血液透析

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血液透析(Hemodialysis)

　　血液透析簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術的一種，是指利用半透膜原理，通過擴散、對流體內各種有害以及多餘的代謝廢物和過多的電解質移出體外，達到凈化血液的目的，並吸達到糾正水電解質及酸鹼平衡的目的。

　　1.血液透析中的抗凝

　　為了防止血液透析中凝血阻塞空纖維管道，影響透析的進行和降低透析治療的效果，需行抗凝措施。常用方法為給予肝素進行治療。

　　(1)普通透析：首次肝素劑量為40～50 mg(或0．8～1．2 mg／kg)於靜脈穿刺時註入，以後追加5 mg／h，透析前0．5～1h停止追加肝素。有條件時應監測PTT或KPTT，使其保持在基礎值的180％較為合適。

　　(2)無肝素透析：①透析性(或血性)心包炎。②近期(1周內)手術，如心臟和血管手術，眼部手術及腎移植手術等。③顱內出血、消化道出血及其他部位活動性出血。④凝血功能障礙。(3)低分子肝素：目前臨床上使用的有那屈肝素鈣(法安明，低分子肝素，速避凝)等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但價格較貴。

　　2.急性血液透析

　　①血管通路：由頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈等處插管以保證血流量。②抗凝：根據有無出血傾向，可選擇肝素、低分子肝素或不用肝素。③ 透析頻度：根據患者原發病及每日治療用藥的情況靈活掌握。④超濾量：急性腎功能衰竭以水瀦留為主要表現時，脫水量依不同情況具體決定，一般初次脫水不要超過4．0 L。⑤透析方法：選用普通透析、透析濾過或連續性的腎臟替代治療。⑥ 透析器：選用不易激活補體的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚碸膜及乙酸纖維膜等。

　　3.慢性血液透析

　　即維持性血液透析。①血管通路：動靜脈內瘺、永久性深靜脈置管或人造血管。②透析時間：每次4．0—4．5小時。③透析頻度：可每周兩次或3次，或每兩周5次，應根據患者的尿量來決定，如每24小時尿量在800ml以下，每周透析時間應達15h，即每周3次，若24h尿量在800ml以上，透析時間應達9．0h，即每周兩次。④透析血流量：為體重的4倍，一般為250～300ml／min。⑤ 透析液流量為500 ml／min。

　　4.誘導透析

　　為避免初次透析時透析腦病(失衡綜合徵)的發生。根據病情誘導透析可進行1～3次。①透析器面積：選用面積<15m。②血流量：150ml／min。③超濾量：<1．5L(若有容量負荷過重可適當放寬)。④時間：<3．0h。⑤Scr或BUN下降幅度：應限制在30％以內。⑥蛋白製劑的應用：透析中給予新鮮血或20％白蛋白以提高血漿滲透壓。

　　5.腎移植前的透析

　　同慢性血液透析，在移植前酌加透析1次，以減輕患者的容量負荷，為術中輸血補液創造條件，增加手術的耐受性。

　　1.血液透析患者所患疾病本身存在的潛在風險

　　包括引起患者腎功能衰竭的原發病以及高血壓、心衰、貧血、營養不良、低蛋白血症等併發症，都極易在實施HD治療時出現危機情況。透析過程中也容易出現急性併發症，如高血壓、低血壓、休克、熱源反應、急性溶血、失衡綜合徵、透析器首次使用綜合徵、使用肝素後引起的出血等。病人的情況千差萬別，病情變化多端，尤其急診透析的病人，往往伴有高血鉀，血液中肌酐、尿素氮嚴重超標，心衰、酸中毒、昏迷、甚至多臟衰，為搶救病人，透析中心的醫護人員就要承擔很大的風險。

　　2.患者遵醫行為的欠缺所致的風險

　　患者意識不到不充分透析帶來的風險，或者家裡經濟困難，或者患者依從性差，未進行規律的HD治療，直到出現嚴重的併發證了，才來治療，大大增加了HD的風險。

　　3.血管通路維護不好所致的風險

　　血管通路無論是內瘺還是深靜脈臨時或長期留置導管都是HD患者的生命線，若維護不好，造成血管通路失功，就會影響救治，給患者帶來痛苦，增加經濟負擔。臨時導管固定線脫落，導管脫出導致出血，動、靜脈直穿在透析過程中的滲血和結束後的按壓不夠出血，長期動脈直穿造成的假性動脈瘤破裂出血等，都是HD治療時的風險。

　　4.患者心理不健康或心理疾病帶來的風險

　　HD是一種替代性治療，患者需要長期依賴透析治療才能維持生命，來自經濟、家庭、社會、生活自理能力、畏懼穿刺等方面的壓力，使患者或多或少的存在著心理問題，抑鬱、焦慮、性格改變等，尤其性格內向病人遇到家庭經濟困難、家人嫌棄、配偶離異、子女不孝等情況時，容易產生絕望，甚至有自殺的念頭。

　　5.透析費用所致的糾紛風險

　　誘導透析前或者來本院第一次透析治療前，未向患者及家屬詳細交代省物價局制定的收費標準，在患者對收費問題沒有心理準備的情況下就開始上機治療了，結果使雙方陷入尷尬局面易引起糾紛。

　　6.工作人員業務不熟練所致的風險

　　HD屬高風險作業，從事人員除了掌握本專業的基礎知識外，還應有一定的操作能力，並不是所有的護士隨時都可以上崗的，從業人員須經專業培訓，拿到上崗證後方可從事。否則，在上機、下機、透析觀察、排除故障、急性併發症的處理等整個透析過程中潛在著極大的風險。

　　7.工作人員責任心不強所致的風險

　　工作中責任心不強多表現為缺乏主動性，操作不精心，檢查不細心，觀察病情不及時所致。管路與留置導管或者是與穿刺針之間銜接不牢造成出血，追加肝素導管與肝素註射器連接不緊而脫落漏血，穿刺針固定不牢或者治療過程中患者體位改變致穿刺針脫出失血，透析中引血不暢無效迴圈時間較長致管路和透析器內凝血，透析器破膜失血、感染，透析過程中靜脈給藥(鐵劑)滴空致空氣報警，無肝素透析時凝血等等，這些現象若觀察不及時，處理不到位都是非常危險的。

　　8.突發事件帶來的風險

　　停水、停電、各種機器故障以及地震等自然災害突發而至時，如果沒有應急預案，一旦處理不好隨時都有風險。

　　9.血液透析給工作人員帶來的潛在風險

　　(1)護士有被血液傳播疾病感染的可能：不管是透析器的復用過程還是正常的治療操作過程，護士都有被感染血液傳播疾病的風險，尤其遇到急診、急救的病人，則感染的可能性更大。

　　(2)工作環境對護士造成的風險：透析室環境消毒、復用透析器的消毒、機器設備的消毒等，護士需要頻繁的接觸化學消毒劑，有被這些化學消毒劑損傷眼睛和皮膚的風險，如果透析室通風不好，工作人員長期暴露在充滿消毒劑的空間里，酸性消毒劑損傷呼吸道、消化道黏膜，有的甚至有致癌作用

　　(3)生活不規律所致的風險：HD治療的時間是4～5h，之前還有至少30min的準備時間，結束治療後收尾工作至少50min，緊接著下一批病人又開始了治療，或者機器消毒1～2h，這些工作是連續性的不可中斷的，護士為了保證患者的正常餐飲時間，往往是7點多就上班，多半不吃早餐，中午不能下班用餐，工作中抽空倉促的吃一點兒，無奈的把晚餐當正餐，嚴重的破壞了生活規律，長此以往直接危害醫務人員的身體健康。

　　(4)工作性質造成的心理壓力：HD屬高風險作業，對工作人員的要求比較高，需要精通本專業的知識和精湛的操作技術，一流的服務和溝通能力，不斷接受感染和質控等方面的檢查等，都給工作人員帶來一定的心理壓力，再加上有時連續工作十多個小時，在疲勞有壓力的情況下，增加了各方面的風險。

　　1.加強法律、法規學習，提高風險防範意識和責任心

　　近年來人們的法律意識、自我保護、自我維權意識的不斷提高，社會對醫療機構的監督不斷加強等等這些，都對血液凈化中心的醫護人員的職業道德、技術水平及服務質量提出了很高的要求，我們必須加強法律、法規學習，提高風險防範意識和責任心，才能跟上時代的發展，滿足社會的需要，規避風險。透析過程中加強巡視，密切觀察病情變化，尤其加強對留置導管(或動、靜脈穿刺針)與管路連接處、各穿刺點的觀察。工作時一定要集中精力，專心致志，精心操作，細心檢查核對。透析過程中護士不得擅離崗位，始終保持有人觀察，及時護理，應急處理及時、高效。保證各種醫療、護理文書規範、高質量、及時完成。

　　2.規範操作，明確規章制度與崗位職責

　　制定各種規章制度、崗位職責、操作規範及應急預案，並認真執行，各司其責，密切配合，積极參加由省血液凈化質檢中心每年舉辦的行業培訓上班，保證每一個從業人員都能通過考試拿到合格證，嚴禁無證上崗。

　　3.加強護患溝通，營造和諧護患關係

　　有效的溝通能密切護患關係，增加相互體諒與包容的程度，可避免護患糾紛。對首次接受HD治療的患者要有專人負責對患者及家屬進行健康教育，淺顯易懂地講解HD的原理、方法、作用、存在的風險以及如何配合等，並簽訂治療知情同意書；還要使患者及家屬熟悉科室環境、人員、制度等，尤其治療費用，要詳細介紹，嚴格執行國家物價政策，規範收費標準，公開透明，一視同仁，這樣可以給患者及家屬以充分的選擇餘地和心理準備及資金準備。工作中多與患者溝通，征求意見和建議，並不斷的改進我們的服務，使患者確實感到舒適，得到實惠。尊重患者的人格，營造和諧舒適的透析環境。

　　4.加強業務學習與操作訓練，提高專業技能

　　加強業務學習與操作訓練，提高專業技能，因為護士的素質和能力與護理差錯、事故的發生往往有直接聯繫，是維護安全護理最重要的基礎，因此除了職業道德教育培養科學嚴謹的工作態度外，還必須具有一定的專業素養，積極主動學習專業知識。瞭解本專業國內外發展情況，掌握新業務、新技術，尤其要具備“三基、三嚴”，只有這樣工作起來才能得心應手，對HD的任何操作與故障排除做到不僅知其然，而且知其所以然，不僅操作熟練，而且動作優雅幹練，通過扎實的知識和嫻熟的技能使患者及家屬對護理工作者產生信賴感、安全感，從而促進護患關係，提高護理質量，減少醫療糾紛，避免差錯，減少患者痛苦，增加滿意度。

　　5.做好健康教育，指導患者自我管理

　　講述慢性腎功能衰竭的主要癥狀、治療方法及預後、HD治療的原理等，指導患者自我管理，包括飲食、休息與運動、監測血壓變化、內瘺血管(或深靜脈留置導管)的保護、用藥註意事項等，增加患者對所患疾病的認識，提高對治療的順應性，對醫囑的依從性，減少和延緩各種急慢性併發症的發生，提高生活質量，延長生存期。

　　6.改善工作環境

　　註意透析中心的工作環境，通風換氣，保持空氣清新。保證護理人員與患者的比例合適，正確排班利用人力資源，避免超負荷工作帶來的風險。