分離性障礙

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分離性障礙（Dissociative disorder ）

　　分離性障礙是一類由精神因素作用於易感個體引起的精神障礙,又稱分離（轉換）障礙，曾稱癔症或歇斯底裡症。一部分患者表現為分離性癥狀，另一部分患者表現為各種形式的軀體癥狀，其癥狀和體徵不符合神經系統生理解剖特點，缺乏相應的器質性損害的病理基礎。這些癥狀被認為是患者無法解決的內心衝突和願望的象徵性轉換。^[1]

　　1.心理因素

　　個體對應激性生活事件的經歷和反應是引發本病的重要因素。幼年的創傷性經歷也可能是成年後發生分離轉換障礙的重要原因。此症患者常常具有一些共同的人格特征，包括：具有暗示性、表演性、自我中心、情緒化、幻想性等。

　　2.社會文化因素

　　此症患者的文化程度相對較低，大多生活在封閉性的同源文化環境中。因此受教育程度、社會文化、生活環境對分離轉換障礙的發生有重要作用。

　　3.生物學因素

　　目前分離轉換障礙的遺傳學研究結果並不一致。有些研究發現分離轉換障礙患者的一級親屬的同病率較高。但也有研究得出相反的結論。有學者認為本病為多因素遺傳疾病。

　　（1）分離性遺忘

　　表現為突然出現不能回憶自己重要的事情，特點是喪失近期的階段記憶，可為部分性和選擇性，一般圍繞創傷性事件。這種遺忘不是由器質性原因所致，也不能用一般的健忘或疲勞加以解釋。

　　（2）分離性漫游

　　指患者在覺醒狀態下突然從家中或工作場所出走，往往離開的是一個不能耐受的環境，進行無計劃、無目的的漫游。此時患者意識範圍縮小，但能進行日常的基本生活和簡單的社交接觸。有的患者忘掉了自己既往的經歷，以新的身份出現。漫游可持續幾十分鐘到幾天，有的可以更持久。這種發作突發突止，清醒後患者對病中的經歷不能完全回憶。

　　（3）分離性木僵

　　患者的行為符合木僵的標準，檢查也不能發現軀體疾病的證據。通常在一定的生活事件之後，患者在相當長的時間內保持一個固定的姿勢不動，對外界的刺激幾乎或完全沒有反應，完全或幾乎沒有言語及自發的有目的的運動。但患者的肌張力、呼吸運動均存在，有時可有睜眼及眼球的協調運動。

　　（4）出神與附體障礙

　　本症表現為暫時性地同時喪失個人身份感和對周圍環境的完全意識。患者的意識範圍明顯縮小，註意和意識僅局限於或集中在密切接觸的環境的一二個方面，只對環境中的個別刺激有反應。常有局限且重覆的一系列運動、姿勢、發音。如果患者的身份被鬼、神、或死亡之人所代替，則被稱為分離性附體障礙。發作過後患者對過程全部或部分遺忘。

　　（5）分離性運動障礙

　　表現為一個或幾個肢体的全部或部分運動能力喪失。常見的形式有肢体癱瘓、肢体震顫抽動或肌陣攣、起立或行走不能、失音症等。癱瘓可為部分性的，即運動減弱或運動緩慢；也可為完全性的。共濟失調可為各種形式和不同程度，尤以雙腿多見，引起離奇的姿勢或不借扶助站立不能。也可有一個或多個肢端或全身的誇張震顫。

　　（6）分離性抽搐

　　分離性抽搐（假性癲癇發作）是一種類似於癲癇發作的狀態，但沒有癲癇的臨床特征和腦電生理改變，咬舌、嚴重摔傷、小便失禁等表現在分離性抽搐中很罕見，也不存在意識喪失，而代之以木僵或出神狀態。

　　（7）分離性感覺障礙

　　可表現為軀體感覺麻木、喪失、過敏或異常，或其他特殊的感覺障礙。皮膚麻木區域的邊界表明，它更接近病人關於軀體功能的概念，而與神經解剖不符。感覺喪失可伴感覺異常的主訴。

　　視覺障礙多表現為喪失視覺敏銳性、整個視野模糊，或“管狀視野”。常突然發生，也可經治療突然恢復正常。病人雖有視覺喪失的主訴，卻驚人地保留著整個活動能力與運動表現的完好。聽覺障礙多表現為突然聽力喪失，相關的聽覺功能檢查多示正常。

　　“癔症球”是主觀上有某種說不清楚的東西或團塊，在咽底部環狀軟骨水平處，引起脹滿、受壓或阻塞等不適感，中醫稱為"梅核氣"。相關醫學檢查不能發現與癥狀相匹配的器質性異常。

　　（8）其他分離轉換障礙

　　①Ganser綜合徵 為分離轉換障礙的特殊類型，多見於被拘禁的囚犯。其特征是對提問能理解，但經常給予“近似回答”，常伴有其他幾種分離性癥狀，其發生背景提示有心理原因存在。②多重人格障礙 又稱分離性身份障礙，表現為同一個體具有兩種或更多完全不同的人格，但在某一時間，只有其中之一明顯。每種人格都是完整的，有自己的記憶、行為、偏好，可以與單一的病前人格完全對立。相對常見的形式是雙重人格，通常其中一種占優勢，但兩種人格都不進入另一方的記憶，幾乎意識不到另一方的存在。從一種人格向另一種的轉變，開始時通常很突然，與創傷性事件密切相關；其後，一般僅在遇到巨大的或應激性事件、或接受放鬆、催眠或發泄等治療時，才發生轉換。

　　（9）混合型分離轉換障礙

　　指上述各種形式的分離轉換障礙的混合形式。

　　（1）集體性分離障礙

　　即分離性障礙的集體發作，多發生在經濟文化相對落後、封建迷信活動較多的地區。開始是一人發病，周圍的人受到感應後通過自我暗示與相互暗示在短期內爆發出與首發患者相似的癥狀。這些患者往往具有共同的生活背景和文化觀念，以女性居多。

　　（2）賠償性神經症

　　指在工傷、交通事故、醫療糾紛等存在賠償的事件中，受害者往往顯示、誇大或保留癥狀。癥狀可持續很久。但這種癥狀的遷延不愈可能是患者潛意識的機制在其作用，而非患者故意為之。

　　（3）職業性神經症

　　指患者的癥狀與其職業活動密切相關，主要表現為運動協調障礙，如書寫工作者的書寫痙攣、舞蹈演員演出前下肢運動不能、教師上講臺前失聲等。

　　（4）分離性障礙性精神病

　　在應激事件後突然起病，表現為意識蒙朧、漫游、行為紊亂、反覆出現的幻想性生活情節，可由片段的幻覺妄想。患者通常對自己的疾病漠不關心或不認為自己患病。病程通常持續數周，常突發突止，易反覆發作。

　　1.急性應激障礙

　　本病的發生髮展和精神刺激因素密切相關，在強烈應激事件後立即發病，癥狀內容與應激事件相關，無反覆發作病史，故可鑒別。

　　2.精神分裂症

　　分離性障礙的情感爆發和行為紊亂與急性青春型精神分裂症易混淆，但精神分裂症常表現為不協調性情感障礙、感知覺障礙和思維障礙，因此可以鑒別。

　　3.癲癇發作

　　分離性抽搐與癲癇發作臨床表現有近似的方面，但癲癇發作有意識喪失，常有跌倒受傷、咬傷舌頭、大小便失禁、腦電圖異常等。

　　4.器質性疾病

　　器質性疾病如失明、失聰、感覺障礙等可依據相關的體格檢查和實驗室檢查發現其癥狀符合軀體解剖學特征並加以解釋。

　　5.詐病

　　是指為了達到一定的目的，主觀故意“沒病裝病”或“誇大原有的病情”，常突然產生，由主觀願望決定癥狀的消失與否。分離性障礙的癥狀一旦發生，是主觀意志無法控制的。

　　對分離性障礙的患者應儘快完善相關必要檢查以確定其無器質性損害，在治療中建立良好的醫患聯盟，治療應以心理治療為主。

　　1.心理治療

　　（1）個別心理治療 幾乎適用於所有分離性障礙患者。在建立良好醫患聯盟的基礎上瞭解和理解患者的個人成長史、家庭關係、人格特征等，共情患者的情緒，給予一定的支持，和患者共同探索其患病的原因與過程。切忌一味挖掘患者的童年創傷而不予以相應的共情和支持，以至於造成對患者的二次傷害。

　　（2）暗示治療 可用於急性發作而暗示性又高的患者。在治療開始時向患者簡單解釋其疾病是一種短暫的神經功能障礙，通過即將實施的治療即可逐漸恢復甚至痊愈。針對運動和感覺障礙的患者可以使用10%葡萄糖酸鈣靜脈註射配合言語暗示進行治療。也可以運用催眠治療使患者進入催眠狀態，結合語言暗示以達到消除癥狀的目的。

　　（3）系統脫敏治療 先讓患者傾訴與發病有關的精神因素，然後對患者進行放鬆訓練，逐步讓患者暴露於誘發癥狀的精神因素中，患者漸漸體驗到能夠承受這些精神因素帶來的緊張不安情緒而不發病，之後逐步增加暴露劑量。

　　2.藥物治療

　　臨床中發現分離轉換障礙患者常有焦慮、抑鬱、失眠、疼痛等癥狀。藥物治療可針對這些癥狀進行治療，從而改善患者的情緒，減輕患者的軀體不適感。選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑可用於改善情緒，苯二氮卓類藥物可減輕焦慮及改善睡眠。