企業補充醫療保險

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　　企業補充醫療保險是指企業在參加基本醫療保險的基礎上，根據自身的經濟承受能力，本著自願的原則，自出資金，對本企業職工超出基本醫療保險基金支付以外的醫療費用，實行醫療補助的醫療保險。

　　企業補充醫療保險費由企業繳納，原則上控制在工資總額的4%以內，具體比例可根據當地基本醫療保險繳費和企業上年度支付醫療費情況而定。企業補充醫療保險費在職職工從福利費中列支福利費不足列資的部分，經同級財政核准後列入成本；退休人員從勞保費中列資。個人不繳納企業補充醫療保險費。

　　企業補充醫療保險金原則上由基本醫療保險經辦機構按企業分別列帳管理，任何單位和個人不得擠占挪用，企業間不得調劑使用。

　　企業補充醫療保險金主要用於基本醫療保險最高支付限額以上費用、個人自付較重的醫療費和本企業醫療照顧人員的醫療費。具體支付辦法和比例由企業根據補充醫療保險金和職工承受能力等情況確定。

　　企業補充醫療保險的實施對象是參加基本醫療保險的職工，非參保人員不在此實施範圍之內。

　　1、企業建立補充醫療保險的條件：

　　首先，必須參加基本醫療保險，並按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅後利潤，並按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高於基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。

　　2、企業建立補充醫療保險的形式：

　　其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，並使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。

　　其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂製的方案確定費用。

　　其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利於提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。

　　企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：

　　1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。

　　2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險範圍並實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，並且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確保基本醫療保險制度順利推進的基礎。

　　3、有利於職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。

　　4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利於強化醫患的制約機制，有利於控制不合理醫療費用支出。

　　1.企業補充醫保險方案的設計原則：

　　(一)是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。

　　(二)是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利於規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利於提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線(免賠額)，就不符合這一原則。

　　(三)是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾病(如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等)人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。

　　(三)是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利於報銷單據的收集和範圍的認定。

　　2.建立職工補充醫療保險的設想

　　(一)“超大病”補充醫療保險

　　職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，儘管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對於這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。

　　其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至於資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。

　　這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對於在統籌範圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。

　　這樣做的好處，一是由於承保費用較低，便於推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付範圍及有關規定，易於實施和管理。

　　另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。

　　(二)“大病”補充醫療保險

　　基本醫療保險採用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。儘管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由於醫療費用相對較大，對於因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包乾藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。

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