圖式治療

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圖式治療（Schema Therapy）

　　圖式治療也稱圖式聚焦療法，是哥倫比亞大學傑弗里·E·楊 （Young，J·E） 博士及其同事於20世紀90年代創立的一種心理療法。圖式治療融合認知行為、依戀、格式塔、客體關係、建構主義和心理動力學等理論，形成了內容豐富而統一的治療模型。在心理治療語境中，圖式是個人生活經歷的主要組織方式和原則。圖式療法的創始人Young認為，心理障礙主要源於當事人在早年經歷中形成的適應不良的圖式，這個圖式以自我挫敗的情緒和認知方式為本質特征，併在隨後生活中不斷重覆，以至於給自己帶來很多心理問題^[1]。

　　圖式是個體對早期所處環境的適應形成的。認知一致性的動機使個體不斷使用已有圖式。適應不良圖式涉及與自我和人際關係有關的各種記憶、情緒、認知和軀體感覺等問題，會造成明顯的功能失調。它是心理障礙發生的淵藪，一旦遇到與該圖式形成時近似的情境，個體就會陷入相關的負性情感之中，圖式就會被激活，支配當事人的當前活動，從而使相同的心理問題再次發作，這是心理障礙患者備受折磨的心靈泥沼。值得註意的是，早期適應不良圖式常常會導致個體無意識地在以後生活中重構童年時的傷害情境。適應不良圖式的動力學元素是當事人沒有得到滿足的核心情感，主要受早年的痛苦經歷和社會文化、氣質的影響。

　　圖式療法的過程由圖式評定和圖式改變兩個主要階段構成。圖式評定的首要任務是找出來訪者當前的問題並確立治療目標，同時評估圖式療法的適宜性。在進行圖式治療之前，應進行必要的前期準備，對於癥狀嚴重的來訪者需要用傳統的方法如放鬆訓練、認知療法等幫助其緩解後再介入圖式治療。需要指出的是，應激障礙和藥物酒精濫用者不適合圖式治療。圖式評估在鑒別出適應不良的生活模式、圖式和應對風格之後，治療程式便進入圖式改變階段。在這個階段治療師根據患者的需要，靈活地將認知策略、情緒策略、行為策略和人際策略結合起來，用更為健康的行為反應取代適應不良的應對方式，促進當事人圖式和應對方式的改變。

　　在圖式治療中，治療師的職責之一就是幫助來訪者把語言和圖式經歷聯繫起來。對於許多圖式而言，情緒的能量大於認知的作用。臨床心理干預首先就要對因圖式激活出現的情緒反應實行控制，這需要綜合多種心理療法進行干預方能奏效，就像圖式治療所做的那樣。^[2]

　　在圖式治療中通常首先使用認知策略，讓患者認識到圖式不是絕對的真理，而是有待檢驗的假設。認知技術要實現的兩個首要目標是教育和認知重構。教育聚焦於向來訪者傳授正常的需要和正常的情感。正常的需要包括安全，有一個“穩定的基地”，得到愛和撫育，得到接納和認可，接受適當的指導和保護，有確定的自身情感和需要。它構成圖式療法的基本觀點，即所有兒童都有滿足他們核心需要的權利，當這些需要沒有得到滿足時，在發展中通常就會出現問題。認知重構的步驟：

　　第一，來訪者和治療師通過考察支持圖式和反駁圖式的客觀證據來檢驗圖式的效度。

　　第二，列出支持圖式的證據，找出來訪者視為支持圖式的事件，對其重新歸因和重構。

　　第三，評估來訪者的反應，治療師和來訪者共同研究來訪者的每個圖式及其應對反應。使來訪者認識到相應的圖式本身就是自我挫敗，應使用健康的行為代替該應對方式。

　　第四，治療師採用格式塔的“空椅子”術，幫助來訪者在“圖式一方”和“健康一方”之間進行對話。

　　第五，治療師和來訪者填寫圖式應對卡，內容為對某些激活圖式的刺激應作的健康反應。來訪者隨身攜帶圖式應對卡，以便在相關圖式被激活時閱讀，有助於反覆地練習理性反應。

　　第六，撰寫圖式日記。來訪者通過撰寫圖式日記可以更好地建構自己的健康反應。以上這些認知技術前後之間存在關聯，在圖式治療中，治療師一般要按照上述順序討論認知技術。

　　圖式療法的另一個重要機制是對情緒聚焦技術的擴展性運用。情緒策略通常在認知策略之後使用。體驗技術有兩個目的：其一，喚起與早期非適應圖式相關的情緒；其二，對處於不良情緒中的病人進行再撫育，治療師要在適當的職業界限內，努力適應性地補償病人的這些情感需要，並使其從這種正性的情緒體驗中得到自我改變的力量。

　　使用情緒策略時，治療師要引導來訪者想象童年時與重要他人（通常是父母）相處的負性情境，幫助來訪者表達在該情境下憤怒或悲傷的強烈感情。表達憤怒：幫來訪者意識到自己有情感需要的權利，並把已經內化的父母的批評聲音與自己分離。表達悲傷：幫來訪者認識到那些童年時曾經適用的圖式現在已不再適用，同時幫助來訪者產生對其童年自我的同情，真正做到原諒自己。在來訪者處於強烈情緒狀態時，治療師在獲得允許後進入想象的情境，對這個脆弱的兒童進行再撫育，部分滿足他們沒能從父母那裡得到的情感需要，讓來訪者能夠從脆弱的兒童模式逐漸進入到健康的成人模式中。此外，來訪者還可以給那些曾經傷害過他們的人寫信，在信里表達他們的情感並肯定自己的需要。這些信只在治療會談中閱讀，並不實際寄出。

　　通過圖式評估和認知、情緒策略，可以明確來訪者不良應對方式的類型，而行為策略則是要幫助來訪者用更健康的應對方式來取代原來的不良應對方式。

　　行為策略每次只致力於改變一種行為，而不是一次改變整個行為模式。與認知行為治療不同的是，圖式治療不是從容易改變的行為著手，而是在來訪者可接受的範圍內把最嚴重的問題行為作為最先攻剋的目標。來訪者在治療中用想象和角色扮演來練習健康行為。治療師幫助來訪者設計行為家庭作業，同時也使用傳統的行為技術，如放鬆訓練、自信訓練、情緒管理、系統脫敏等。治療師要使來訪者意識到自己的某些同伴選擇和生活決定是如何使圖式持久化的，從而幫助來訪者作出更健康的選擇，以打破原來自我挫敗的生活模式。

　　行為模式打破階段通常是在治療的最後。在內部模式改變之後，治療師指導病人把他們在治療會談中學到的東西延伸到治療以外的關係中，使患者用更健康的應對類型來取代圖式驅動的行為模式。打破行為模式是圖式療法中用時最長和最關鍵的部分，如果不完成該部分，即使患者對自己的早期不良圖式有深刻瞭解，完成了認知和體驗任務，也很容易複發。

　　人際關係問題是許多人格問題患者的核心問題。圖式療法認為，咨訪關係是患者人際關係的集中體現。在咨訪關係中患者的早期適應不良圖式很容易被激活，此時治療師要開放、直接地探討患者的圖式和應對方式，運用認知、行為和情緒策略，與患者建立安全、信任的咨訪關係，使患者獲得與他人建立安全依戀關係的新體驗。圖式療法的咨訪關係有兩個特征，一個是共情對質的治療姿態，另一個是有限制的再撫育。共情對質，是表達對圖式形成和固化的理解，同時使患者接受改變的必要性，尋找共情和對質間最適當的平衡點。有限制的再撫育，是在治療關係的適當範圍內，給患者提供童年時沒有被滿足的情感需求，使患者得到一種“矯正的情感體驗”。

　　圖式治療不僅關註來訪者的圖式和應對方式，也關註治療師可能存在的圖式和應對方式。因為在咨訪關係中，如果治療師的不適應圖式被激活，會對治療產生不利影響。因此，治療師需要事先充分瞭解自身的圖式和應對方式，也需要在治療早期評估它們對特定患者的影響。如果治療師的圖式可能在治療中被激發，那麼他可以在治療前作好充分準備，在治療中隨時保持清醒的覺察，併在必要時尋求督導的支持。但如果治療師認為自己目前還無法處理自身圖式被激發的情境，則應該在正式治療前尋求轉介。圖式治療理論闡述了十種治療師圖式和應對方式對咨訪關係的消極影響，對治療的有效實施很有借鑒意義。

　　圖式治療作為一種治療模型的問世時間不長，自從學術空間出現以來就引起了世界範圍的普遍關註，許多國家積極引進並加以推廣。從Young和他的同事還有世界其他地方的運用情況來看，圖式治療已經顯現出諸多的優越之處。

　　1. 圖式治療重視早期經歷。圖式療法認為，適應不良的圖式來源於早期經歷，正是來訪者正常的核心情感需要沒有得到滿足而形成了不良圖式，而不是古典精神分析所認為的性本能發展受挫。瞭解來訪者的早期經歷可以為其不良圖式的形成提供合理解釋，有助於幫助來訪者擺脫不良圖式。

　　2. 圖式治療具有直接解決心理障礙核心問題的明快風格。與認知療法的由表及裡、由淺入深不同，圖式治療一開始就聚焦來訪者的不良圖式，由里及表地理清不良圖式與表層活動（如自動思維、認知歪曲）之間的聯繫，通過改變來訪者的圖式來消除其錶面的癥狀。

　　3. 圖式治療以包容開放的姿態高度整合了其他療法，包括將醫學干預納入治療程式之中，順應了整合心理治療各種理論及方法的時代要求。

　　4. 圖式治療的服務對象較以往有了很大的開拓，最引人註目的是對病情較重的來訪者的有效干預。圖式療法對治療人格障礙、慢性抑鬱症等長期心理問題有很好的效果。

　　5. 圖式治療更加人性化。它將人格障礙等心理問題看作一種圖式，在人類的適應方式中找到其位置。圖式治療把心理障礙常態化，認為每個人都有自己的圖式、應對風格和模式，來訪者只不過是更加極端而已。

　　6. 圖式治療將行動干預作為治療的重要環節，以治療的有效跟進來鞏固和延伸治療效果。心理健康的重要方面就是適應環境，圖式治療提供各種適應方法與技術的訓練，是治療的有機組成部分。最終幫助來訪者用健康的圖式取代原來的不適應圖式。

　　7. 圖式治療的“再撫育”較以往“移情”“共情”有更好的療效。有限制的再撫育，是在治療關係的適當範內，提供患者需要但童年時沒有被滿足的情感需求，使患者得到一種“矯正的情感體驗”，並從這種正性的情緒體驗中得到自我改變的力量，較之通用的“共情”功能更加確切、更具可操作性。

　　8. 圖式治療關註治療師自身狀態對治療的影響 。在治療中治療師圖式的激活會妨礙治療的進行，明確自身的圖式及應對風格有助於治療師避免工作中的失誤。