血液透析

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血液透析(Hemodialysis)

　　血液透析简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种，是指利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。

　　1.血液透析中的抗凝

　　为了防止血液透析中凝血阻塞空纤维管道，影响透析的进行和降低透析治疗的效果，需行抗凝措施。常用方法为给予肝素进行治疗。

　　(1)普通透析：首次肝素剂量为40～50 mg(或0．8～1．2 mg／kg)于静脉穿刺时注入，以后追加5 mg／h，透析前0．5～1h停止追加肝素。有条件时应监测PTT或KPTT，使其保持在基础值的180％较为合适。

　　(2)无肝素透析：①透析性(或血性)心包炎。②近期(1周内)手术，如心脏和血管手术，眼部手术及肾移植手术等。③颅内出血、消化道出血及其他部位活动性出血。④凝血功能障碍。(3)低分子肝素：目前临床上使用的有那屈肝素钙(法安明，低分子肝素，速避凝)等，可替代肝素，效果同肝素相仿，但价格较贵。

　　2.急性血液透析

　　①血管通路：由颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉等处插管以保证血流量。②抗凝：根据有无出血倾向，可选择肝素、低分子肝素或不用肝素。③ 透析频度：根据患者原发病及每日治疗用药的情况灵活掌握。④超滤量：急性肾功能衰竭以水潴留为主要表现时，脱水量依不同情况具体决定，一般初次脱水不要超过4．0 L。⑤透析方法：选用普通透析、透析滤过或连续性的肾脏替代治疗。⑥ 透析器：选用不易激活补体的膜材料，如聚丙烯腈膜、聚砜膜及乙酸纤维膜等。

　　3.慢性血液透析

　　即维持性血液透析。①血管通路：动静脉内瘘、永久性深静脉置管或人造血管。②透析时间：每次4．0—4．5小时。③透析频度：可每周两次或3次，或每两周5次，应根据患者的尿量来决定，如每24小时尿量在800ml以下，每周透析时间应达15h，即每周3次，若24h尿量在800ml以上，透析时间应达9．0h，即每周两次。④透析血流量：为体重的4倍，一般为250～300ml／min。⑤ 透析液流量为500 ml／min。

　　4.诱导透析

　　为避免初次透析时透析脑病(失衡综合征)的发生。根据病情诱导透析可进行1～3次。①透析器面积：选用面积<15m。②血流量：150ml／min。③超滤量：<1．5L(若有容量负荷过重可适当放宽)。④时间：<3．0h。⑤Scr或BUN下降幅度：应限制在30％以内。⑥蛋白制剂的应用：透析中给予新鲜血或20％白蛋白以提高血浆渗透压。

　　5.肾移植前的透析

　　同慢性血液透析，在移植前酌加透析1次，以减轻患者的容量负荷，为术中输血补液创造条件，增加手术的耐受性。

　　1.血液透析患者所患疾病本身存在的潜在风险

　　包括引起患者肾功能衰竭的原发病以及高血压、心衰、贫血、营养不良、低蛋白血症等并发症，都极易在实施HD治疗时出现危机情况。透析过程中也容易出现急性并发症，如高血压、低血压、休克、热源反应、急性溶血、失衡综合征、透析器首次使用综合征、使用肝素后引起的出血等。病人的情况千差万别，病情变化多端，尤其急诊透析的病人，往往伴有高血钾，血液中肌酐、尿素氮严重超标，心衰、酸中毒、昏迷、甚至多脏衰，为抢救病人，透析中心的医护人员就要承担很大的风险。

　　2.患者遵医行为的欠缺所致的风险

　　患者意识不到不充分透析带来的风险，或者家里经济困难，或者患者依从性差，未进行规律的HD治疗，直到出现严重的并发证了，才来治疗，大大增加了HD的风险。

　　3.血管通路维护不好所致的风险

　　血管通路无论是内瘘还是深静脉临时或长期留置导管都是HD患者的生命线，若维护不好，造成血管通路失功，就会影响救治，给患者带来痛苦，增加经济负担。临时导管固定线脱落，导管脱出导致出血，动、静脉直穿在透析过程中的渗血和结束后的按压不够出血，长期动脉直穿造成的假性动脉瘤破裂出血等，都是HD治疗时的风险。

　　4.患者心理不健康或心理疾病带来的风险

　　HD是一种替代性治疗，患者需要长期依赖透析治疗才能维持生命，来自经济、家庭、社会、生活自理能力、畏惧穿刺等方面的压力，使患者或多或少的存在着心理问题，抑郁、焦虑、性格改变等，尤其性格内向病人遇到家庭经济困难、家人嫌弃、配偶离异、子女不孝等情况时，容易产生绝望，甚至有自杀的念头。

　　5.透析费用所致的纠纷风险

　　诱导透析前或者来本院第一次透析治疗前，未向患者及家属详细交代省物价局制定的收费标准，在患者对收费问题没有心理准备的情况下就开始上机治疗了，结果使双方陷入尴尬局面易引起纠纷。

　　6.工作人员业务不熟练所致的风险

　　HD属高风险作业，从事人员除了掌握本专业的基础知识外，还应有一定的操作能力，并不是所有的护士随时都可以上岗的，从业人员须经专业培训，拿到上岗证后方可从事。否则，在上机、下机、透析观察、排除故障、急性并发症的处理等整个透析过程中潜在着极大的风险。

　　7.工作人员责任心不强所致的风险

　　工作中责任心不强多表现为缺乏主动性，操作不精心，检查不细心，观察病情不及时所致。管路与留置导管或者是与穿刺针之间衔接不牢造成出血，追加肝素导管与肝素注射器连接不紧而脱落漏血，穿刺针固定不牢或者治疗过程中患者体位改变致穿刺针脱出失血，透析中引血不畅无效循环时间较长致管路和透析器内凝血，透析器破膜失血、感染，透析过程中静脉给药(铁剂)滴空致空气报警，无肝素透析时凝血等等，这些现象若观察不及时，处理不到位都是非常危险的。

　　8.突发事件带来的风险

　　停水、停电、各种机器故障以及地震等自然灾害突发而至时，如果没有应急预案，一旦处理不好随时都有风险。

　　9.血液透析给工作人员带来的潜在风险

　　(1)护士有被血液传播疾病感染的可能：不管是透析器的复用过程还是正常的治疗操作过程，护士都有被感染血液传播疾病的风险，尤其遇到急诊、急救的病人，则感染的可能性更大。

　　(2)工作环境对护士造成的风险：透析室环境消毒、复用透析器的消毒、机器设备的消毒等，护士需要频繁的接触化学消毒剂，有被这些化学消毒剂损伤眼睛和皮肤的风险，如果透析室通风不好，工作人员长期暴露在充满消毒剂的空间里，酸性消毒剂损伤呼吸道、消化道黏膜，有的甚至有致癌作用

　　(3)生活不规律所致的风险：HD治疗的时间是4～5h，之前还有至少30min的准备时间，结束治疗后收尾工作至少50min，紧接着下一批病人又开始了治疗，或者机器消毒1～2h，这些工作是连续性的不可中断的，护士为了保证患者的正常餐饮时间，往往是7点多就上班，多半不吃早餐，中午不能下班用餐，工作中抽空仓促的吃一点儿，无奈的把晚餐当正餐，严重的破坏了生活规律，长此以往直接危害医务人员的身体健康。

　　(4)工作性质造成的心理压力：HD属高风险作业，对工作人员的要求比较高，需要精通本专业的知识和精湛的操作技术，一流的服务和沟通能力，不断接受感染和质控等方面的检查等，都给工作人员带来一定的心理压力，再加上有时连续工作十多个小时，在疲劳有压力的情况下，增加了各方面的风险。

　　1.加强法律、法规学习，提高风险防范意识和责任心

　　近年来人们的法律意识、自我保护、自我维权意识的不断提高，社会对医疗机构的监督不断加强等等这些，都对血液净化中心的医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了很高的要求，我们必须加强法律、法规学习，提高风险防范意识和责任心，才能跟上时代的发展，满足社会的需要，规避风险。透析过程中加强巡视，密切观察病情变化，尤其加强对留置导管(或动、静脉穿刺针)与管路连接处、各穿刺点的观察。工作时一定要集中精力，专心致志，精心操作，细心检查核对。透析过程中护士不得擅离岗位，始终保持有人观察，及时护理，应急处理及时、高效。保证各种医疗、护理文书规范、高质量、及时完成。

　　2.规范操作，明确规章制度与岗位职责

　　制定各种规章制度、岗位职责、操作规范及应急预案，并认真执行，各司其责，密切配合，积极参加由省血液净化质检中心每年举办的行业培训上班，保证每一个从业人员都能通过考试拿到合格证，严禁无证上岗。

　　3.加强护患沟通，营造和谐护患关系

　　有效的沟通能密切护患关系，增加相互体谅与包容的程度，可避免护患纠纷。对首次接受HD治疗的患者要有专人负责对患者及家属进行健康教育，浅显易懂地讲解HD的原理、方法、作用、存在的风险以及如何配合等，并签订治疗知情同意书；还要使患者及家属熟悉科室环境、人员、制度等，尤其治疗费用，要详细介绍，严格执行国家物价政策，规范收费标准，公开透明，一视同仁，这样可以给患者及家属以充分的选择余地和心理准备及资金准备。工作中多与患者沟通，征求意见和建议，并不断的改进我们的服务，使患者确实感到舒适，得到实惠。尊重患者的人格，营造和谐舒适的透析环境。

　　4.加强业务学习与操作训练，提高专业技能

　　加强业务学习与操作训练，提高专业技能，因为护士的素质和能力与护理差错、事故的发生往往有直接联系，是维护安全护理最重要的基础，因此除了职业道德教育培养科学严谨的工作态度外，还必须具有一定的专业素养，积极主动学习专业知识。了解本专业国内外发展情况，掌握新业务、新技术，尤其要具备“三基、三严”，只有这样工作起来才能得心应手，对HD的任何操作与故障排除做到不仅知其然，而且知其所以然，不仅操作熟练，而且动作优雅干练，通过扎实的知识和娴熟的技能使患者及家属对护理工作者产生信赖感、安全感，从而促进护患关系，提高护理质量，减少医疗纠纷，避免差错，减少患者痛苦，增加满意度。

　　5.做好健康教育，指导患者自我管理

　　讲述慢性肾功能衰竭的主要症状、治疗方法及预后、HD治疗的原理等，指导患者自我管理，包括饮食、休息与运动、监测血压变化、内瘘血管(或深静脉留置导管)的保护、用药注意事项等，增加患者对所患疾病的认识，提高对治疗的顺应性，对医嘱的依从性，减少和延缓各种急慢性并发症的发生，提高生活质量，延长生存期。

　　6.改善工作环境

　　注意透析中心的工作环境，通风换气，保持空气清新。保证护理人员与患者的比例合适，正确排班利用人力资源，避免超负荷工作带来的风险。