商業補充醫療保險

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　　商業補充醫療保險是相對於基本醫療保險而言的，保險人根據自身意願，與保險公司簽訂關於醫療保險的合約，商業補充醫療保險是基本醫療保險的有力補充，也是多層次醫療保障體系的重要組成部分。補充醫療保險分為商業補充醫療保險和社保2種。

　　首先，推薦退休人員，因為居民醫保的特點是廣覆蓋，低保障的，一般在經濟條件比較寬裕的情況下，建議老人或退休人員購買一份商業補充醫療保險+住院醫療方面的保障，實現更全面的風險防範!在這裡有一個重點，現在一般的商業險投保年齡是到59周歲，如果身體健康的話，購買一份商業補充醫療保險是不錯的選擇。但是住院醫療建議要選擇保證續保類型的保險。

　　綜上所述，社保的特點是參保面大、保障有限制，同時還有起付線和報銷比例的限制等，而商業補充醫療保險正好可以作這方面的補充，尤其是給個人重大疾病保險方面提供了強有力的保證。

　　商業補充醫療保險能夠在基本醫療保障的基礎上，擴展保障內容，提高保障水平，滿足人民群眾差異化服務需求。部分人群和個體在基本醫療保險之外的需求，不僅包括更高水平的醫療費用補償，還包括一些與醫療和健康緊密相關或伴隨性較強的保障與服務需求。一是就醫與健康服務，包括為緩解參保人員看病難問題而提供的就醫便利服務(圍診咨詢、導醫導診、轉診預約等)和以改善參保人員健康狀況為目的的健康管理服務(健康咨詢、慢病管理等)。二是對於因傷病引起暫時或永久性功能障礙、無法正常工作而導致的收入減少進行補償的需求。三是因意外傷害造成的風險提供保障的需求。上述保障或服務，可由商業補充醫療保險提供。

　　太倉商業補充醫療保險的運行模式

　　1、醫保性質：商業補充醫療保險不是保險產品，而是政府主導、政府設計的、由政府設立基金之後公開招標然後交由保險公司來承辦的一種保險，相當於是社會保險的延伸或補充。對於保險公司而言，只是政府藉助其力量和管理機制來落實商業補充醫療保險的實施，是政府付錢讓保險公司負責辦理。

　　2、醫保對象：當前醫保目錄內疾病的保險比例已經相當之高，但是如果醫保實施的對象僅限於目錄內疾病的話，那麼醫療保險還是不甚到位的，一旦百姓出現目錄外疾病且家庭經濟無力承擔，那麼，對這個家庭而言是非常不幸的。所以商業補充醫療保險突破了傳統醫保的既定目錄，而將側重點集中於那些目錄外疾病。

　　3、醫保比例：鑒於醫療保險待遇能上不能下的特征，並且太倉模式尚且處於嘗試階段，所以，太倉市政府在實施商業補充醫療保險的過程中採取相對保守的做法，並不敢太過大手筆地把政府承擔的比例定得很高，幅度為從53%遞增到82%。

　　4、等級劃分：目前，太倉模式對賠償金額的等級劃分從起付標準1萬元起直到50萬元以上，共被分為十三段，越往後金額跨度越大。因為在嘗試階段，數據的準確性對未來實施計劃的調整有相當大的影響力，劃分越細化，數據的差異(偏差性)就越小，到年底時做出來的結果越準確。並且如果間距大的話，在等級邊緣的人就容易吃虧。政府讓保險公司按照這種分段設置比例，且按比例累進，第一段最低，為5 3% ，越往後醫保比例越高，82%封頂。

　　5、補償方式：

　　1)首先需要明確的一點是，商業補充醫療保險的補償與病種無關，與費用關聯。也就是說，只要是在目錄外，無論是哪種疾病，凡是費用超過起付標準的，一律按比例進行補貼。但是為了避免濫用，政府規定相關病種的藥品一定要包括在《中華人民共和國藥典》範圍以內，並且超過國家物價部門核定基本醫療保險收費標準以上的費用不予報銷。

　　2)商業補充醫療保險是對費用超過一萬元以上的人員進行補貼，對於每位患者，一年內不論發生多少筆費用，只要每次費用在起付標準l萬元以上，除第一筆費用需扣除1萬元之外，以後發生的每筆費用都無需扣除。對於總額未滿起付標準的，可進行緩付，年末時對該年度內所有未滿起付標準的費用累加後進行補貼。

　　“太倉模式”尚且存在的問題

　　l、補貼力度不足。雖然商業補充醫療保險針對所有市民開展，總體來看，每年可以享受到補貼的人數是兩千六百多人，但是真正能從中獲得實質性補貼的人並不多，很多都只能得到幾元或者幾十元。對於這種補貼，很多人都放棄領取，對於被放棄的這部分補貼，保險公司統一將其返還到基金裡面。因此，商業補充醫療保險在補貼力度上有待提高。

　　2、道德風險的存在降低了資源利用的有效性。對於參保人員而言，他們認為自己的醫療費用能夠得到有效的保障，因此部分醫療患者的醫療費用迅速增加(如專家治療、增加檢查項目、住高級病房等等)。據有關數據顯示，參保惡性腫瘤病人的消費水平將近是同期未參保惡性腫瘤病人平均水平的一倍。而這種不必要的消費會造成資源的極大浪費，讓真正有需要的人卻難以得到需要的保障，降低了有限資源的利用效率。

　　3、缺乏合理的醫療保險服務評審機制。在進行保險補貼的鑒定時，政府部門並沒有權威的醫療團隊對各項費用的必要性進行判定，這就難以對患者的藥費濫用進行控制，這從一定層面上助長了道德缺失的存在。

　　“太倉模式”在推行過程中的完善

　　1、以實現控醫濟保、控醫濟民為目標。也就是說在醫療過程中通過對不合理的醫療費用進行控制來接濟保險，並且減少患者費用的支出。

　　2、建立醫療保險服務評審機制，對藥物的合理利用進行判斷，將不必要的費用支出剔除，當發現不合理的費用時且產生爭議時，讓上級醫療團隊來進行判斷，從而做到保障必須，避免浪費。

　　3、擴充籌資途徑。目前，“太倉模式”的主要籌資機制是由政府出資，進行財政補貼。這種機制對於經濟發展較好的地區而言確實可行，但對於那些經濟較差的地區而言無疑是不切實際的。因此，在推行商業補充醫療保險的過程中一定要註意擴充籌資途徑，實現多元化籌資，而不能太過死板和單一。