”，即約定自承保之日起，保險人對於被保險人所患病不承擔保險給付義務的延緩期限。等待期長短不一，一般最長達180日。

　　(二)保險金額

　　健康保險合同的保險金額有的以實際支出的醫療費用為標準計算給付的數額，多有最高限額的約定，在其限額內給付。有的健康保險合同約定按醫療時間定額給付保險金。

　　(三)保險費

　　健康保險合同的保險費採分期支付的，若未交付當期保險費達60日則效力中止，其保險費的計算不僅與保險金額有關，亦與年齡高低等成正比。關於健康保險合同的保險費是否適用我國《保險法》第60條的規定，學界有不同主張。學說上多認為，該條適用於長期人壽保險的資本性保險無疑問，因該種保險費的交付具有類似儲蓄的意義，保險人收取的保險費並非其利益或利潤，保險人對投保人應交付的保險費不具有債權請求權，不得以訴訟方法請求。但健康保險合同的保險費的性質不同於人壽保險合同的保險費，可以訴訟請求。

　　(四)健康保險合同的保險事故

　　健康保險合同承保的危險包括疾病、分娩，以及疾病、分娩導致的殘疾、死亡所致的人身、財產損失。疾病，系指發自身體本身內部或外部的、逐漸形成的反生理或反心理的客觀狀態。疾病的原因來自身體內部或來自身體外部，經過致病因素的相當時間醞釀而逐漸形成。而傷害保險合同的保險事故來自身體以外，具有偶發性、劇烈性的結果反應。疾病以後天發生的為限，若先天性的盲、聾或啞等則非在承保之列。疾病具有偶然性，人隨年齡增長，身體器官自然老化為規律所必然，非健康保險合同所承保的疾病。分娩系指胎兒脫離母體的狀態。分娩作為健康保險的保險事故，只有女性才能作為被保險人。分娩不以活產為限，死產或流產亦屬之。因疾病、分娩致殘、致死，即包括因疾病致殘、因疾病致死、因分娩致殘以及因分娩致死。

　　(五)保險人不負保險給付義務的情形

　　1.法定情形

　　法定不負義務的情形包括：

　　(1)保險事故已發生。保險危險須屬於未發生的危險，否則，不能為保險人承保。例如，締約時，被保險人已經懷孕或患病。關鍵的問題在於如何判斷。一般根據外表跡象來判斷，即自外表所顯示的跡象足以判斷被保險人已經患病或懷孕，不得推諉為不知。保險事故已發生，系確定事實，當然不在承保之列。

　　(2)故意致保險事故發生。其包括：第一，投保人、受益人故意促使保險事故發生。第二，被保險人故意製造保險事故，包括故意患疾病，例如，被保險人明知第三人患乙肝，而毫不避諱，仍與其親密接觸，以致患該病；故意墮胎；故意患疾病致殘致死；故意墮胎致殘致死。

　　關於人工流產，根據優生保健的目的故意促使事故發生為合法行為，保險人不可將其列為除外義務，以是否基於防治疾病或其他健康為目的來判斷。在醫學上，若懷孕或分娩有招致生命危險、危害身體或精神健康的情形，可以實行人工流產，而保險人仍應負保險給付義務。

　　2.約定情形

　　約定不負義務的情形包括：法定傳染病；美容手術以及整形手術；牙齒的治療、鑲補或裝設義齒；本合同等待期內所患的疾病；未按醫生指定適用藥品以致疾病、傷殘、死亡等。